臨床生物化學(xué):第三節(jié)　妊娠的生物化學(xué)診斷

妊娠期胎盤及胎兒-胎盤復(fù)合體生成多種激素（孕酮、睪酮、雌激素、hCG、hPL及P-Sβ₁G)、多種酶類，它們的含量均隨妊娠進(jìn)展而變動，其中有許多可出現(xiàn)在孕婦體液內(nèi)。因此測定孕婦血樣、尿液及其它體液內(nèi)這類物質(zhì)的含量可作為早孕診斷及監(jiān)護(hù)胎盤、胎兒-胎盤復(fù)合體功能，了解胎兒宮內(nèi)發(fā)育，成熟及安全的手段。

一、妊娠的內(nèi)分泌檢查

（一)妊娠試驗

目前妊娠早期診斷開展最普遍的項目是測定血清及尿液絨毛膜促性腺激素（hCG)。早孕時hCG迅速上升，在受精卵著床后1.7-2天血清中hCG就增加一倍，一周后即從未妊娠時的25ng/ml（或低于此值)上升到100ng/ml。兩周后顯著增高，到12-13周達(dá)高峰，妊娠末期稍下降，hCG在早孕明顯升高的特點(diǎn)，已廣泛用于早孕的診斷。表14-3顯示了孕婦尿hCG測定情況。

表14-3　孕婦尿hCG測定

血，尿hCG測定的其它臨床價值是：①雙胎妊娠血清hCG值比單胎增加一倍以上，妊娠10周的單胎妊娠婦女血清值為10000-12000ng/ml，而雙胎者為20000-40000ng/ml。②若孕婦血中hCG水平低值或連續(xù)測定呈下降趨勢，如妊娠55-110天時低于1000ng/ml者預(yù)示先兆流產(chǎn)。③放射免疫法測定hCG的β-亞基（hCG-β)能早期發(fā)現(xiàn)異常妊娠性hCG-β顯著高值可能為滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病。葡萄胎、絨毛膜上皮細(xì)胞癌及合體滋養(yǎng)葉細(xì)胞壞死、崩解情況。④異位妊娠時hCG值低于同期正常妊娠值。

孕婦血尿中的hCG是內(nèi)分泌測定診斷妊娠的基礎(chǔ)。目前臨床測定血、尿中hCG常見方法為免疫學(xué)方法，可分為乳膠凝集抑制試驗、單紅細(xì)胞凝集抑制法、放射免疫法。測定時可進(jìn)行定性、定量、稀釋、濃縮試驗。定性試驗主要用于診斷早期妊娠、先兆流產(chǎn)預(yù)后的判定。稀釋試驗常用于診斷滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤。濃縮試驗是葡萄胎流產(chǎn)后，惡性葡萄胎絨毛瘤化療或手術(shù)后隨訪治療結(jié)果，了解有否殘留病變或復(fù)發(fā)的重要檢查方法，如濃縮300ml尿試驗為陰性，一般認(rèn)為體內(nèi)無活躍的滋養(yǎng)層細(xì)胞。

（二)孕激素的測定

妊娠8周以后孕激素主要來源于胎盤，妊娠晚期孕酮的產(chǎn)生量為180-280mg/d，且孕酮量大致與產(chǎn)生它的胎盤重量成比例，故孕婦血中孕酮水平能反映胎盤的狀況。血清孕酮在妊娠各期的水平見表14-4。

孕酮的主要代謝產(chǎn)物孕烷二醇E₂經(jīng)尿液排泄，因此尿中孕烷二醇的排泄量與血中孕酮量成正比，測定尿孕烷二醇排出量能間接反映胎盤功能。妊娠期尿E₂值見表14-5。妊娠后尿中E₂排出量隨著妊娠周期數(shù)增加而增加，直至妊娠36周時達(dá)最高峰，以后保持恒定直至分娩，分娩后迅速減少，產(chǎn)后4-5天降至正常水平。

