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耳鼻咽喉外科學(xué):第三節(jié) 喉的解剖及生理

喉上通喉咽,下接氣管,為呼吸與發(fā)音的重要器官。位于頸前正中部,在成人相當于第3~6頸椎部,由一組軟骨、韌帶、喉肌及粘膜構(gòu)成的錐形管狀器官。一、喉軟骨喉的支架由三個單一軟骨–甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會厭軟骨;三對成對軟骨–杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨構(gòu)成(圖1…

喉上通喉咽,下接氣管,為呼吸與發(fā)音的重要器官。位于頸前正中部,在成人相當于第3~6頸椎部,由一組軟骨、韌帶、喉肌及粘膜構(gòu)成的錐形管狀器官。

一、喉軟骨

喉的支架由三個單一軟骨–甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會厭軟骨;三對成對軟骨–杓狀軟骨、小角軟骨和楔狀軟骨構(gòu)成(圖1-21)。

圖1-21 喉軟骨及支架

(一)甲狀軟骨(thyroid cartilage)

喉支架中最大的一塊軟骨,形狀如同豎立的向后半開的書,兩側(cè)由左右對稱的甲狀軟骨翼板在頸前正中線匯合形成一定的角度,男性夾角較小且上端向前突出,稱為喉結(jié)(thyroid notch),女性近似鈍角,喉結(jié)不明顯。兩側(cè)甲狀軟骨翼板后緣向上、下端延伸,呈小柱狀突起,分別稱為上角(superior cornu)和下角(inferior cornu),上角較長,借韌帶與舌骨大角相連;下角較短,其內(nèi)側(cè)面與環(huán)狀軟骨后外側(cè)面的小凹形成環(huán)甲關(guān)節(jié)(cricothyroid joint)。甲狀軟骨上緣正中有一“V”形凹陷,稱甲狀軟骨切跡,為識別頸正中線的標志(圖1-22)payment-defi.com/sanji/。

圖1-22 喉軟骨

(二)環(huán)狀軟內(nèi)(cricoid cartilage)

是喉與氣管環(huán)中唯一完整的環(huán)形軟骨,是喉支架的基礎(chǔ),對支持喉腔通暢,保證呼吸甚為重要。若因外傷缺損,常致喉狹窄。環(huán)狀軟骨位于甲狀軟骨之下,下接氣管,前部較窄,稱環(huán)狀軟骨弓,后部向上延展而較寬闊,稱環(huán)狀軟骨板(圖1-22)。

(三)會厭軟骨(epiglottic cartilage)

扁平如葉狀,上緣游離呈弧形,莖在下端,附著于甲狀軟骨前角的內(nèi)面。會厭分舌面和喉面,舌面組織疏松故感染時易腫脹,嬰與兒童會厭質(zhì)軟呈卷葉狀,并向前隆起似“Ω”或“∧”形,成年后多近于平坦,質(zhì)較硬。

(四)杓狀軟骨(arytenoid cartilages)

又名披裂軟骨,位于環(huán)狀軟骨板后上緣,呈三角錐形,左右各一,頂尖向后內(nèi)方傾斜,其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié),它在關(guān)節(jié)面上的滑動和旋轉(zhuǎn)可使聲帶張開或閉合。底的前角名聲突(vocal process),聲帶后端附著于此。底的外側(cè)角名肌突(muscular process),為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處,司聲門的開放與關(guān)閉。

(五)小角軟骨(corniculate cartilages)

位于杓狀軟骨的頂部,左右各一,有伸展杓會厭皺襞的功能。

(六)楔狀軟骨(cuneiform cartilages)

成對,有時缺如,在小角軟骨前外側(cè),兩側(cè)杓會厭皺襞粘膜下,似小棒,致粘膜形成白色的隆起,名楔狀結(jié)節(jié)。

二、喉的韌帶與筋膜

(一)甲狀軟骨上緣與舌內(nèi)下緣之間有甲狀舌骨膜(thyrohyoid membrane)連接,其中央及兩側(cè)后緣增厚部分,稱甲狀舌骨中韌帶(median thyrohyoid ligament)及甲狀舌骨側(cè)韌帶(lateral thyrohyoid ligament)。兩側(cè)有喉上神經(jīng)內(nèi)支及喉上動脈、靜脈經(jīng)此膜穿過入喉,為喉上神經(jīng)封閉注射部位。

