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呼吸病學(xué):第三節(jié) 肺原性心臟病

肺原性心臟。╟or pulmonale,簡(jiǎn)稱肺心。┲饕怯捎谥夤-肺組織或肺動(dòng)脈血管病變所致肺動(dòng)脈高壓引起的心臟病。根據(jù)起病緩急和病程長(zhǎng)短,可分為急性和慢性兩類。臨床上以后者多見。本節(jié)重點(diǎn)概述慢性肺原性心臟病。慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟。╟hronic pulmon…

肺原性心臟。╟or pulmonale,簡(jiǎn)稱肺心病)主要是由于支氣管-肺組織或肺動(dòng)脈血管病變所致肺動(dòng)脈高壓引起的心臟病。根據(jù)起病緩急和病程長(zhǎng)短,可分為急性和慢性兩類。臨床上以后者多見。本節(jié)重點(diǎn)概述慢性肺原性心臟病。

慢性肺原性心臟病

慢性肺原性心臟病(chronic pulmonary heart disease)是由于肺、胸廓或肺動(dòng)脈血管慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、進(jìn)而使右心肥厚、擴(kuò)大,甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。

本病在我國(guó)較為常見根據(jù)國(guó)內(nèi)近年的統(tǒng)計(jì),肺心病平均患病率為0.41%-0.47%;疾∧挲g多在40歲以上,隨著年齡增長(zhǎng)而患病率增高。急性發(fā)作以冬、春季多見。急性呼吸道感染常為急性發(fā)作的誘因,常導(dǎo)致肺、心功能衰竭,病死率較高。經(jīng)國(guó)內(nèi)近20年的研究,對(duì)肺心病發(fā)生和發(fā)展有了更加深刻的認(rèn)識(shí),對(duì)診斷和治療均有一些進(jìn)展,使肺心病的住院病死率明顯下降。

【病因】

按原發(fā)病的不同部位,可分為三類:

一、支氣管、肺疾病

以慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫最為多見,約占80%-90%,其次為支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核塵肺、慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化結(jié)節(jié)病、過敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽腫等。

二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

較少見,嚴(yán)重的脊椎后、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓形成術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形,以及神經(jīng)肌肉疾患如脊髓灰質(zhì)炎,可引起胸廊活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形,導(dǎo)致肺功能受限,氣道引流不暢,肺部反復(fù)感染,并發(fā)肺氣腫,或纖維化、缺氧、肺血管收縮、狹窄,使阻力增加,肺動(dòng)脈高壓,發(fā)展成肺心病。

三、肺血管疾病

甚少見。累及肺動(dòng)脈的過敏性肉芽腫。╝llergic  granulmatosis),廣泛或反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性肺小動(dòng)脈栓塞及肺小動(dòng)脈炎,以及原因不明的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥,均可使肺小動(dòng)脈狹窄、阻塞,引起肺動(dòng)脈血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓和右心室負(fù)荷加重,發(fā)展成肺心病。

【發(fā)病機(jī)制和病理】

引起右心室肥厚、擴(kuò)大的因素很多,但先決條件是肺的功能和結(jié)構(gòu)的改變,發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥。導(dǎo)致一系列的體液因子和payment-defi.com/kuaiji/肺血管的變化,使肺血管阻力增加,肺動(dòng)脈高壓。

一、肺動(dòng)脈高壓的形成

(一)肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧、高碳酸血癥的呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣。對(duì)缺氧性肺血管收縮的原因目前國(guó)內(nèi)、外研究頗多,多從神經(jīng)和體液因子方面進(jìn)行觀察,現(xiàn)認(rèn)為體液因素在缺氧性肺血管收縮中占重要地位。特別受人重視的是花生四烯酸環(huán)氧化酶產(chǎn)物前列腺素和脂氧化酶產(chǎn)物白三烯。前列腺素可分為收縮血管的如TXA2、PGF2a舒張血管的如PGI2、PGE1等兩大類。白三烯主要有收縮血管的作用。缺氧時(shí)收縮血管的活性物質(zhì)增多,使肺血管收縮,血管阻力增加,形成肺動(dòng)脈高壓。此外尚有組胺、血管緊張素、血小板激活因子參與缺氧性肺血管收縮反應(yīng)。最近內(nèi)皮源性舒張因子(EDRF)和內(nèi)皮源性收縮因子(EDCF)在缺氧性肺血管收縮反應(yīng)中的作用特別引人重視,多數(shù)人認(rèn)為缺氧時(shí)EDRF的生成減少。缺氧性肺血管收縮并非完全取決于某種縮血管物質(zhì)的絕對(duì)量,而很大程度上取決于局部縮血管物質(zhì)和擴(kuò)血管物質(zhì)的比例。

