口腔科學(xué):第五節(jié)　頜骨骨折(Fracture of the Jaw )

頜骨骨折包括上頜骨骨折和下頜骨骨折，分為開(kāi)放性骨折和閉合性骨折。根據(jù)致傷原因，又可分為火器性損傷和非火器性損傷兩大類。本節(jié)主要討論非火器性骨折。根據(jù)我科1983年7月到1996年6月17000多例�？谱≡翰∫蚪y(tǒng)計(jì)，頜面損傷為2470例，其中下頜骨骨折968例，上頜骨骨折370例，顴骨骨折352例，分析占頜面損傷病例的39.2％、15％和14.3％。

根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)上的薄弱環(huán)節(jié)，上頜骨骨折有三種經(jīng)典類型（圖4－12)。第一型骨折（Lefort Ⅰ型骨折)其骨折線通過(guò)梨狀孔下緣、上頜竇下部，橫行到雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)；第二型骨折（LeFort Ⅱ型骨折)的骨折線通過(guò)鼻骨、淚骨、眶底、顴骨下方，達(dá)到上頜骨后壁；第三型骨折（LeFort Ⅲ型骨折)的骨折線也通過(guò)鼻骨、淚骨，但橫過(guò)眶窩及顴骨上方，向后到上頜骨后壁，使上頜骨、顴骨與顱骨完全分離，因此又稱為顱面分離。下頜骨是頭部唯一能活動(dòng)的骨骼，在解剖結(jié)構(gòu)上也有它的薄弱部位，如正中頦部、頦孔部、下頜角部及髁狀突頸部，這些都是下頜骨骨折的好發(fā)部位（圖4－13)。下頜骨由于其突出的位置與解剖形態(tài)，是頜面部骨折中發(fā)生率最高的骨骼。

①正面觀②側(cè)面觀

圖4－12 上頜骨骨折三種類型

圖4-13下頜骨骨折好發(fā)部位

一、臨床表現(xiàn)

頜骨骨折和其他骨折相比，除了具有一些共同的臨床癥狀，如局部疼痛、腫脹、骨斷端異常動(dòng)度或移位、功能障礙等，還具有其臨床特點(diǎn)，這是由頜骨的解剖生理結(jié)構(gòu)所決定的。

1．骨折段移位：頜骨骨折后發(fā)生骨折段移位主要取決于有骨折類型、撞擊方向、肌肉牽拉和骨折段本身的重量。

上頜骨如發(fā)生橫斷骨折，骨折段常因重力而發(fā)生下垂移位。如撞擊方向是由前向后，骨折段可向后移位，使面中部凹陷；由下向上的撞擊，常造成嵌頓骨折。

下頜骨骨折段的移位，主要是因肌肉牽拉所致。頦孔部骨折時(shí)，前骨折段常因降頜肌群的牽拉而向下移位，后骨折段常因升頜肌群的牽拉而向上移位（圖4－14)。頦部的粉碎性骨折，中部骨折段由于頦舌肌、頦舌骨肌牽拉而向后移位。兩側(cè)骨折段由于下頜舌骨肌、舌骨舌肌的牽拉向中線移位，使下頜骨前部弓形變窄。這種骨折可引起舌后墜而發(fā)生呼吸困難，甚至發(fā)生窒息，應(yīng)特別注意。髁狀突骨折，多因間接受力所致，可與頦部骨折同時(shí)發(fā)生，應(yīng)注意檢查以免漏診。髁狀突骨折后，常因翼外肌的牽拉，向前內(nèi)方移位，同時(shí)下頜升支因升頜肌群牽拉而向上移位，出現(xiàn)前牙不能閉合的狀態(tài)。如雙側(cè)髁狀突骨折，則前牙開(kāi)牙合更明顯（圖4－15)。