(二)甲狀軟骨下緣與環(huán)狀軟弓上緣之間有環(huán)甲膜(cricothyroid membrane)連接,其前面中央增厚部分稱環(huán)甲中韌帶(median cricothyroid ligament)。嚴重喉源性呼吸困難時,可經(jīng)此膜穿刺或切開以解除窒息。

(三)環(huán)狀軟骨下緣與第一氣管環(huán)之間有環(huán)氣管韌帶(cricotracheal ligament)連接。

三、喉腔

喉腔上起自喉入口(laryngeal inlet),下達環(huán)狀軟骨下緣并接氣管。由室?guī)c聲帶分隔為三區(qū)(圖1-23)。

圖1-23 喉腔切面

(一)聲門上區(qū)(supraglottic portion)位于室?guī)е,其上口通喉咽部,呈三角形稱喉入口,聲門上區(qū)前壁為會厭軟骨,兩旁為杓會厭皺襞,后為杓狀軟骨,介于喉入口與室?guī)еg又稱喉前庭(vestibule)。

(二)聲門區(qū)(glottic portion):位于室?guī)c聲帶之間,包括:

1.室?guī)В╲entricular band):又稱假聲帶,左右各一,位于聲帶上方并與聲帶平行,由室韌帶、肌纖維及粘膜組成,呈淡紅色。

2.聲帶(vocal cord):位于室帶下方,左右各一,由聲韌帶、聲肌及粘膜組成,因缺乏粘膜下層,含血管少,在間接喉鏡下呈白色帶狀,其游離緣薄而銳。兩聲帶間的空隙稱聲門裂(rima vocalis),簡稱聲門。聲帶張開時呈一等腰三角形,是喉腔中最狹窄部分。聲門前端稱前聯(lián)合(anterior commissure)。

3.喉室(laryngeal ventricle):開口于聲帶與室?guī)еg的橢圓形空隙,其前端向上外伸展成喉室小囊(sacculus of larynx),內(nèi)含粘液腺分泌粘液潤滑聲帶。

(三)聲門下區(qū)(infraglottic portion):聲帶下緣至環(huán)狀軟骨緣以上的喉腔,上部較扁窄,向下逐漸擴大為圓錐形并移行至氣管,幼兒期此區(qū)粘膜下組織結(jié)構(gòu)疏松,炎癥時容易發(fā)生水腫引起喉阻塞。

四、喉肌

喉肌分為內(nèi)外兩組。

喉外肌將喉與周圍結(jié)構(gòu)相連,可使喉體上升或下降,亦可使喉固定。二腹肌、莖突舌骨肌、下頜舌骨肌及頦舌骨肌,此組肌肉均附麗于舌骨之上,可使喉隨舌骨上升而上提;胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌可使喉隨舌骨下降而將喉拉向下。

喉內(nèi)肌依其作用分成以下幾組(圖1-24、1-25):

圖1-24 喉內(nèi)肌

(一)使聲門張開(聲帶外展)主要是環(huán)杓后。╬osterior cricoarytenoid muscle),起自環(huán)狀軟骨板背面淺凹處,斜向外上方,止于杓狀軟骨肌突后面,收縮時將杓狀軟骨的聲帶突向外轉(zhuǎn)動,使聲帶后端分開,聲門開大。

(二)使聲門關(guān)閉(聲帶內(nèi)收)

1.環(huán)杓側(cè)。╨ateral cricoarytenoid muscle)起自同側(cè)環(huán)狀軟骨弓兩側(cè)上緣,止于杓狀軟骨肌突前方。收縮時使聲帶突轉(zhuǎn)向內(nèi)而關(guān)閉聲門。

2.杓肌(arytenoid muscle):位于喉后壁,由橫行和斜行的肌纖維組成杓橫肌和杓斜肌,收縮時可使兩側(cè)杓狀軟骨互相向中線接近,使聲帶內(nèi)收聲門關(guān)閉。

圖1-25 喉肌機能作用示意圖

(三)改變聲帶張力

1.環(huán)甲。╟ricothyroid muscle):起自環(huán)狀軟骨弓的前外側(cè),斜向后上止于甲狀軟骨后部下緣及下角之前緣payment-defi.com/wszg/,收縮時甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨弓接近,以環(huán)甲關(guān)節(jié)為支點,增加甲狀軟骨與杓狀軟骨間的距離,將甲杓肌拉長,增加聲帶張力,并略有聲帶的內(nèi)收作用。