缺氧可直接使肺血管平滑肌收縮,其作用機(jī)制可能因缺氧使平滑肌細(xì)胞膜對(duì)Ca2+通透性增高,肌肉興奮-收縮偶聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng),使肺血管收縮。也有人提出ATP依賴性鉀通道的開放可能是缺氧性肺血管收縮反應(yīng)的基礎(chǔ)。

高碳酸血癥時(shí)PaCO2本身不能收縮血管,主要是PaCO2增高時(shí),產(chǎn)生過多的H+,后者使血管對(duì)缺氧收縮敏感性增強(qiáng),使肺動(dòng)脈壓增高。

(二)肺血管阻力增加的解剖學(xué)因素  解剖學(xué)因素系指肺血管解剖結(jié)構(gòu)的改變形成肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的障礙。主要原因是:

1、長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的慢支及支氣管周圍炎可累及鄰近的肺小動(dòng)脈,引起血管炎,腔壁增厚,管腔狹窄或纖維化,甚至完全閉塞,使肺血管阻力增加,產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。

2、隨肺氣腫的加重,肺泡內(nèi)壓增高,壓迫肺泡毛細(xì)血管,也造成毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞。

3、肺泡壁的破裂造成毛細(xì)血管網(wǎng)的毀損,肺泡毛細(xì)血管床減損至超過70%時(shí)則肺循環(huán)阻力增大,促使肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生。

4、肺血管收縮與肺血管的重構(gòu)。慢性缺氧使血管收縮,管壁張力增高可直接刺激管壁增生。肺細(xì)小動(dòng)脈和肌型微動(dòng)脈的平滑肌細(xì)胞肥大或萎縮,細(xì)胞間質(zhì)增多,內(nèi)膜彈力纖維及膠原纖維增生,非肌型微動(dòng)脈肌化,使血管壁增厚硬化,管腔狹窄,血流阻力增大。

此外,肺血管性疾病,如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、反復(fù)發(fā)作的肺血管栓塞、肺間質(zhì)纖維化、塵肺等皆可引起肺血管的病理的改變,使血管腔狹窄、閉塞,產(chǎn)生肺血管阻力增加,發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓。

肺心病肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈高壓的原因中功能性因素較解剖學(xué)的因素更為重要。在急性加重期經(jīng)過治療,缺氧和高碳酸血癥得到糾正后,肺動(dòng)脈壓可明顯降低,部分病人甚至可恢復(fù)到正常范圍。因此,在緩解期如肺動(dòng)脈平均壓正常,不一定沒有肺心病。

(三)血容量增多和血液粘稠度增加 慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多,血液粘稠度增加。紅細(xì)胞壓積超過55%-60%時(shí),血液粘稠度就明顯增加,血流阻力隨之增高。缺氧可使醛固酮增加,使水、鈉潴留;缺氧使腎小動(dòng)脈收縮,腎血流減少也加重水鈉潴留,血容量增多。血液粘稠度增加和血容量增多,更使肺動(dòng)脈壓升高。

