慢性化膿性鼻竇炎(chronic purulent sinusitis)是鼻竇粘膜慢性化膿性炎癥。較急性者多見,其中以慢性上頜竇炎最多,常與慢性篩竇炎合并存在,如一側(cè)或兩側(cè)各鼻竇均有病變者,稱多鼻竇炎(polysinusitis)或全鼻竇炎(pansinusits),單獨(dú)的慢性篩竇炎或蝶竇炎只占少數(shù)病例。
病因多因急性化膿性鼻竇炎未得到及時(shí)合理地治療遷延而致。其它病因與急性化膿性鼻竇炎相似,感染、變應(yīng)性鼻炎和鼻竇引流障礙是其主要原因。牙源性上頜竇炎可慢性起病。
慢性化膿性鼻竇炎的致病菌大多數(shù)是混合感染,近年來以流感桿菌、變形桿菌和鏈球菌多見。
【病理】
慢性化膿性鼻竇炎的病理變化,無論從肉眼觀察或顯微鏡檢查,其差異很大,各家分型也不一致,常分為水腫、息肉、浸潤、纖維、囊腫等病理改變,實(shí)際上;旌洗嬖,其中以水腫或息肉多見。竇壁骨質(zhì)可增生變厚,也可疏和吸收。
【臨床表現(xiàn)】
(一)局部癥狀
1.膿涕多:鼻涕多為膿性或粘膿性,黃色或黃綠色,量多少不定,多流向咽喉部,單側(cè)有臭味者,多見于牙源性上頜竇炎。
2.鼻塞:輕重不等,多因鼻粘膜充血腫脹和分泌物增多所致,鼻塞?芍聲簳r(shí)性嗅覺障礙。
3.頭痛:慢性化膿性鼻竇炎一般地明顯局部疼痛或頭痛。如有頭痛,常表現(xiàn)為鈍痛或頭部沉重感,白天重,夜間輕。前組鼻竇炎多表現(xiàn)前額部和鼻根部脹痛或悶痛,后組鼻竇炎的頭痛在頭頂部、顳部或后枕部。患牙源性上頜竇炎時(shí),常伴有同側(cè)上列牙痛。
4.其他:由于膿涕流入咽部和長期用口呼吸,常伴有慢性咽炎癥狀,如痰多、異物感或咽干痛等。若影響咽鼓管,也可有耳鳴、耳聾等癥狀。
【檢查】
1.鼻腔檢查:病變以鼻腔上部變化為主,可見中鼻甲水腫或肥大、息肉樣變。有的有多發(fā)性息肉。
前組鼻竇炎可見中鼻道及下鼻甲表面有粘膿性分泌物附著,后組鼻竇炎可見嗅溝及中鼻道后部存有粘膿液。
2.體位引流:疑有慢性化膿性鼻竇炎而中鼻道或嗅溝無膿液存留時(shí),可行體位引流檢查。
3.上頜竇穿刺沖洗術(shù):上頜竇穿刺部洗既是對(duì)上頜竇炎的一種診斷方法,也是一種治療措施。沖出液宜作需氧細(xì)菌培養(yǎng)。]
4.X線鼻竇攝片:對(duì)診斷不明確或懷疑有其他病變者,可協(xié)助診斷。
5.牙的檢查:在可疑牙源性上頜竇炎時(shí),應(yīng)進(jìn)行有關(guān)牙的檢查。
【診斷】
將各鼻竇炎的特征分別敘述如下:
(一)慢性上頜竇炎(chronic maxillary sinusitis)
是慢性化膿性鼻竇炎中最常見者,膿涕較多,若為牙源性時(shí)膿涕常有惡臭味。檢查見中鼻甲腫大或肥大、息肉樣變,中鼻道中后部、下鼻甲表面甚至鼻底存有粘膿性分泌物,上頜竇穿刺沖冼有粘膿液沖出。
(二)慢性篩竇炎(chronic ethmoiditis)
常與慢性上頜竇炎合并存在,除有一般慢性化膿性鼻竇炎的癥狀外,嗅覺減退更為明顯。常有多發(fā)性息肉存在,中鼻道和嗅溝處可有膿液存留。X線鼻竇攝片可見篩房混濁或房間隔消失。
(三)慢性額竇炎(chronic frontal sinusitis)