表14－4　妊娠期血孕酮量

表14-5 妊娠尿E₂值

血中孕酮低值及尿液孕烷二醇低值可預(yù)示早產(chǎn)。但鑒于此法個體差異較大，在作胎盤功能的估計時，臨床意義不如雌三醇價值大。

（三)胎盤催乳素測定

目前認(rèn)為胎盤激素（hPL)是與胎兒生長有關(guān)的主要激素，并可作為胎盤功能測定的指標(biāo)。

由于在末次月經(jīng)后5-6周時，應(yīng)用放射免疫法即能檢測出血中胎盤催乳素（hPL)，故可作為早孕診斷的檢查項目。hPL為胎盤獨(dú)有，半壽期較短，能迅速反映胎盤功能狀態(tài)。它在臨床上的實用價值是①診斷滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾�。浩咸烟セ颊哐�中hPL值較正常妊娠值低，但hCG值反而增高。所以hCG/hPL比值比正常妊娠時高100倍，而且在惡變時hPL更加降低，故同時測定這兩種激素可診斷葡萄胎與隨訪此病患者。②早孕時如連續(xù)測定hPL可衡量先兆流產(chǎn)的預(yù)后，hPL值偏低或呈下降趨勢，提示妊娠將要或已經(jīng)中止，可能會發(fā)生流產(chǎn)。③高危妊娠的監(jiān)護(hù)：用放射免疫法測定妊娠35周后孕婦血漿hPL，若其值低下4.0μg/ml提示有先兆子癇、胎盤功能不良或胎兒宮內(nèi)窒息等情況。必須注意到，hPL值和胎盤大小有一定關(guān)系，糖尿病合并妊娠和母兒血型不合病例，由于胎盤較大，hPL數(shù)值可以偏高。母兒血型不合時還由于溶血首先累及胎兒，其次才累及胎盤，故hPL改變較晚。

測定hPL的方法有放射免疫法、血細(xì)胞凝集抑制反應(yīng)、補(bǔ)體結(jié)合試驗等，這些方法均可進(jìn)行微量測定。

（四)雌激素的測定

雌激素的測定是卵巢與胎盤功能檢查的主要項目。雌激素在人體卵巢、腎上腺、胎盤內(nèi)產(chǎn)生，到肝內(nèi)滅活，經(jīng)腎由尿液排出，故可供檢查雌激素的標(biāo)本有血、尿及羊水。雌激素可分為雌酮、雌二醇、雌三醇。雌三醇是前二者的代謝產(chǎn)物，為檢查的重點(diǎn)。未孕婦女雌激素檢查常用于判斷卵巢功能，而妊娠期其測定意義就廣泛得多。

孕婦血與尿液雌激素的測定，是判斷胎兒、胎盤功能及預(yù)測胎兒預(yù)后較可信的方法。應(yīng)用放射免疫法測定孕婦血中雌三醇（E₃)值可了解胎兒狀態(tài)。妊娠中期、末期尿液E₃系雌激素排泄量的500-1000倍，E₃的前體脫氫表雄酮硫酸酯、16α-羥脫氫表雄酮等均來自胎兒，故隨妊娠月份增長尿液E₃排泄量也相應(yīng)增加。妊娠20周時E₃排泄量最低值為2mg/24小時尿液，以后每2周至少增加1mg，至妊娠40周時E₃排泄量至少為12mg/24小時尿液，一般正常妊娠時應(yīng)在30mg左右。若低于12mg/24小時尿液，提示胎盤功能不良，出現(xiàn)宮內(nèi)胎兒生長遲緩、先兆子癇、胎兒畸形、先天性肝、腎上腺功能不全及葡萄胎等情況。

由于血漿E₃含量隨妊娠進(jìn)展而增加，到妊娠22-23周時已達(dá)8μg/dl，33-39周時為20μg/dl，直到40周時其含量才稍降。因此有人主張測定血清E₃值監(jiān)護(hù)胎兒安全。當(dāng)孕婦血清E₃下降而雌二醇（E₂)反見增高時預(yù)示早產(chǎn)。

對于高危妊娠的監(jiān)護(hù)須連續(xù)測定E₃才有診斷價值，過期妊娠的E₃值下降緩慢，先兆子癇與宮內(nèi)生長遲緩則E₃下降較快。糖尿病孕婦常易發(fā)生胎兒-胎盤功能急驟變化，致胎兒突然死亡，故需每日作E₃測定，并以測定血漿游離E₃為妥。目前提倡高危妊娠時于妊娠26周就需作E₃的測定。