經(jīng)臨床研究證明,阻塞性肺氣腫、肺心病的肺動(dòng)脈高壓,可表現(xiàn)為急性加重期和緩解期肺動(dòng)脈壓均高于正常范圍;也可表現(xiàn)為間歇懷肺動(dòng)脈壓增高。這兩種現(xiàn)象可能是肺心病發(fā)展的不同階段和臨床表現(xiàn),也可能是兩種不同的類型。臨床上測(cè)定肺動(dòng)脈壓,如在靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓≥2.67kPa(20mmHg),即為顯性肺動(dòng)脈高壓;若靜息肺動(dòng)脈平均壓<2.67kPa,而運(yùn)動(dòng)后肺動(dòng)脈平均壓>4.0kPa(30mmHg)時(shí),則為隱性肺動(dòng)脈高壓。肺心病人多為輕、中度肺動(dòng)脈高壓。

二、心臟病變和心力衰竭

肺循環(huán)阻力增加時(shí),右心發(fā)揮其代償功能,以克服肺動(dòng)脈壓升高的阻力而發(fā)生右心室肥厚。肺動(dòng)脈高壓早期;右心室尚能代償,舒張末期壓仍正常。隨著病情的進(jìn)展,特別是急性加重期,肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高且嚴(yán)重,超過右心室的負(fù)荷,右心失代償,右心排血量下降,右室收縮末期殘留血量增加,舒張末壓增高,促使右心室擴(kuò)大和右心室功能衰竭。

肺心病多發(fā)生于中年以上患者,尸檢時(shí)除發(fā)現(xiàn)右心室改變外,也有少數(shù)可見左心室肥厚。對(duì)肺心病左心室發(fā)生肥厚的原因有不同的認(rèn)識(shí),有認(rèn)為由伴發(fā)的高血壓或冠心病等所致,而與肺心病無直接關(guān)系,國(guó)內(nèi)較多臨床研究表明,肺心病甚至失代償期,測(cè)得肺動(dòng)脈嵌楔壓屬正常范圍。認(rèn)為左室肥大病人應(yīng)首先考慮左心病變。但也有認(rèn)為肺心病時(shí)由于缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、相對(duì)血流量增多等因素,如持續(xù)性加重,則可發(fā)生左、右心室肥厚,甚至導(dǎo)致左心衰竭。

此外,由于①心肌缺氧、乳酸積累、高能磷酸鍵合成降低,使心功能受損;②反復(fù)肺部感染、細(xì)菌毒素對(duì)心肌的毒性作用;③酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂所致的心律失常等,均可影響心肌,促進(jìn)心力衰竭。

三、其他重要器官的損害

缺氧和高碳酸血癥除對(duì)心臟影響外,尚對(duì)其他重要器官如腦、肝、腎、胃腸及內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等發(fā)生病理改變,引起多臟器的功能損害,詳見本篇第六章呼吸衰竭

【臨床表現(xiàn)】

本病發(fā)展緩慢,臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外,主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。按其功能的代償期與失代償期進(jìn)行分述。

一、肺、心功能代償期(包括緩解期)

此期主要是慢阻肺的表現(xiàn)。慢性咳嗽、咳痰、氣急,活動(dòng)后可感心悸、呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降。體檢可有明顯肺氣腫征,聽診多有呼吸音減弱,偶有干、濕性啰音,下肢輕微浮腫,下午明顯,次晨消失。心濁音界常因肺氣腫而不易叩出。心音遙遠(yuǎn),但肺動(dòng)脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn),提示有肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下示心臟搏動(dòng),多提示有右心肥厚、擴(kuò)大。部分病例因肺氣腫使胸膜腔內(nèi)壓升高,阻礙腔靜脈回流,可見頸靜脈充盈。又因膈下降,使肝上界及下緣明顯地下移,應(yīng)與右心衰竭的肝於血征相鑒別。

二、肺、心功能失代償期(包括急性加重期)

本期臨床主要表現(xiàn)以呼吸衰竭為主,有或無心力衰竭。

(一)呼吸衰竭  急性呼吸道感染為常見誘因,臨床表現(xiàn)詳見本篇第六章呼吸衰竭。

(二)心力衰竭  以右心衰竭為主,也可出現(xiàn)心律失常(詳見第三篇第二章心力衰竭)。

【并發(fā)癥】

一、肺性腦病

是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。但必須除外腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、單純性堿中毒、感染中毒性腦病等。是肺心病死亡的首要原因,應(yīng)積極防治,詳見本篇第六章呼吸衰竭。

