康復(fù)醫(yī)學(xué):第四節(jié)　心肺功能測(cè)定

心肺功能測(cè)定不僅對(duì)于慢性心肺疾病患者的診斷康復(fù)治療及預(yù)后非常重要，而且也是其他許多殘疾患者康復(fù)評(píng)估的重要內(nèi)容，如高位截癱、嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎及胸椎后凸畸形、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、肌病等程度不等地影響心肺功能，在康復(fù)醫(yī)療中應(yīng)引起重視，勿以遺漏。

一、心功能評(píng)估

康復(fù)醫(yī)學(xué)科在臨床心臟�？频臋z查、診斷和心功能檢查（如右心功能測(cè)定，左心功能測(cè)定、肺臂循環(huán)時(shí)間測(cè)定等)基礎(chǔ)上，側(cè)重心功能容量的測(cè)定，主要方法為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

（一)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在心血管疾病康復(fù)方面，已被廣泛使用。許多學(xué)者認(rèn)為試驗(yàn)不僅安全，而且提供了心臟功能容量（cardiac functional capacity)的客觀指標(biāo)。

運(yùn)支試驗(yàn)在心血管疾病康復(fù)中的用途，見表2-4-1。

表2-4-1 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在心臟病康復(fù)中的應(yīng)用

一般主張急性心肌梗塞、冠脈搭橋術(shù)后等住院過程中，以及出院前評(píng)價(jià)，應(yīng)用低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；復(fù)工以及制定運(yùn)動(dòng)處方等心臟功能容量測(cè)定時(shí)，可以采用運(yùn)動(dòng)量較大的次極限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但試驗(yàn)終點(diǎn)，不應(yīng)以心率標(biāo)準(zhǔn)而以試驗(yàn)中出現(xiàn)的癥狀，如心絞痛、呼吸困難或運(yùn)動(dòng)引起血壓下降≥1.3Pa(10mmHg),連續(xù)3個(gè)以上室性早搏或室性心動(dòng)過速為終點(diǎn)，此即De B’usk所主張的癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，其終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)見表2-4-2。

表2-4-2 極限量、次數(shù)限量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終點(diǎn)

低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：

在心血管疾病康復(fù)活動(dòng)早期，如AMI或心臟手術(shù)后康復(fù)，康復(fù)活動(dòng)都很有限，一般都無需參考心臟功能的最高限界，不必冒次極限量運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)至今仍有人主張?jiān)诳祻?fù)活動(dòng)早期例如出院前后做低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，只有在復(fù)工時(shí)才做癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。他們認(rèn)為低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，同樣可以得到有用的資料，借以指導(dǎo)康復(fù)活動(dòng)。具體方法如下：

（1)平板試驗(yàn)方法 應(yīng)用必進(jìn)的Bruce運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案，頗為適合（表2-4-3)。

（2)踏車試驗(yàn)方法 開始時(shí)按3個(gè)METs，給予功量150KPM，增至4個(gè)METs時(shí)，可給300KPM，轉(zhuǎn)速60次/分，前后兩次共4分鐘，中間可休息2分鐘。表2-4-4可供試驗(yàn)時(shí)參考。

表2-4-3 改進(jìn)的Bruce運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案

表2-4-4 體重和踏車試驗(yàn)攝氧量

(3)二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法 本法簡(jiǎn)便易行，1/2單倍量試驗(yàn)相當(dāng)于4METs，單倍量和雙倍量試驗(yàn)分別相當(dāng)于5.6或6.7METs。

以上低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，也應(yīng)有醫(yī)生在場(chǎng)監(jiān)護(hù)，至于心率一般不應(yīng)超過115次/分，出現(xiàn)癥狀時(shí)，應(yīng)按照表2-4-2終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)停止。

