經(jīng)方辯證問(wèn)診單
所在省市
江蘇南京
職 業(yè)
市政工程人員,3月份生小孩,一直到現(xiàn)在都在家?guī)『?/p>
婚 否
已婚
性別,女
年齡
30
現(xiàn)在主要癥狀:
口干舌燥,口腔潰瘍一直不好,另外月經(jīng)也不正常,近三個(gè)月都是半月來(lái)一次。失眠,不易入睡,
眼睛干澀,肩膀處痛有時(shí)候耳朵癢,疼
最初發(fā)病的年份月份(請(qǐng)一定認(rèn)真填寫(xiě)):10月28日
病情加重的年份月份(請(qǐng)一定認(rèn)真填寫(xiě)):
11月份15日
發(fā)病的時(shí)辰:
發(fā)病時(shí)的典型癥狀
舌頭生瘡?fù),一直不好,失?/p>
西醫(yī)病名:
口腔潰瘍,月經(jīng)不調(diào)
發(fā)病季節(jié):秋冬季
發(fā)病原因:長(zhǎng)期帶小孩,晚上睡眠不好,母乳喂養(yǎng),目前已開(kāi)始斷奶
,基本上已經(jīng)斷掉母乳
是否長(zhǎng)期用過(guò)激素:否
是否大量用過(guò)消炎藥:否
是否做過(guò)手術(shù):
否
以下括號(hào)內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注
面色:(與平常是否不同?紅,黃,白,黑,青,有無(wú)光澤?):
眼象:(白睛顏色:色青,色黃等,有無(wú)血絲?有無(wú)瘀斑?有無(wú)黑點(diǎn)?有無(wú)干澀,脹感,眼下顏色):有血絲、干澀
出汗情況(有,無(wú),少汗,多汗,白天汗,醒時(shí)出汗,睡后出汗,出汗時(shí)伴發(fā)熱?活動(dòng)時(shí)出汗?):
少汗
部位(全身,頭汗,手足心汗,心汗,半身汗):
頭汗
耳(鳴,聾,癢,痛,左,右):
左右都癢,左邊痛
目(紅,腫,痛,青,黃,血絲,瘀斑,黑點(diǎn),干澀,昏花,眩暈,流淚,左,右,眼下顏色):
左眼有血絲,兩眼干澀
口(口干、渴否?口苦?口膩?口甜?有無(wú)泛酸?有無(wú)異味?潰瘍否?腫痛否?睡時(shí)是否流口水?):
潰瘍、舌干不渴
嘔吐(有,無(wú),食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,嘔吐為未消化食物?酸水,干嘔而不吐):不吐
鼻(不通,流涕,左孔,右孔):
咽(干,痛,癢,吞咽困難):
胸(滿,悶,脹,痛,熱,涼):
乳(脹,痛,增生,腫塊,左,右):
脅(脹,痛,熱,涼,左,右):
痛
腹(腫,脹,痛,滿,硬,涼,熱,喜按,拒按,喜冷,喜熱,有無(wú)膨隆,腹部有無(wú)靜脈曲張,有無(wú)腸鳴音):
外陰(腫,脹,痛,熱,涼,如燒,墜脹,攣縮):
心(煩,悸,慌,緊,痛,涼,熱,跳快):
心下(滿,堵,脹,燒):
胃(脹,痛,滿,酸,涼,熱,疼痛性質(zhì)):
頭(痛,暈,麻,木,昏,沉重,在頭頂,兩太陽(yáng)穴,后枕部,前額部,全頭):頭頂沉
項(xiàng)(僵,痛,酸,重,脹):
肩(痛,凝,酸,麻,脹,涼,熱,左,右):
右肩涼
臂(痛,涼,熱,酸,麻,左,右):
手(涼,熱,干燥,出汗,麻,抖,左,右):
涼
背(痛,酸,重,麻,脹,涼,熱,左,右):
痛
腰(酸,重,痛,麻,涼,熱,脹,左,右,中間):
腿(痛,酸,重,麻,木,腫,脹,涼,熱,僵,軟,左,右,內(nèi),外):
膝(痛,腫,脹,酸,麻,涼,熱,軟,骨痛,左,右):
足(痛,麻,脹,涼,熱,,左,右):
足跟(痛,涼,熱,麻,脹,左,右):
足趾(麻,痛,脹,涼,熱,左,右,部位):
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況——括號(hào)內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注
飲(多,少,喜冷飲,喜熱飲,喜溫,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油膩,厭油膩):
睡眠(多,少,平時(shí)是否易困倦?是否失眠?多夢(mèng)?不易入睡?或睡后易醒?時(shí)時(shí)驚醒?醒后入睡是否容易或困難?):
不易入睡
大便(次數(shù),干,濕,粘,膩,便秘,失禁,顏色,溏瀉,是否成形?解時(shí)肛門(mén)有無(wú)灼熱?有無(wú)不消化食物?有無(wú)蟲(chóng)卵?有無(wú)膿血?是否感覺(jué)總欲大便,但便出不爽?):
一天一次,濕,黃色
小便(次數(shù),量多,少,不暢,不禁,顏色,頻數(shù),有無(wú)血尿?有無(wú)渾濁?有無(wú)灼熱感?小便時(shí)有無(wú)疼痛?通暢否?氣味有無(wú)異常?尿后遺瀝不盡?夜尿繁多?):少,多次