圖4－14 頦孔部骨折后骨折段移位情況	圖4－15 髁狀突骨折后骨折段的移位

2．牙齒咬合錯(cuò)亂：上下牙齒的咬合關(guān)系常因頜骨骨折段移位而發(fā)生錯(cuò)亂，這是頜骨骨折最明顯的癥狀，對(duì)診斷頜骨骨折有很重要的意義。上頜骨橫斷骨折（附圖24)，骨折段向下移位，使上頜后牙與下頜后牙發(fā)生早接觸，使前牙呈開(kāi)牙合狀態(tài)。下頜骨骨折后，多因骨折段移位，出現(xiàn)牙齒的咬合關(guān)系錯(cuò)亂。若無(wú)骨折段移位，則牙齒咬合無(wú)明顯錯(cuò)亂。

附圖24 上頜骨骨折

3．骨折段異�；顒�(dòng)：上頜骨是不能活動(dòng)的骨骼，如出現(xiàn)活動(dòng)，則為骨折的征象。下頜骨在正常情況下是通過(guò)關(guān)節(jié)作整體活動(dòng)。出現(xiàn)分段的異常活動(dòng)時(shí)，則表明存在骨折。

4．異常感覺(jué)：上頜骨骨折時(shí)，如有眶下神經(jīng)受傷，眶下部、上唇和鼻部可出現(xiàn)麻木感。下頜骨骨折時(shí)，如伴發(fā)下牙槽神經(jīng)損傷，同側(cè)下唇可出現(xiàn)麻木感。

5．張口受限：頜骨骨折后，可因疼痛、骨折段移位、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)失調(diào)和反射性痙攣、顳下頜關(guān)節(jié)損傷等原因，使張口受限。特別是下頜骨骨折，對(duì)張口運(yùn)動(dòng)影響較大。

6．影響呼吸和吞咽：頜骨骨折可因骨折段移位，影響呼吸和吞咽功能。

7．視覺(jué)障礙：上頜骨、顴骨骨折波及眶部，有眼球移位時(shí)，可出現(xiàn)復(fù)視。有動(dòng)眼神經(jīng)和肌肉損傷時(shí)，可出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)失常。

二、診斷

診斷頜骨骨折首先應(yīng)了解其傷因、直接受傷的部位和受傷的經(jīng)過(guò)，然后再作檢查局部和全身體征，參考上述臨床特點(diǎn)，判明有無(wú)骨折、骨折的部位和類型。條件允許時(shí)，可進(jìn)一步作X線檢查和CT檢查，詳細(xì)了解骨折線的部位、數(shù)目、方向及移位等情況。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是檢查應(yīng)詳盡，不要遺漏對(duì)頜面部的多發(fā)傷和全身的多處傷的診斷，為制定完整的治療計(jì)劃提供充分的依據(jù)。

三、治療

頜骨骨折后，主要是復(fù)位與固定。payment-defi.com/wsj/頜骨骨折復(fù)位的重要標(biāo)志是恢復(fù)上下頜牙齒的正常咬合關(guān)系，即牙齒的廣泛接觸關(guān)系。否則將影響骨折愈合后咀嚼功能的恢復(fù)。常用的復(fù)位方法有三種：

1．手法復(fù)位：在頜骨骨折早期，骨折段比較活動(dòng)，可用手將移位的骨折段回復(fù)到正常位置。

2．牽引復(fù)位：頜骨骨折后，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間（上頜骨三周以上，下頜骨四周以上)，骨折處已有部分纖維組織愈合，手法復(fù)位不成功，可采用牽引復(fù)位法。下頜骨骨折多用頜間牽引，就是在下頜骨有移位的骨折段上安置分段牙弓夾板（圖4－16)，然后在與上頜的牙弓夾板之間，用小橡皮圈作彈性牽引，使之逐漸恢復(fù)正常的咬合關(guān)系。上頜骨骨折后，如骨折段向后移位，可在上頜牙列上安置牙弓夾板，在頭部制作帶有金屬支架的石膏帽，在牙弓夾板與金屬支架之間作彈性牽引，使上頜骨骨折段向前復(fù)位（圖 4－17)。需要較大牽引力時(shí)，也可作臥式重力性牽引。

圖4－16 分段式牙弓夾板	圖4－17 金屬支架石膏帽，將上頜骨骨折段向前牽引復(fù)