應(yīng)用代謝用量（METs)指導(dǎo)康復(fù)活動(dòng)方法

在心血管疾病康復(fù)中，體力活動(dòng)既不應(yīng)不足，也不應(yīng)過度，才能取得最好的療效。早年多依據(jù)心臟功能分級(jí)，結(jié)合活動(dòng)后心率和心電圖改變，指導(dǎo)康復(fù)活動(dòng)，這種方法簡(jiǎn)便易行，目前也用于一些疾病，如心力衰竭的康復(fù)，但近年來發(fā)現(xiàn)本法過于簡(jiǎn)單，主張應(yīng)用更為精確的方法，即應(yīng)用METs指導(dǎo)康復(fù)活動(dòng)，特別是用于冠心病的康復(fù)。

應(yīng)用METs指導(dǎo)康復(fù)活動(dòng)，首先要做好心臟功能容量測(cè)定。精確地了解心臟能夠負(fù)擔(dān)的體力活動(dòng)限度，結(jié)合METs指導(dǎo)心臟康復(fù)的體力活動(dòng)。

METs或按音稱之為“梅脫”，系指機(jī)體在坐位休息時(shí)，攝氧3.5ml/kg.min，將此定為1個(gè)METs。

所謂心臟功能容量又稱體力工作容量（physical workingcapacity),也就是體力活動(dòng)的最高限度，其測(cè)定一般應(yīng)用平板或踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，測(cè)定時(shí)應(yīng)從最低負(fù)荷量開始，在測(cè)定時(shí)有醫(yī)生在場(chǎng)，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，直至體力疲憊或出現(xiàn)癥狀時(shí)，即達(dá)到終點(diǎn)的負(fù)荷量，經(jīng)折算成METs，即是心臟或體力工作容量。

根據(jù)所測(cè)得的患者心臟功能容量，指導(dǎo)患者的生活自理、家務(wù)、體育娛樂，職業(yè)等活動(dòng)。

應(yīng)用METs指導(dǎo)康復(fù)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)參考運(yùn)動(dòng)生理學(xué)知識(shí)，避免機(jī)械搬用，一般對(duì)所求得的容量，主張適當(dāng)留有余地，按70%左右予以應(yīng)用，如二級(jí)梯1/2單倍量、單倍量和雙倍量試驗(yàn)陰性患者，經(jīng)折算后只按3、4、5個(gè)METs指導(dǎo)患者活動(dòng)。也有人將各項(xiàng)活動(dòng)的METs劃一個(gè)范圍，以便合理地應(yīng)用這頂方法。

另外，在心臟功能評(píng)估中還要重視動(dòng)態(tài)心電圖和遙測(cè)心電圖的應(yīng)用。不僅應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中，而且在患者出院前及回家后定期監(jiān)測(cè)，以更深入了解日常生活細(xì)節(jié)和不同體力活動(dòng)對(duì)心臟的影響，及早發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，更合理地安排日常生活活動(dòng)。

二、呼吸功能評(píng)估

呼吸功能檢查一般包括通氣功能檢查，呼吸力學(xué)檢查和小氣道功能檢查等。它目前不僅用于康復(fù)治療中，并且也用職業(yè)評(píng)定中。在進(jìn)行上述檢查中必須考慮兩個(gè)重要影響因素：

（1)精神因素 呼吸受精神因素的直接影響較多。呼吸功能檢查需要病人高度配合，往往由于合作程度的好壞，明顯影響檢測(cè)結(jié)果。因此，必須重復(fù)多次進(jìn)行，取其比較恒定的值。并且一般均以±20%為其正常范圍。

（2)呼吸系統(tǒng)狀態(tài) 在不同的呼吸系統(tǒng)狀態(tài)，呼吸功能改變也較明顯，例如一次是在呼吸道炎癥情況下，一次是在消除呼吸道炎癥后的情況下進(jìn)行。則兩次結(jié)果往往有較大差別。此時(shí)即不能認(rèn)為是呼吸功能的改善。這僅僅是炎癥對(duì)呼吸功能影響的消除結(jié)果。又如一次在排痰前進(jìn)行，一次則在排痰后進(jìn)行，則其結(jié)果也只能說明是痰液影響的消除。因此，必須注意前后動(dòng)態(tài)檢查中基本條件的一致性。