二、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

肺心病出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí),由于缺氧和二氧化碳潴留,當(dāng)機(jī)體發(fā)揮最大限度代償能力仍不能保持體內(nèi)平衡時(shí),可發(fā)生各種不同類型的酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更加惡化。對(duì)治療及預(yù)后皆有重要意義,應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)及時(shí)采取治療措施。詳見本篇第六章《呼吸衰竭》。

三、心律失常

多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心過速,其中以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性。也可有心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)。少數(shù)病例由于急性嚴(yán)重心肌缺氧,可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以至心跳驟停。應(yīng)注意與洋地黃中毒等引起的心律失常鑒別。

四、休克

肺心病休克并不多見,一旦發(fā)生,預(yù)后不良。發(fā)生原因有:①感染中毒性休克;②失血性休克,多由上消化道出血引起;③心原性休克,嚴(yán)重心力衰竭或心律失常所致。

五、消化道出血

詳見本篇第六章呼吸衰竭。

六、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

詳見第六篇第十九章

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

一、X線檢查

除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外,尚可有肺動(dòng)脈高壓征,如右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張,其橫徑≥15mm;其橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07;肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度≥3mm;右心室增大征(圖2-3-3),皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。個(gè)別病人心力衰竭控制后可見心臟外影有所縮小。

二、心電圖檢查

主要表現(xiàn)有右心室肥大的改變,如電軸右偏,額面平均電軸≥+90°,重度順鐘向轉(zhuǎn)位,Rv1+Sv5≥1.05mV及肺型P波。也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形,可作為診斷肺心病的參考條件。在V1、V2、甚至延至V3,可出現(xiàn)酷似陣舊性心肌梗塞圖形的QS波,應(yīng)注意鑒別。典型肺心病心電圖表現(xiàn)見圖2-3-4。

圖2-3-3 慢性肺原性心病X線胸片正位

右肺下動(dòng)脈增寬(a),肺動(dòng)脈段凸出(b),心尖上凸(c)

圖2-3-4 慢性肺心病的心電圖改變

圖示;電軸右偏,順鐘向轉(zhuǎn)位,肺型P波,V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR,V5R/S<1,Rv1+Sv5=1.5mV

三、心電向量圖檢查

主要表現(xiàn)為右心房、右心室增大的圖形。隨右心室肥大的程度加重,QRS方位由正常的左下前或后逐漸演變?yōu)橄蛴摇⒃傧蛳、最后轉(zhuǎn)向右前,但終末部仍在右后。QRS環(huán)自逆鐘向運(yùn)行或“8”字形發(fā)展至重度時(shí)之順鐘向運(yùn)行。P環(huán)多狹窄,左側(cè)與前額面P環(huán)振幅增大,最大向量向前下、左或右。一般說來,右心房肥大越明顯,則P環(huán)向量越向右。

四、超聲心動(dòng)圖檢查

通過測(cè)定右心室流出道內(nèi)徑(≥30mm),右心室內(nèi)徑(≥20mm),右心室前壁的厚度,左、右心室內(nèi)徑的比值(<2),右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等指標(biāo),以診payment-defi.com/sanji/斷肺心病。

五、肺阻抗血流圖及其微分圖檢查

國(guó)內(nèi)的研究證明肺心病時(shí)肺阻抗血流圖的波幅及其微分波值多降低,Q-B(相當(dāng)于右室射血前期)時(shí)間延長(zhǎng),B-Y(相當(dāng)右室射血期)時(shí)間縮短,Q-B/B-Y比值增大,對(duì)診斷肺心病有參考意義,并對(duì)預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈壓及運(yùn)動(dòng)后預(yù)測(cè)隱性肺動(dòng)脈高壓有明顯的相關(guān)性,有一定參考價(jià)值。

六、血?dú)夥治?/p>

肺心病肺功能失代償期可出現(xiàn)低氧血癥或合并高碳酸血癥,當(dāng)PaO2<8.0kPa(60mmHg)、PaCO2>6.6kPa(50mmHg),表示有呼吸衰竭。H+濃度可正常或升高,堿中毒時(shí)可以降低。