除測血、尿中的E₃外，尿中雌四醇（E₄)對于判斷胎肝發(fā)育有特殊價值。因為雌四醇前體主要為雌二醇（或雌三醇)，雌二醇經(jīng)胎肝獨(dú)有的15α、16α-羥化酶作用生成雌四醇。如孕婦血、尿中雌四醇低值，常意味胎肝先天性缺陷，可發(fā)生宮內(nèi)死胎。因此測定婦女尿中雌四醇排泄量可作為宮內(nèi)診斷（intrautering diagnosis)指征，能了解胎肝發(fā)育狀況。

臨床上常以雌三醇來表示雌激素的含量，這是因為：妊娠期雌三醇主要由胎兒胎盤復(fù)合體產(chǎn)生，測定孕婦尿中雌三醇的排泄量，可以反映胎兒胎盤的功能狀態(tài)；雌三醇在妊娠32周后尿中排量急劇上升，正常足月妊娠時尿中雌三醇的排出量平均值約24.4mg/24h尿（15.35-33.25mg/24h尿)，而雌酮與雌二醇極少，尿中雌三醇可以代表雌激素整體水平。

尿中雌三醇含量減少常見于：①胎兒腎上腺皮質(zhì)功能減退，如先天性腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不全、無腦兒、孕婦服用皮質(zhì)類激素致胎兒腎上腺被抑制。②胎盤缺乏硫酸酯酶，不能產(chǎn)生雌三醇。③孕婦肝腎功能不全。④生活在高原區(qū)的孕婦。

尿中雌三醇含量增多的原因有：①多胎妊娠及胎兒體重大，腎上腺皮質(zhì)功能增加。②胎兒患先天性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥。③糖尿病合并妊娠時胎兒體重過大，雌三醇排出量偏高（可正常)。④母兒血型不合。

由于血漿中雌三醇值逐日變化很大，測定方法不夠普及，故有待進(jìn)一步實踐。

（五)硫酸脫氫表雄酮負(fù)荷試驗

給孕婦靜脈注射硫酸脫氫表雄酮（DHEAS)50mg，注射前后分別測定24小時尿雌三醇（E₃)及17酮類固醇（17-Ks)，觀察E₃/17-Ks比值的變化。正常妊娠末期注射DHEAS后E₃、17-Ks同時顯著增高，但E₃增高的幅度大，E₃/17-Ks比值從注射前的3.3上升到注射后的5.97，說明胎盤功能正常，胎兒安全。若E₃/17-Ks比值下降，則說明胎盤轉(zhuǎn)化DHEAS為E₃的能力下降，提示胎盤功能不佳，易發(fā)生低體重兒、新生兒窒息、死胎等惡果。

二、血清酶類檢查

正常妊娠時從孕婦血清中可測到多種胎盤產(chǎn)生的酶，且其含量能反映胎盤的功能狀態(tài)，臨床應(yīng)用較多的是：

（一)催產(chǎn)素酶

主要為胱氨酸氨肽酶（L-cystine-aminopeptidase，CAP)此酶由胎盤合體滋養(yǎng)層和細(xì)胞產(chǎn)生，其作用是可使催產(chǎn)素分子中胱氨酸與酪氨酸之間的共價鍵斷裂，使催產(chǎn)素滅活。CAP由胎盤合成分泌后僅見于孕婦血中，臍血和羊水中測不到，連續(xù)測定CAP對估計胎盤功能有一定價值。

CAP活性自妊娠2個月即可在孕婦血中測出，且隨妊娠進(jìn)展而逐漸增加。表14-6顯示了血清催產(chǎn)素酶的正常值。胎盤娩出后24小時，血清CAP活性減半，產(chǎn)后7天恢復(fù)到非妊娠期水平。

表14-6　血清催產(chǎn)素酶的正常值

孕婦血清催產(chǎn)素酶活性超過正常值常預(yù)示雙胎妊娠；如持續(xù)低值則表明胎盤功能不良，有分娩低體重兒的可能；如突然發(fā)生急劇降低則說明胎盤功能有急性障礙，有可能早產(chǎn)或死胎。

（二)耐熱性堿性磷酸酶（HSAP)

胎盤產(chǎn)生的堿性磷酸酶與來源于肝、骨及腸的堿性磷酸酶不同，它具有抗熱性。當(dāng)加熱到65℃，歷時30分鐘后，其它來源的堿性磷酸酶均失活，但不影響胎盤堿性磷酸酶活性，故稱為耐熱性磷酸酶（heat-stablealkaline phosphatase，HSAP)。通常用比色法測定血清HSAP。方法是先測定堿性磷酸酶總活性，然后加熱再測定HSAP活性。妊娠16-20周時即可在孕婦血清中測出HSAP活性，并隨妊娠期進(jìn)展而持續(xù)增高，直至分娩。HSAP正常值與孕周關(guān)系如下：

