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病歷書寫規(guī)范:血液內(nèi)科病歷

1.現(xiàn)病史(1)有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹payment-defi.com/job/痛、關節(jié)腫痛、便血和血尿。(2)有無皮膚payment-defi.com粘膜出血、牙齦出血和鼻衄,有無醬油色或葡萄色尿。(3)有無畏寒、發(fā)熱…

1.現(xiàn)病史

(1)有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食欲減退、吞咽困難、惡心、嘔吐、腹脹、腹payment-defi.com/job/痛、關節(jié)腫痛、便血血尿。

(2)有無皮膚www.med126.com粘膜出血、牙齦出血鼻衄,有無油色或葡萄色尿。

(3)有無畏寒、發(fā)熱、骨骼疼痛和體重下降。

(4)有無食用蠶豆或應用氧化性藥物,有無應用氯霉素、苯制劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物,有無輸血史,過去化療情況。

2.過去史、個人史

患者的營養(yǎng)狀況、飲食習慣,有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術史,有無放射性物質(zhì)及苯、農(nóng)藥等物質(zhì)接觸史,有無病毒性肝炎史,有無組織、器官自發(fā)性或輕微創(chuàng)傷后出血史,有無誘發(fā)DIC疾病、結(jié)締組織病和腫瘤。婦女應注意月經(jīng)、妊娠、分娩及授乳等情況,兒童應注意生長發(fā)育情況。

3.家族史

有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳性疾病。

4.體格檢查

(1)皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃疸,毛發(fā)色澤,舌與指甲的改變。

(2)皮膚有無淤點、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關節(jié)、眼底等有無出血。

(3)口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。

(4)有無淺表淋巴結(jié)和肝、脾腫大,有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。

(5)有無特殊面容及血栓性靜脈炎。

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