3．切開(kāi)復(fù)位：切開(kāi)復(fù)位的適應(yīng)證較寬。骨折段移位較久，已有纖維性愈合或骨性錯(cuò)位愈合，手法和牽引都不能復(fù)位時(shí)，則應(yīng)施行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。將骨折斷端間錯(cuò)位愈合中所形成的纖維組織切除或鑿除骨痂，重新離斷，使頜骨恢復(fù)正常的位置。手法復(fù)位困難的或復(fù)位后不穩(wěn)定的新鮮骨折或開(kāi)放性骨折，一般均采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位。

頜骨骨折復(fù)位后的固定是治療中的重要環(huán)節(jié)。常用的固定方法有單頜牙弓夾板固定法、頜間固定法、頜間結(jié)扎固定法、小鋼板（miniplate)或微型鋼板（microplate)固定法、顱頜固定法，其他方法還有頜周固定法、加壓鋼板固定法等。

1．單頜牙弓夾板固定法：是用直徑2毫米的鋁絲或成品帶鉤牙弓夾板，按牙弓形態(tài)成形，然后用較細(xì)的金屬結(jié)扎絲穿過(guò)牙間隙，將牙弓夾板結(jié)扎在骨折線兩側(cè)的部分或全部牙齒上（圖4－18)，以固定骨折段。這種方法適用于無(wú)明顯移位的骨折，如下頜骨頦部正中線性骨折、局限性牙槽突骨折。

2．頜間固定：常用payment-defi.com/shiti/的方法是在上下頜牙齒安置帶鉤牙弓夾板，然后用小橡皮圈作頜間固定，使頜骨保持在正常咬合關(guān)系的位置上（圖4－19)。此法穩(wěn)妥可靠，適用于多種下頜骨骨折，優(yōu)點(diǎn)是能使頜骨在良好的位置上愈合，有利于恢復(fù)功能，缺點(diǎn)是傷員不能張口進(jìn)食，也不易保持口腔清潔衛(wèi)生，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。

圖4－18 單頜牙弓夾板固定	圖4－19 頜間牽引固定法

3．骨間結(jié)扎固定：手術(shù)切開(kāi)復(fù)位的病例，可在骨折兩斷端鉆孔，然后穿過(guò)不銹鋼絲作結(jié)扎固定（圖4－20)。這也是一種可靠的固定方法。小兒頜骨骨折和無(wú)牙頜骨骨折，也可用此法固定。

圖4－20 骨間結(jié)扎固定法

4．小鋼板或微型鋼板固定：在手法切開(kāi)復(fù)位的基礎(chǔ)上，將適當(dāng)長(zhǎng)度和適合形態(tài)小鋼板或微型鋼板跨置于骨折兩斷端的骨面上，用特制的螺釘穿骨皮質(zhì)固定鋼板，達(dá)到固定骨折的目的（圖4－21)。小鋼板一般用于下頜骨，微型鋼板適用于上頜骨。

5．顱頜固定法：上頜骨橫斷骨折，不能單純依靠下頜骨進(jìn)行固定，可利用顱骨進(jìn)行固定，否則面中部易發(fā)生拉長(zhǎng)變形。固定方法是先在上頜牙齒安置牙弓夾板，然后用不銹鋼絲一端結(jié)扎在后牙區(qū)牙弓夾板上，另一端經(jīng)口腔內(nèi)穿出顴頰部軟組織，懸吊在石膏帽的支架上（圖4－22)。同時(shí)加有頜間固定。

圖4－21 小鋼板或微型鋼板固定法

圖4－22 顱頜固定法

頜骨骨折固定的時(shí)間，可根據(jù)病人的傷情、年齡、全身情況等決定。一般是上頜骨3~4周，下頜骨4~8周�？刹捎脛�(dòng)、靜結(jié)合的方法，縮短頜間固定時(shí)間。方法是，固定2~3周后，在進(jìn)食時(shí)取下橡皮皮圈，允許適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。采用小鋼板或微型鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后可以適當(dāng)提前進(jìn)行功能訓(xùn)練，促進(jìn)骨折愈合。