血清HSAP突然增高常見于胎盤梗死時大量滋養(yǎng)葉細(xì)胞崩解、破壞，預(yù)示胎兒處境危險。相反，HSAP活性持續(xù)下降可能為死胎�；�形與低體重兒。妊娠晚期連續(xù)測定HSAP對估計胎兒預(yù)后有一定價值。由于單憑此酶活性高低判斷胎兒預(yù)后準(zhǔn)確性受限，故應(yīng)結(jié)合其它測定一起判斷。

目前已應(yīng)用凝膠過濾法、等電點(diǎn)聚集等生化技術(shù)成功地分離出血清胎盤型堿性磷酸酶，為研究妊娠時此酶的臨床意義提供了新的手段。

（三)組氨酸酶

也叫二胺氧化酶（diamine oxydase，DAO)。由胎盤蛻膜產(chǎn)生，妊娠后9-18天即能在血清中測出，妊娠6周開始逐漸增高，其含量隨妊娠進(jìn)展而增加，妊娠20周時達(dá)峰值，較非妊娠時增加1000倍，產(chǎn)后下降。DAO妊娠8周和12周的平均值為1.5U/L和5.2U/L。

DAO測定可作為觀察胎盤功能的指標(biāo)，對妊娠早、中期預(yù)后有診斷價值。血清DAO水平低下則提示胎兒代謝不良，常出現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)等不良預(yù)后。

三、妊娠期血漿蛋白質(zhì)的變化及其臨床意義

妊娠期孕婦體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝處于正氮平衡狀態(tài)，尤其是孕中、晚期更為顯著。妊娠后半期孕婦每天可儲存約2-3g氮，其中50％供給胎兒、胎盤的發(fā)育生長，50％供給子宮、乳腺及母體其他組織增生肥大用。此外胎兒-胎盤復(fù)合體的成熟，妊娠期內(nèi)分泌的變化及血容量、血凝與纖溶系統(tǒng)的變化等，均可致孕婦血漿蛋白質(zhì)組成與非孕婦女有所不同。足月妊娠時血液的部分改變見表14-7。

表14-7　足月妊娠時血容量、血清蛋白、電解質(zhì)的改變

近年來隨著對血漿蛋白質(zhì)的深入研究，尤其是應(yīng)用免疫電泳法及色譜法，發(fā)現(xiàn)孕婦血漿蛋白質(zhì)成分主要改變?nèi)缦拢?/p>

（一)血清蛋白質(zhì)成分的主要變化

⒈血清蛋白 妊娠期血清總蛋白水平逐步降低，至妊娠晚期達(dá)最低，較非孕期降低約13％。其中血清白蛋白輕度降低，α、β球蛋白升高，γ球蛋白下降。白蛋白與球蛋白的比值由非孕時的1.32：1降至妊娠3個月時的1.21：1；足月時降至0.84：1。由于血清總蛋白降低，使血漿膠體滲透壓下降，孕婦有形成水腫的傾向。造成其降低的原因主要是孕婦血中氨基酸大量地輸給胎兒、胎盤、子宮及乳腺等組織供生長發(fā)育使用。其次妊娠期血容量增加，血清蛋白質(zhì)被稀釋也加重血清蛋白質(zhì)的降低。

⒉凝血因子血漿凝血因子為可溶性蛋白質(zhì)，妊娠期多種凝血因子含量明顯增加，妊娠晚期除XIII、Ⅺ因子外，幾乎所有的凝血因子都有不同程度的增加，如表14-8所示。

表14-8　妊娠晚期凝血因子的改變

妊娠期纖維蛋白原的變化最為明顯，其含量于妊娠4個月后逐漸增高，足月妊娠時達(dá)高峰，由非孕時的平均約2～4g/L增至4～6g/L，增加約50％。增高的纖維蛋白原約有10％用于分娩時消耗。參加外源性凝血系統(tǒng)的Ⅶ因子（即血清凝血酶原轉(zhuǎn)變加速素，SPCA)增加，約為非孕婦女的120％～180％，促使組織凝血活酶素（又叫組織凝血活酶)生成增加，從而加速外源性凝血過程。Ⅷ因子（抗甲種血友病球蛋白，AHG)增加達(dá)正常非孕婦女的200％，它使血小板磷脂上的Ⅸa-Ca²⁺-XIII復(fù)合物生成增多，加上Ⅱ、Ⅹ因子增加，內(nèi)源性凝血過程也加速，致使孕婦處于高凝狀態(tài)。血液于妊娠期處于高凝狀態(tài)，是預(yù)防分娩期失血的有利因素。