常與前組其他鼻竇炎合并存在。檢查可見中鼻甲腫脹、肥大或息肉樣變,以前端為明顯,中鼻道前上部有膿液,可認(rèn)為來自額竇。X線鼻竇正位和側(cè)位攝片可明確診斷。
(四)慢性蝶竇炎(chronic sphenoiditis)
單獨(dú)發(fā)生者少見,常篩竇炎同時(shí)發(fā)生,若慢性化膿性鼻竇炎已波及蝶竇者,多已形成全鼻竇炎。其臨床表現(xiàn)與慢性篩竇炎和上頜竇炎相似,X線攝片可證實(shí)蝶竇炎的存在。
掌握各鼻竇炎特征后,即可與慢性鼻炎相鑒別,通常兩者同時(shí)存在。
【治療】 治療原則為通暢鼻竇引流,去除病因。
(一)滴鼻藥:血管收縮劑能收縮鼻腔腫脹的粘膜,以利引流。常用1%麻黃素液或呋喃西林麻黃素液、氯霉素麻黃素液滴鼻。
(二)上頜竇穿刺沖洗術(shù)(puncture and irrigation ofmaxillary www.med126.comsinus):適用于慢性化膿性上頜竇炎,每周1~2次,若連續(xù)多次穿刺沖洗無效;或沖出惡臭、多量溶水性膿,可考慮手術(shù)治療。
方法:先用浸有1%的卡因溶液的棉片放置于下鼻道前段,作表面麻醉5~10分鐘。穿刺右側(cè)上頜竇時(shí)以右手持穿刺針(穿刺左側(cè)以左手持穿刺針),將穿刺針伸入下鼻道內(nèi),在距下鼻甲前端約1.5cm處,下鼻甲附著緣下,針尖指向外上方,即朝向右側(cè)眼外眥方向,固定位置后,左手固定頭部,右手稍用力旋轉(zhuǎn)即可將針頭穿通上頜竇內(nèi)側(cè)壁。感到阻力消失時(shí),說明穿刺針已進(jìn)入上頜竇腔內(nèi),拔出針芯,用空針抽吸一下,以證實(shí)是否確實(shí)在竇腔內(nèi)。用溫消毒生理鹽水1:5000呋喃西林溶液緩緩沖洗,至膿液洗凈為止。沖洗完畢后,可注入抗生素溶液或甲硝唑溶液,最后拔出穿刺針,將消毒棉片填寫壓于鼻底部以妥善止血(圖5-2)。應(yīng)注意,記錄膿液的性質(zhì)、量和上頜竇容量。
圖5-2 上頜竇穿刺沖洗術(shù)
上頜竇穿刺時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①注意有無的卡因過敏反應(yīng)。②穿刺部位和方向正確,防止穿入面頰軟組織或眼眶內(nèi)。payment-defi.com/yaoshi/在未確定已穿入竇內(nèi)之前,不要隨意灌水沖洗。③操作過程中,若發(fā)生暈厥等情況,應(yīng)立即停止操作,并使平臥休息,密切觀察變化。④在沖洗之前,切勿隨意注入空氣,以免發(fā)生氣栓的危險(xiǎn)。⑤若注入青霉素,應(yīng)預(yù)先作過敏試驗(yàn)。
(三)鼻竇置換法(displacement method of nasalsinuses)。適用于慢性篩竇炎、額竇炎、蝶竇炎、全鼻竇炎及兒童。
方法:取仰臥垂頭位,先在一側(cè)鼻腔滴入1%麻黃素液或與抗生素混合液1~2ml ,將已滴藥的鼻孔壓緊閉合,用電吸引器接橄欖頭,緊塞另一側(cè)鼻孔,同時(shí)囑患者連續(xù)發(fā)出“開-開-開”音,使軟腭上舉封閉鼻咽腔,兩側(cè)鼻腔形成負(fù)壓,鼻腔的藥液得以進(jìn)入鼻竇內(nèi)(圖5-3)。一側(cè)完畢,按同法施行另一側(cè)。