對(duì)呼吸功能評(píng)定包括主觀癥狀和客觀檢查兩大類：

1．主觀癥狀 通常以有無出現(xiàn)氣短、氣促癥狀為標(biāo)準(zhǔn)。采用六級(jí)制，即按日常生活中出現(xiàn)氣短、氣促癥狀，分成六級(jí)：

0級(jí)；雖存在有不同程度的呼吸功能有減退，但活動(dòng)如常人。對(duì)日常生活能力不受影響，即和常人一樣，并不過早出現(xiàn)氣短、氣促。

1級(jí)：一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短，但常人尚未出現(xiàn)氣短。

2級(jí)：平地步行不氣短，速度較快或登樓、上坡時(shí)，同行的同齡健康人不感到氣短而自己有氣短。

3級(jí)：慢走不及百步出現(xiàn)氣短。

4級(jí)：講話或穿衣等輕微動(dòng)作時(shí)有氣短。

5級(jí)：安靜時(shí)也有氣短，無法平臥。

2．客觀檢查

（1)肺容量 肺容量包括潮氣量、補(bǔ)吸氣量、深吸氣量、肺活量、殘氣量、功能殘氣量和肺總量等，其中以肺活量最常用。

健康成人的肺活量，因性別、年齡、體型和運(yùn)動(dòng)鍛煉的情況不同而有較大差異。一般男性高于女性，身材高大、體型肥胖者高于身材較矮、體型瘦小者；運(yùn)動(dòng)鍛煉可使肺活量增加；

成年人隨年齡增加，肺活量逐漸減少，具體檢查方法有：

1)常規(guī)肺活量測(cè)定，即在深吸氣后，對(duì)氣量筒進(jìn)口大力將氣吹至肺量筒內(nèi)，可重復(fù)數(shù)次，取其最高值。其正常值可根據(jù)身高和年齡進(jìn)行推算：

男性=[27.63－(0.112×年齡)]×身高(cm)

女性=[21.78－(0.101×年齡)] ×身高(cm)

無論肺活量的絕對(duì)值如何，更重要的在于觀察肺活量的改變。例如，某病人的計(jì)算肺活量4500ml，而他的實(shí)際測(cè)得肺活量是3800ml，其值低于同類平均值的15%，但不能根據(jù)這個(gè)值較低而認(rèn)為是異常。假如病人經(jīng)過治療后肺活量增加至5000ml，這才可認(rèn)為最初值是低的。

2)多次肺活量測(cè)定 為每隔30秒重復(fù)檢測(cè)肺活量一次，連續(xù)3~5次。正常情況下肺活量值基本不變（可有±2%的誤值)，或略有增加，如所測(cè)的肺活量值有下降，常提示肺功能差或呼吸肌疲勞。

雖在很多疾病中會(huì)有肺活量的減少，但肺活量減少絕不是任何一種疾病的特征，且其絕對(duì)值與肺部疾患的嚴(yán)重情況并不完全一致，因此其實(shí)用價(jià)值受到限制。但本法操作簡(jiǎn)便，設(shè)備價(jià)值低廉，易得到病人合作，因此仍得到廣泛應(yīng)用。本法可作半定量指標(biāo)。

（2)通氣量 常用指標(biāo)有最大通氣量（MVV，又稱最大自主通氣量)和時(shí)間肺活量（FVC或FEV，或稱用力呼氣量)。

1)最大通氣量 即在15秒內(nèi)測(cè)定最大限度的快而深的呼吸，描記在記紋鼓上，然后進(jìn)行測(cè)量計(jì)算。這一項(xiàng)劇烈的呼吸運(yùn)動(dòng)，凡本虛或有嚴(yán)重心肺疾患及近期咯血者不宜使用。哮喘癥也應(yīng)慎用。其標(biāo)準(zhǔn)值與實(shí)測(cè)值差別很大，即使健康人也可高達(dá)30%，因此只有在很大改變時(shí)才有價(jià)值，所以通常有用絕對(duì)值而取占預(yù)計(jì)MVV百分比的值。它受以下因素所影í吀：胸廓活動(dòng)，如強(qiáng)直性脊椎炎、老年性肺氣腫和老年性脊柱后凸時(shí)減少；呼吸肌的功能和協(xié)調(diào)性，如脹、肺氣腫等減少。