抗凝血因子－抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ)在妊娠早期就降低，在妊娠晚期僅輕度降低。

⒊纖溶系統(tǒng) 妊娠期隨著纖維蛋白原的增加，纖溶系統(tǒng)中的纖溶酶原與此同時也相應(yīng)的增加，到孕末期纖溶酶原達(dá)正常非孕婦的兩倍。但孕婦血管內(nèi)皮釋放的纖溶激活物（纖溶激活酶)卻減少，致使無活性的纖溶酶原轉(zhuǎn)變成能降解纖維蛋白的有活性的纖溶酶減少，故實際上纖溶性是下降。此外，孕婦血漿的α₂-巨球蛋白增加20％，由于它有強(qiáng)大的抗纖溶活性，所以它的升高加重了纖溶活性的降低。再者，隨胎盤的成熟，纖溶抑制物釋放入血，阻斷尿激酶引起的纖維蛋白降解，更使纖維蛋白降解減少。以上因素都促進(jìn)了孕婦由于凝血因子增加而造成的高凝狀態(tài)。妊娠期纖溶活性降低至足月分娩時達(dá)高峰。

⒋甲狀腺素結(jié)果球蛋白（thyroxinebinding globulin，TBG)水平增高，故血漿總T₄、T₃水平相應(yīng)增高，游離T₄水平不變，T₃變化不定。

⒌妊娠期α₁-抗胰蛋白酶 水平增高兩倍，它的功能是防止母體內(nèi)的蛋白酶類對胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞的消化。

⒍血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白 隨妊娠期進(jìn)展而呈比例增高，保證了孕婦小腸鐵吸收后的轉(zhuǎn)運(yùn)，到妊娠末期轉(zhuǎn)鐵蛋白水平比末期妊娠時增高了70％，為分娩失血作好了充分準(zhǔn)備。

⒎β-脂蛋白（LDL)水平增高180％ 致使孕婦易發(fā)生動脈粥樣硬化癥及血栓栓塞。

⒏免疫球蛋白　在孕婦血中IgG輕度下降，IgD增高，IgA與IgM水平基本不變。孕婦血中IgG濃度下降與其分子量�。�160ku，沉降系數(shù)7S)，能通過胎盤進(jìn)入胎血成為胎兒免疫球蛋白有關(guān)。而IgM分子量大（1000ku，沉降系數(shù)19S)，難以通過胎盤，故母體內(nèi)它的濃度不變。

口服避孕藥后引起血漿蛋白質(zhì)組分改變的報道較多，多數(shù)由雌激素成分引起。它包括①血漿白蛋白的降低；②載體蛋白中，類固醇性激素結(jié)合球蛋白、皮質(zhì)素結(jié)合球蛋白、甲狀腺素結(jié)合球蛋白、銅藍(lán)蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白等的增加，因此，可以出現(xiàn)相應(yīng)的血漿中被上述球蛋白結(jié)合的類固醇激素及金屬含量的變化；③凝血因子，Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ成分及纖維蛋白原的增加，血小板凝集傾向的增加，此外，有報道α₁-巨球蛋白的增加，載脂蛋白的增加以及血漿結(jié)合球蛋白含量的降低，其重要性及機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

（二)妊娠相關(guān)性蛋白質(zhì)及其臨床意義

妊娠期孕婦體內(nèi)及血液中將會出現(xiàn)一些妊娠異蛋白質(zhì)，它們是：

⒈妊娠特異性β₁-糖蛋白（pregnancy-specific-β₁-glycoprotein，PSβ₁G)也稱為妊娠相關(guān)性血漿蛋白（pregnacy-associatedplasma protein C，PAPP-C)它與hCG、hPL一樣，不會在非孕婦女血漿中找到，含量隨妊娠進(jìn)展而增加。PSβ₁G在胎盤滋養(yǎng)層合體細(xì)胞生成，其分子量為29ku，含糖量29％，等電點(diǎn)為4.5。妊娠8-9周時血漿PSβ₁G值為2.75±2.0μg/ml，20-21周時為53.0±16.9μg/ml，到40周時猛增到212.4±88.9μg/ml。