七、血液檢查

紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高。全血粘度及血漿粘度可增加,紅細(xì)胞電泳時(shí)間常延長(zhǎng);合并感染時(shí),白細(xì)胞總數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增加。部分病人血清學(xué)檢查可有腎功能或肝功能改變;血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。除鉀以外,其他多低于正常。

八、其他

肺功能檢查對(duì)早期或緩解期肺心病人有意義。痰細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)急性加重期肺心病可以指導(dǎo)抗生素的選用。

【診斷】

根據(jù)1977年我國(guó)修訂的“慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)”,患者有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病變,因而引起肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn),如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、肝頸反流征陽、下肢浮腫及靜脈高壓等,并有前述的心電圖、X線表現(xiàn),再參考心電向量圖、超聲心動(dòng)圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其他檢查,可以作出診斷。

【鑒別診斷】

本病須與下列疾病相鑒別:

一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)

肺心病與冠心病均多見于老年人,有許多相似之處,而且常有兩病共存。冠心病有典型的心絞痛、心肌梗塞的病史或心電圖表現(xiàn),若有左心衰竭的發(fā)作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病史更有助鑒別。體檢、X線及心電圖檢查呈左心室肥厚為主的征象,可資鑒別。肺心病合并冠心病時(shí)鑒別有較多的困難,應(yīng)詳細(xì)詢問病史,體格檢查和有關(guān)心、肺功能檢查加以鑒別。

二、風(fēng)濕性心瓣膜病

風(fēng)濕性心臟病三尖瓣疾患應(yīng)與肺心病的相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全相鑒別。前者往往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和肌炎的病史,其他瓣膜如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣常有病變,X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有特殊表現(xiàn)。

三、原發(fā)性心肌病

本病多為全心增大,無慢性呼吸道疾病史,無肺動(dòng)脈高壓的X線表現(xiàn)等(詳見第三篇第十一章心肌疾病)。

【治療】

一、急性加重期

積極控制感染;通暢呼吸道,改善呼吸功能;糾正缺氧和二氧化碳潴留;控制呼吸和心力衰竭。

(一)控制感染  參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素。在還沒有培養(yǎng)結(jié)果前,根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。院外感染以革蘭陽性菌占多數(shù);院內(nèi)感染則以革蘭陰性菌為主;蜻x用二者兼顧的抗生素。常用的有青霉素類、氨基甙類、喹諾酮類及頭孢類抗生素。原則上選用窄譜抗生素為主,選用廣譜抗生素時(shí)必須注意可能的繼發(fā)真菌感染。

(二)通暢呼吸道,糾正缺氧和二氧化碳潴留參閱本篇第六章呼吸衰竭。

(三)控制心力衰竭  肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力竭的治療有其不同之處,因?yàn)榉涡牟』颊咭话阍诜e極控制感染,改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。病人尿量增多,浮腫消退,腫大的肝縮小、壓痛消失。不需加用利尿劑,但對(duì)治療后無效的較重病人可適當(dāng)選用利尿、強(qiáng)心或血管擴(kuò)張藥。

1、利尿劑  有減少血容量減輕右心負(fù)荷,消除浮腫的作用。原則上宜選用作用輕,小劑量的利尿劑。如氫氯噻嗪25mg,1-3次/日;尿量多時(shí)需加用10%氯化鉀10ml,3次/日或用保鉀利尿劑,如氨苯蝶啶50-100mg ,1-3次/日。重度而急需行利尿的病人可用呋塞米(furosemide)20mg肌注或口服。利尿劑應(yīng)用后出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒,使痰液粘稠不易排痰和血液濃縮,應(yīng)注意預(yù)防。