也可自行簡易置換療法,采用同樣體位,在鼻腔內(nèi)滴入藥液后,閉嘴捏鼻同時(shí)用力吸氣,使鼻腔、鼻竇形成負(fù)壓,再放開鼻孔吸氣,如此反復(fù)進(jìn)行,亦可使鼻腔藥液進(jìn)入竇腔內(nèi)。
圖5-3 鼻竇置換法
(四)理療: 一般用超短波透熱療法,以輔助治療。
(五)中醫(yī)中藥:以芳香通竅、清熱解毒、祛濕排膿為治則,常用蒼耳子散加味。
(六)手術(shù)治療
1.除病因的手術(shù):矯治妨礙鼻竇引流的疾病,治療鄰近病灶。若有高位鼻中隔偏曲者,可行鼻中隔矯正術(shù);對(duì)肥大或息肉樣變的中鼻甲,可行中鼻甲部分切除術(shù),若有鼻息肉則行鼻息肉摘除術(shù)。
2.上頜竇手術(shù)較常施行的有上頜竇根治術(shù)和上頜竇鼻內(nèi)開窗術(shù)兩種。
(1)上頜竇開窗術(shù)(antrostomy):適用于竇腔內(nèi)病變不重、不宜作上頜根治術(shù)者。
(2)上頜竇根治術(shù)(radical maxillary sinusotomy,Caldwell-luc operation):適用于經(jīng)保守治療及多次穿刺沖洗治療無效者、上頜竇異物、囊腫及其它良性腫瘤、疑上頜竇惡性腫瘤需探查者。局麻下進(jìn)行,在患側(cè)唇齦溝上約半厘米處,從第二至第五牙作橫切口直達(dá)骨膜,向上剝離骨膜,暴露尖牙窩,骨鑿或骨鉆在尖牙窩處造孔,并用咬骨鉗擴(kuò)大,清除竇腔內(nèi)病變組織,然后在下鼻道造約1.5厘米直徑的引流孔,做粘膜瓣翻入竇腔,止血后填塞竇腔,并縫合唇齦內(nèi)切口,填塞物于24~48小時(shí)后取出,一周后沖洗竇腔(圖5-4)。
1.麻醉:翼腭窩上頜神經(jīng)阻滯麻醉
2.眶下神經(jīng)阻滯麻醉
3.唇齦溝粘膜下浸潤麻醉
4.切開粘膜,粘膜骨膜一起剝離
5.暴露尖牙窩,鑿開前壁骨質(zhì)
6.擴(kuò)大前壁洞口,清理病變組織
7. 鑿開上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì),形成下鼻道對(duì)孔
圖5-4 上頜竇根治術(shù)
3.篩竇切開術(shù)(ethmoidotomy):較常施行的有鼻內(nèi)、鼻外和經(jīng)上頜竇三種篩竇手術(shù),根據(jù)病變程度和范圍不同而選用,目的是將積膿的篩竇刮開、清理息肉等病變組織,并向鼻腔建立引流。應(yīng)注意切勿損傷篩竇頂壁、紙樣板或視神經(jīng)等,以免引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。
4.額竇切開術(shù)(frontal sinusotomy):有鼻內(nèi)和鼻外兩種方法,鼻內(nèi)額竇手術(shù)常與鼻內(nèi)篩竇手術(shù)同時(shí)進(jìn)行,用額竇探針、刮匙及骨銼等將鼻額管擴(kuò)大,以通暢引流。鼻外額竇手術(shù)除用于額竇炎外,更多用于額竇囊腫,在眉弓及內(nèi)眥部切開皮膚及骨膜,在額竇底壁及前壁鑿開竇腔,去除病變并將鼻額管擴(kuò)大,以暢通引流。
5.蝶竇切開術(shù)(sphenoidotomy):不常施行,必要時(shí)常與篩竇手術(shù)同時(shí)進(jìn)行,主要行蝶竇口擴(kuò)大術(shù),以去除病變并暢通引流。