β₁-糖蛋白（PSβ₁G)為妊娠所特有。血漿PSβ₁G于妊娠開始第一周即可測出，故也可用于早孕診斷，而尿中則最早于妊娠3周后才能測出，故對早孕診斷尚不及尿中hCG測定。但是PSβ₁G在血流中代謝緩慢，每日變動范圍小，故在妊娠期能較好地反映胎盤功能，PSβ₁G低值提示宮內(nèi)死胎、分娩低體重兒及妊娠中毒癥。因為胎兒生長發(fā)育與體重均從屬于胎盤，故從PSβ₁G水平可間接了解胎兒狀況。

⒉妊娠相關(guān)性血清蛋白A（pregnancy associated plasma protein A，PAPP-A)胎盤滋養(yǎng)層合體細(xì)胞產(chǎn)生的α₂球蛋白。體外試驗發(fā)現(xiàn)它有抑制補(bǔ)體及纖溶酶活性的特性，在滋養(yǎng)層局部保持胎兒免遭免疫排斥的危害，故PAPP-A與免疫和纖溶有關(guān)。

⒊妊娠相關(guān)性血清蛋白B（pregancy-associated plasma protein B，PAPP-B)為由胎盤產(chǎn)生并分泌到孕婦血內(nèi)的胎盤蛋白，分子量為100萬。孕婦血中PAPP-B低值說明有功能的胎盤組織減少，于胎兒安全不利。

⒋胎盤蛋白5（placental protein 5，PP5)為已鑒定出的14種胎盤蛋白中的重要蛋白質(zhì)，PP5分子量小，僅約39ku，隨妊娠期進(jìn)展而增高，但其分泌量少，僅用放射免疫法才能發(fā)現(xiàn)。孕婦血中PP5異常高值可作為胎盤早剝的預(yù)測指征，而絨毛膜上皮細(xì)胞癌患者PP5消失，孕婦血漿胎盤蛋白5（PP5)若明顯增高可能為葡萄胎。

⒌甲胎蛋白（AFP)甲胎蛋白是一種胎兒的特異性α1球蛋白，主要在胎兒的肝和卵黃囊中合成，此外，胎兒的胃粘膜和胸腺也能產(chǎn)生少量。胎兒產(chǎn)生的AFP經(jīng)胎盤進(jìn)入母體，因此在胎兒血、羊水、及母體血中的濃度差別很大。AFP早在胎兒6.5周時就已出現(xiàn)，13周時達(dá)高峰（28.0mg/L)，21周時開始下降，至40周時達(dá)最低值。母體血中的AFP則于妊娠16周時才開始上升，32-34周時達(dá)高峰，約450-500μg/L，以后逐漸下降，一般孕婦血AFP含量在100-200μg/L以下。AFP是一種抑制母體免疫反應(yīng)的物質(zhì)，妊娠時測定的意義見羊水測定。

⒍妊娠帶蛋白（pregnancy-zoneprotein，PZP)此蛋白也見于口服避孕藥婦女血漿中，它在體內(nèi)功能尚不十分確切，體外試驗發(fā)現(xiàn)PZP與免疫抑制有關(guān)。表14-9列舉人類胎盤合成的一些具有生物活性的蛋白質(zhì)。

表14-9　人類胎盤合成的某些蛋白質(zhì)

四、羊水的檢測及其臨床意義

妊娠期充滿羊膜腔的液體稱為羊水，它是孕婦子宮內(nèi)的重要組成部分。妊娠早期的羊水主要是由母體血漿通過胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液，為澄清液體，成分與血漿相似。妊娠中期以后，胎兒尿可能成為羊水的重要來源，以后更有胎兒代謝物、分泌物進(jìn)入，成分逐漸復(fù)雜，足月妊娠時羊水呈乳白色、混濁、不透明，可見胎脂、上皮細(xì)胞及毳毛等有形物質(zhì)。由于胎兒尿液混入羊水，羊水逐漸變?yōu)榈蜐B（鈉濃度低)，滲透壓由妊娠早期的280mmol/L降為255-260mmol/L，但尿酸、肌酐、尿素濃度卻比母體血漿逐漸升高。羊水量在妊娠38周前隨胎齡而增加，但個體差異大。妊娠8周時羊水量為5-10ml，20周為200ml，36-38周達(dá)高峰，約1000-1500ml，以后逐漸減少。羊水pH值8-9，密度1.006-1.020g/cm²。