,尿酸
房事:(有無(wú)多少性欲旺盛,性冷淡陽(yáng)痿早泄手yin,幾年手yin史曾墮胎)是否遺精
皮膚情況(有無(wú)斑疹,斑疹顏色?皮膚顏色?有無(wú)腫脹,腫塊?質(zhì)地,瘡癤,局部顏色,癢否?痛否?膚溫?冷?):
前胸出小紅點(diǎn),下巴出豆
月經(jīng)(周期,多,少,提前,延期,深紅,黯暗,鮮紅,淡紅,濃稠,清稀,有無(wú)血塊?有無(wú)痛經(jīng)?):
近三個(gè)月半月來(lái)一次,量少
,無(wú)血塊,無(wú)痛經(jīng)
白帶(有,無(wú),多,少,白,黃,赤,腥,臭):
胎產(chǎn)情況(有無(wú)經(jīng)歷胎產(chǎn)?孕幾產(chǎn)幾?有無(wú)流產(chǎn)史?):
2011年三月份頭胎,無(wú)流產(chǎn)史
4、請(qǐng)回答身體有如下哪些癥狀(屬于自己的用紅體字標(biāo)注)
發(fā)熱,出汗,怕冷,怕風(fēng),怕熱,哮,喘,咳,氣短,有痰,打嗝,嘔逆,惡心,腹瀉,便血,尿血,吐血,鼻血,牙齦出血,心煩,易恐,肢體震顫,肢體僵硬,乏力倦怠,頭重腳輕,少氣懶言,嗜臥,不喜臥,半身不遂,時(shí)冷時(shí)熱,長(zhǎng)期低燒,淋巴節(jié)腫大,胸骨刺痛,站立覺(jué)累,靜脈曲張,骨發(fā)空,骨發(fā)熱,夢(mèng)遺,早泄,陽(yáng)痿,不孕。
5、七情何者為重
(喜悅,憤怒,憂郁,思慮,悲傷,恐懼,驚悸)
6、過(guò)去曾服過(guò)的藥物及療效。
無(wú)
7、體溫 呼吸 心率 血壓
體溫偏低
8、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查情況(血常規(guī),大小便,肝腎功能,x片檢查,b超,內(nèi)窺鏡檢,CT,核磁):
----------貧血日期: 2011-11-24 |
病人 11:30:32 水先生,能否幫我開(kāi)個(gè)方子,我最近總是口干舌燥,口腔潰瘍一直不好,另外月經(jīng)也不正常,近三個(gè)月都是半月來(lái)一次。失眠 |
水先生 11:31:34 問(wèn)診單填好后,我上線看到,就回復(fù) |
病人 11:31:48 好的,謝謝 |
14:18:42 14:18:42 |
水先生 17:26:09 請(qǐng)用下方 |
水先生 17:27:21 ********** |
水先生 17:27:45 每日2劑。連服5天后反饋 |
病人 17:30:58 好的,謝謝 |
日期: 2011-11-29 |
病人 10:00:19 你好,水先生,我的口腔潰瘍現(xiàn)在好了,就是眼睛干澀,耳朵還有點(diǎn)疼,心煩 |
水先生 10:03:20 因?yàn)槭裁葱臒?/strong> |
病人 10:04:48 最近一段在聽(tīng)一個(gè)培訓(xùn)課,聽(tīng)了兩三天后就開(kāi)始煩,不聽(tīng)了也煩 |
水先生 10:05:05 什么培訓(xùn)課? |
病人 10:05:26 會(huì)計(jì)的 |
水先生 10:10:50 **************(在前一個(gè)方子的基礎(chǔ)上合方) |
病人 10:11:30 好的,吃幾天? |
水先生 10:11:51 每日2劑。連服3天后反饋 |
病人 10:12:00 好,謝謝 |
日期: 2011-12-4 |
病人 15:31:29 先生好,現(xiàn)在沒(méi)有什么明顯的不舒服的癥狀了 |
水先生 15:37:12 你失眠好了? |
水先生 15:37:23 眼睛干澀好了? |
病人 15:48:44 眼還有點(diǎn)干 |
病人 15:49:35 對(duì)了,今天來(lái)月經(jīng)了,藥要停幾天再吃吧 |
水先生 15:49:49 失眠好了嗎? |
病人 15:50:37 還好,睡覺(jué)一會(huì)就睡著了 |
病人 15:50:54 早上醒了也不困 |
水先生 15:50:59 以前難以入睡 |
病人 15:51:05 是的 |
水先生 15:51:36 月經(jīng)期間停服,月經(jīng)結(jié)束后方子繼續(xù) |
病人 15:52:03 好的,謝謝了 |
日期: 2011-12-14 |
病人 19:32:11 先生,我的藥吃完了,現(xiàn)在也沒(méi)有什么不太舒服的地方,藥還繼續(xù)吃嗎? |
水先生 19:33:38 都好了嗎? |
病人 19:34:22 月經(jīng)的現(xiàn)在還不確定,其它的基本都好了 |
病人 19:35:57 我覺(jué)得效果還是不錯(cuò)的 |
病人 19:36:20 真是多謝你了 |