2)時(shí)間肺活量 主要測(cè)定氣道阻塞及呼吸肌力和協(xié)調(diào)性。由病人大力地將氣體呼入氣量計(jì)內(nèi)，這種儀器可以記錄呼氣總量和以秒為單位的記錄裝置。常取第一秒的肺活量數(shù)，并以其與總?cè)莘e百分率表示。健康人可以在一秒鐘內(nèi)呼出肺活量的83%，兩秒呼出94%，三秒呼出96%。凡第一秒呼出量下降，說明氣道阻塞，多見于肺組織彈性喪失、支氣管痙攣、狹窄。上述兩項(xiàng)指標(biāo)在判斷阻塞性肺氣腫分度的指標(biāo)化，見表2-4-5。

表2-4-5 慢性阻塞性肺氣腫臨床分度功能標(biāo)準(zhǔn)

(3)呼吸氣分析是檢測(cè)氣體代謝的一種無創(chuàng)性方法。雖然影響氣體代謝的環(huán)節(jié)較多，但在無內(nèi)分泌疾病、嚴(yán)重貧血情況，主要受心肺功能的影響。當(dāng)有心或肺疾病時(shí)，吸氧量并和此相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改變。世界衛(wèi)生組織將各種活動(dòng)強(qiáng)度（包括日常生活活動(dòng))也簡(jiǎn)化為能量消耗量，即該活動(dòng)占安靜時(shí)每分鐘、每公斤體重消耗3.5ml 氧作為一個(gè)代謝當(dāng)量的倍數(shù)（METs)來計(jì)算。因此對(duì)呼吸氣分析的應(yīng)用已日漸普遍。該項(xiàng)測(cè)定可用專門的肺功能儀進(jìn)行，分別測(cè)定安靜、定量活動(dòng)后及恢復(fù)期中的耗賣量�；驕y(cè)最大運(yùn)動(dòng)能力時(shí)的最大耗氧量（VO₂max)或測(cè)某一活動(dòng)中的每分耗氧量（VO₂)。在測(cè)定中須同時(shí)測(cè)定心率，記錄每分通氣量（VE)，然后根據(jù)實(shí)測(cè)指標(biāo)，呼出氣和大氣中的氧差（O₂D%)和二氧化碳差（CD₂D%)推算出攝氧量（VO₂)、氧當(dāng)量（VE/O₂D%)、二氧化碳當(dāng)量（VE/CO₂D%)、氧脈搏（OP、VO₂/心率)、呼吸商（RQ、CO₂/O₂)、恢復(fù)商（EQ)等值。

EQ=運(yùn)動(dòng)中VO_2-安靜時(shí)_O2/恢復(fù)VO2-安靜時(shí)O₂

_上述氣體_{容量指數(shù)，必須校正為標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下的容量（即STPD，O°C，76mmHg ，干氣)。其正常值見表2-4-6。注：耗氧量（ oxygenconsumption )和攝氧量(oxygen uptake)}在實(shí)際應(yīng)用中可引互通用。

表2-4-6 定量運(yùn)動(dòng)呼吸氣分析正常值

(4) 其他呼吸功能測(cè)定定法有:U型管試驗(yàn)(Valsalva)、屏氣試驗(yàn)、吹火試驗(yàn)、吹瓶試驗(yàn)等。這些方法較為粗略，但簡(jiǎn)單易行，可做為一般治療前后對(duì)比觀察。