妊娠前半期羊水的成分基本上與母體血漿相似，只是蛋白質(zhì)含量低，甲胎蛋白（AFP)含量高，羊水中幾乎沒有成形的微粒。妊娠16周以后，由于胎兒吞咽、呼吸及排尿功能的建立，使羊水成分發(fā)生了很大變化。羊水中葡萄糖含量較母體血中低，約為2.04-2.79mmol/L，而足月妊娠時葡萄糖含量明顯下降，可能與胎盤通透性降低有關(guān)。羊水中脂肪含量約為4.5-5.9g/L，其中50％為脂肪酸，磷脂為0.39-0.59mmol/L，膽固醇為0.52-2.50mmol/L。羊水中蛋白質(zhì)占有機(jī)物的50％，平均2.6g/L。妊娠22周時羊水蛋白質(zhì)為10g/L，隨妊娠進(jìn)展其含量逐漸下降，到36周時為5g/L。羊水蛋白以白蛋白為主。羊水中無機(jī)物主要為氣體和電解質(zhì)。當(dāng)胎尿進(jìn)入羊水后，羊水逐漸由開始的近似等滲液變?yōu)榈蜐B，其中鈉、氯濃度下降，鉀略上升。此外隨妊娠的進(jìn)展，羊水膽紅素濃度下降，至妊娠37周時接近于0，這反映胎兒肝臟的酶系統(tǒng)發(fā)育已逐漸完善。

羊水存在整個妊娠過程中，包括分娩時，對胎兒和母體都具有重要保護(hù)作用。由于羊水與母體血漿進(jìn)行著物質(zhì)交換，所以它與母體、胎兒的關(guān)系都很密切。近年來通過穿刺采取羊水標(biāo)本進(jìn)行各種檢查，了解胎兒性別，胎兒成熟度；從羊水成分的變化窺視胎兒的安全狀態(tài)與有否先天性缺陷或遺傳性疾病。因此羊水是產(chǎn)前診斷的良好材料，羊水檢查正在越來越多地應(yīng)用于臨床。下面列舉幾項羊水檢查項目。

（一)甲胎蛋白測定

火箭電泳法測定羊水AFP水平，發(fā)現(xiàn)妊娠13-14周達(dá)高峰，但正常低于30μg/ml。羊水AFP檢測的臨床價值是：①用于神經(jīng)管開放（未閉)的產(chǎn)前診斷，這種先天性遺傳病胎兒的甲胎蛋白從胎兒腦脊液經(jīng)腦脊膜毛細(xì)血管向羊水滲入增加，故羊水含量增高可達(dá)10倍。②胎兒臍膨出與消化道畸形（開放性腹壁缺損)，內(nèi)臟與羊水接觸、羊水的ADP含量增高，故可測AFP作此病的產(chǎn)前診斷。③診斷宮內(nèi)死胎：死亡胎體滲液進(jìn)入羊水，加之此時胎盤屏障通透性增高，羊水（還有孕婦血漿)的AFP劇增。④無腦兒、共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及胰腺纖維囊性變化的胎兒，羊水AFP也呈高值。⑤葡萄胎中缺乏胎兒組織，故羊水AFP低值為診斷此病指征之一。

（二)羊水卵磷脂/鞘磷脂比值測定

胎兒肺泡表面的脂類活性物質(zhì)主要為卵磷脂與鞘磷脂，系維持肺穩(wěn)定性的重要物質(zhì)，兩者均可進(jìn)入羊水內(nèi)。正常妊娠34周之前羊水中卵磷脂（lecithin，L)和鞘磷脂（sphin-gomyelin，S)含量基本一致，卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S比值)低于2。35周后肺泡上皮Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生的卵磷脂合成迅速加快，鞘磷脂穩(wěn)定，使L/S比值逐漸等于2或大于2，說明此時胎肺已發(fā)育成熟。若此時L/S比值仍低于2則說明胎肺功能發(fā)育不健全，娩出的新生兒易發(fā)生胎兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS)。故測定妊娠35周后羊水的L/S比值可預(yù)測新生兒及宮內(nèi)胎兒RDS。

