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病歷書寫規(guī)范:耳鼻喉科病歷

1.現(xiàn)病史1)耳部病史(1)耳痛:部位、性質(zhì)、程度。(2)耳鳴:時(shí)間(持續(xù)性、間歇性),強(qiáng)度(比喻某種聲音)。(3)耳聾:突發(fā)性、進(jìn)行性,程度。(4)眩暈:頻發(fā)、偶發(fā),發(fā)作時(shí)有無惡心、嘔吐、耳內(nèi)脹滿感、步態(tài)異常、站立不穩(wěn)及其傾倒方向。(5)分泌物:時(shí)間(持續(xù)…

1.現(xiàn)病史

1)耳部病史

(1)耳痛:部位、性質(zhì)、程度。

(2)耳鳴:時(shí)間(持續(xù)性、間歇性),強(qiáng)度(比喻某種聲音)。

(3)耳聾:突發(fā)性、進(jìn)行性,程度。

(4)眩暈:頻發(fā)、偶發(fā),發(fā)作時(shí)有無惡心、嘔吐、耳內(nèi)脹滿感、步態(tài)異常、站立不穩(wěn)及其傾倒方向。

(5)分泌物:時(shí)間(持續(xù)性、間歇性),性質(zhì)(膿性、血性、粘液性),量,氣味等。

2)鼻部病史

(1)鼻塞:持續(xù)性、間歇性、交替性。

(2)分泌物:性質(zhì)(膿性、粘液性、水樣、血性、干痂),程度(少、中、多),與體位的關(guān)系。

(3)嗅覺:減退、喪失、異常。

(4)鼻出血:頻發(fā)、偶發(fā),每次出血量。

(5)有無鼻部外傷、出血、腫脹和骨折。

3)咽喉部病史

(1)有無咽喉疼痛、干燥不適、異物阻塞、吞咽困難、食物返流等。  。2)有無聲音嘶啞、發(fā)音障礙。

2.?茩z查

1)耳

(1)耳廓:有無畸形、增厚、紅腫、牽引痛,耳屏有無壓痛,耳后溝是否消失,耳廓周圍有無瘺管。

(2)外耳道:有無耵聹栓塞、霉菌、異物、紅腫、分泌物或新生物。

(3)鼓膜:鼓膜活動(dòng)情況,有無充血、腫脹、混濁、增厚、萎縮、鼓室積液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位),膿液性質(zhì),中耳腔有無肉芽、膽脂瘤。

(4)乳突:有無紅腫、壓痛、波動(dòng)、瘺管、疤痕。

(注:耳科患者另附聽力檢查,鼓膜病變需繪圖說明。)

2)鼻

(1)外鼻:有無畸形、壓痛、紅腫。

(2)鼻前庭:鼻毛分布情況,有無觸痛、腫、糜爛、皸裂、結(jié)痂。

(3)鼻甲:有無充血、水腫、蒼白、肥厚、干燥、萎縮和息肉樣變。

(4)鼻道:www.med126.com有無膿液(體位引流情況)、粘液、痂皮、息肉、新生物。

(5)鼻中隔:有無偏曲、棘、嵴,粘膜有無糜爛、出血或穿孔及其部位。

3)咽

(1)鼻咽部:粘膜有無充血、粗糙、浸潤、潰瘍、新生物,腺樣體大小。

(2)口咽部:

軟腭:有無水腫、麻痹、下塌、懸壅垂偏斜、潰瘍。

前后腭弓:有無充血、腫脹、潰瘍、隆起、偽膜、新生物。

咽后壁:有無腫脹、淋巴濾泡、潰瘍、干燥、干痂,咽側(cè)索有無肥厚! (huì)厭:類型,有無紅腫、新生物。

梨狀窩:有無新生物、積液。

室?guī)В俾晭?:有無紅腫、增厚。

聲帶:運(yùn)動(dòng)是否對稱,有無閉合不良、充血、水腫、新生物。

杓狀軟骨:運(yùn)動(dòng)情況,有無紅腫、糜爛、新生物。

(注:聲帶病變需繪圖說明。)

4)頸部及淋巴結(jié)

注意頸部及喉外部甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨的外形,有無增厚、腫脹、壓痛,吞咽時(shí)喉部情況,左右推動(dòng)喉部時(shí)有無摩擦音。頸部淋巴結(jié)有無腫大(大小、數(shù)目、硬度,散在或融合),有無壓痛及粘連。

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