2.甲杓。╰hyroarytenoid muscle):起于甲狀軟骨背面中央部前聯(lián)合,后端附于杓狀軟骨之聲帶突及聲帶部,收縮時牽引杓狀軟骨向前方移動,使聲帶松弛,并使聲門關(guān)閉。甲杓肌和覆蓋其上下的粘膜是聲帶的主要組成部分。發(fā)音的音調(diào)與該肌收縮的緊張度有關(guān)。

(四)會厭活動肌

1.杓會厭。╝ryepiglottic muscle):收縮時可將會厭軟骨拉向后下方使喉口關(guān)閉。

2.甲狀會厭肌(thyroepiglottic muscle):收縮時可將會厭軟骨拉向前下方使喉口及喉前庭擴大。

五、神經(jīng)

喉的神經(jīng)均為迷走神經(jīng)分支(圖1-26、1-27)。

圖1-26 喉的神經(jīng)

(一)喉上神經(jīng)(superior laryngeal nerve)

在相當于舌骨大角平面處分為內(nèi)外兩支,內(nèi)支為感覺神經(jīng),在喉上動脈穿入甲狀舌骨膜處后上方入喉,分布于聲帶以上區(qū)域的粘膜。在梨狀窩處粘膜下該神經(jīng)位置較淺,故可在此作表面麻醉。外支屬運動神經(jīng),支配環(huán)甲肌。喉上神經(jīng)病變時,喉粘膜感覺喪失,致發(fā)生誤咽,同時環(huán)甲肌松弛致發(fā)音障礙。

圖1-27 喉內(nèi)肌的神經(jīng)分布示意圖

(二)喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve)

為喉的主要運動神經(jīng),支配除環(huán)甲肌以外的喉內(nèi)諸肌,亦有感覺支分布于聲門下區(qū)粘膜。兩側(cè)喉返神經(jīng)的徑路不同,左側(cè)徑路較長,在主動脈弓前由迷走神經(jīng)分出,繞主動脈弓下方,然后沿氣管食管間溝上行,在環(huán)甲關(guān)節(jié)的后方進入喉部。前支分布于喉內(nèi)的內(nèi)收肌,后支分布于喉內(nèi)的外展肌。右側(cè)喉返神經(jīng)在右鎖骨下動脈前方由右迷走神經(jīng)分出向下、后繞此動脈,然后沿氣管食管間溝上行,到環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉。

凡在喉返神經(jīng)的徑路上侵犯和壓迫神經(jīng)的各種病變都可以引起聲帶麻痹,聲音嘶啞。由于左側(cè)徑路較右側(cè)長,故臨床上受累機會較多,如兩側(cè)喉返神經(jīng)同時受損,可發(fā)生失音或呼吸困難。

六、喉的生理功能

(一)呼吸功能:

喉是呼吸的通道,在正常情況下聲門是空氣出入肺部的必經(jīng)之路。身體對氣體的需要量,受中樞神經(jīng)系統(tǒng)反射性調(diào)節(jié),聲門裂的大小也隨之改變。平靜呼吸時聲帶略內(nèi)收,深吸氣或體力勞動時聲帶極度外展,聲門擴大,以增加肺內(nèi)氣體交換,調(diào)節(jié)血與肺泡內(nèi)二氧化碳濃度。

(二)發(fā)音功能

喉是發(fā)音器官,發(fā)音時聲帶向中線移動,聲門閉合,肺內(nèi)呼出的氣流沖動聲帶而產(chǎn)生聲波,稱基音,再經(jīng)咽、口、鼻等腔共鳴作用而成悅耳之聲音,聲調(diào)的高低,取決于聲帶振動的頻率,而振動的頻率又以聲帶的位置、長短、厚薄、張力以及呼出氣流作用于聲帶力量而不同,而有高、低音之別,聲帶在發(fā)音中的這些變化主要是由喉肌運動加以控制。

(三)保護功能

喉對下呼吸道起保護作用,吞咽時喉體上提,會厭向后下傾斜,蓋住喉上口,聲帶關(guān)閉,食物沿兩側(cè)梨狀窩下行進入食道,而不致誤入下呼吸道。另外,喉的咳嗽反射能將誤入下呼吸道的異物,通過防御性反射性劇咳,迫使異物排出。

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