2.強(qiáng)心劑  肺心病人由于慢性缺氧及感染,對(duì)洋地黃類藥物耐受性很低,療效較差,且易發(fā)生心律失常,這與處理一般心力衰竭有所不同。強(qiáng)心劑的劑量宜小,一般約為常規(guī)劑量的1/2或2/3量,同時(shí)選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑,如毒毛花甙k 0.125-0.25mg,或毛花甙C 0.2-0.4mg加于是10%葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢推注。用藥前應(yīng)注意糾正缺氧,防治低鉀血癥,以免發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。低氧血癥、感染等均可使心率增快,故不宜以心率作為衡量強(qiáng)心藥的應(yīng)用和療效考核指征。應(yīng)用指征是:①感染已被控制,呼吸功能已改善,利尿劑不能取得良好的療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人;②以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無明顯急性感染的病人;③出現(xiàn)急性左心衰竭者。

3.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用  血管擴(kuò)張劑作為減輕心臟前、后負(fù)荷,降低心肌耗氧量,增加心肌收縮力,對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果,但并不象治療其他心臟病那樣效果明顯。具體藥物和方法可參閱第三篇第二章。血管擴(kuò)張劑對(duì)降低肺動(dòng)脈壓力仍有不同看法。因?yàn)槟壳斑沒有對(duì)肺動(dòng)脈具有選擇性的藥物應(yīng)用于臨床。血管擴(kuò)張藥在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈,往往造成體循環(huán)血壓下降,反射性使心率增快,氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用。因而限制了一般血管擴(kuò)張劑在肺心病的臨床應(yīng)用。有研究認(rèn)為鈣離子拮抗劑、中藥川芎嗪等有一定降低肺動(dòng)脈壓效果而無副作用,長(zhǎng)期應(yīng)用的療效還在研究中。

(四)控制心律失常  一般心律失常經(jīng)過治療肺心病的感染、缺氧后可自行消失。如果持續(xù)存在可根據(jù)心律失常的類型選用藥物,詳見第三篇第三章《心律失常》。

(五)加強(qiáng)護(hù)理工作  本病多急重、反復(fù)發(fā)作,多次住院,造成病人及家屬思想、精神上和經(jīng)濟(jì)上的極大負(fù)擔(dān),加強(qiáng)心理護(hù)理,提高病人對(duì)治療的信心,配合醫(yī)療十分重要。同時(shí)又因病情復(fù)雜多變,必須嚴(yán)密觀察病情變化,宜加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)。翻身、拍背排除呼吸分泌物是改善通氣功能的一項(xiàng)有效措施。

二、緩解期

原則上是采用中西藥結(jié)合的綜合措施,目的是增強(qiáng)病人的免疫功能,去除誘發(fā)因素,減少或避免急性加重期的發(fā)生,希望逐漸使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)。具體做法可本章《慢性支氣管炎》和《阻塞性肺氣腫》節(jié)。

三、肺心病中醫(yī)辨證施治

中醫(yī)認(rèn)為本病是本虛標(biāo)實(shí),病位于肺、脾、心、腎。緩解期為肺腎虛,本虛邪微。治宜健脾補(bǔ)腎,而急性加重期病情較為復(fù)雜,多種證候,可分為①肺腎氣虛外感型(合并感染);②心脾腎陽虛水泛型(心力衰竭);③痰濁蔽竅型(肺性腦病);④元陽欲絕型(休克);⑤熱淤傷絡(luò)型(伴有出血)等。

【預(yù)后】

肺心病常反復(fù)急性加重,隨肺功能的損害病情逐漸加重,多數(shù)預(yù)后不良,病死率約在10%-15%左右,但經(jīng)積極治療可以延長(zhǎng)壽命,提高病人生活質(zhì)量。

【預(yù)防】

主要是防治足以引起本病的支氣管、肺和肺血管等疾病。

(一)積極采取各種措施(包括宣傳,有效的戒煙等)提倡戒煙。

(二)積極防治原發(fā)病的誘發(fā)因素,如呼吸道感染、各種過敏原,有害氣體的吸入,粉塵作業(yè)等的防護(hù)工作和個(gè)人衛(wèi)生的宣教。

(三)開展多種形式的群眾性體育活動(dòng)和衛(wèi)生宣教,提高人群的衛(wèi)生知識(shí),增強(qiáng)抗病能力。

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