（三)羊水肌酐測定

羊水中的肌酐來自胎尿，因而它的含量能反映胎腎發(fā)育成熟度。羊水的尿酸、肌酐、尿素隨妊娠進(jìn)展而增加。尿素由早期妊娠的3.84mmol/L增至足月妊娠的5.01mmol/L。肌酐含量由28周的88.4μmol/L上升至足月妊娠的176.8μmol/L，若肌酐濃度達(dá)194.48μmol/L，尿酸濃度達(dá)595μmol/L，提示腎臟已發(fā)育成熟。此外羊水中的肌酐濃度隨孕酮的增高而上升。妊娠36周時的正常值為132.6μmol/L，37周后超過176.8μmol/L，也說明胎腎已發(fā)育成熟。不過胎腎發(fā)育有時雖不夠成熟，但由于孕婦血漿肌酐增加，也會使羊水肌酐呈高值，故在判斷時還應(yīng)考慮到這點(diǎn)。

（四)睪酮測定

妊娠17周時羊水中睪酮達(dá)高峰。一般在妊娠中期孕男胎者羊水睪酮正常平均值為224±11pg/ml，孕女胎者羊水睪酮平均值僅39±2pg/ml，兩者顯著差異，據(jù)此可預(yù)測胎兒性別。

（五)雌激素測定

羊水中含有多種激素，如皮質(zhì)醇、雌三醇、孕酮、睪酮、催乳素、絨毛膜促性腺激素及前列腺素等，它們來源于胎兒和胎盤，其含量直接反映胎兒-胎盤復(fù)合體功能。此外，羊水中還含有ACTH、FSH、LH及促甲狀腺激素等。這些激素的作用可能與發(fā)動宮縮有關(guān)。

羊水中的雌三醇（E₃)與孕婦血中與尿液E₃相關(guān)性良好，妊娠末其羊水E₃正常值為80-120μg/dl，雌四醇（E₄)為16-65μg/dl。正常的E₃/E₄比值等于3，說明胎盤功能良好。若E₃低值，此比值縮小提示胎盤功能不良，可能為胎兒呼吸窘迫綜合征，宮內(nèi)生長遲緩。如E₃突然下降可能為先兆流產(chǎn)。

（六)乙酰膽堿酯酶測定

乙酰膽堿酯酶（AChE)即真性膽堿酯酶，主要來自胎兒的興奮性細(xì)胞，如嗜鉻細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、運(yùn)動細(xì)胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)細(xì)胞和肌細(xì)胞，反映神經(jīng)系統(tǒng)成熟度。胎兒神經(jīng)管閉合

■［此處缺少一些內(nèi)容］■

交，再用放射自顯影檢查是否有α-珠蛋白基因存在即可。

（八)用限制性內(nèi)切酶法檢測羊水細(xì)胞的有關(guān)基因

此法比DNA雜交法優(yōu)越，可直接從20ml羊水細(xì)胞中提取DNA，不需培養(yǎng)，且可用于妊娠早期作產(chǎn)前診斷。由于基因突變可以造成某種限制性內(nèi)切酶切點(diǎn)的喪失或新切點(diǎn)的出現(xiàn)，這樣使內(nèi)切酶切出的DNA片斷長度與正�；�因的有差別。應(yīng)用此法已對鐮狀細(xì)胞貧血作出確切的產(chǎn)前診斷。其方法是人類正常的珠蛋白DNA用限制性內(nèi)切酶HpaⅠ來切割時，切點(diǎn)在距β-珠蛋白基因3′-末端5000個核苷酸處，切下的β基因包含在76000個堿基對（7.7kb)的DNA片段中。鐮狀紅細(xì)胞血紅蛋白S基因是β鏈第6位密碼子密碼突變，這一改變使得HpaⅠ切點(diǎn)發(fā)生變化，因而切割出的變異β基因存在于13000堿基對（13.0kb)片段中。這樣通過用HpaⅠ切點(diǎn)的改變，觀察能否在羊水細(xì)胞DNA切下13.0kb片段，即能診斷胎兒是否為鐮狀細(xì)胞貧血患者。此法還能預(yù)測α-珠蛋白生成障礙性貧血，方法是用限制性內(nèi)切EcoRI或（BgⅡ)消化羊水細(xì)胞后，正常胎兒α肽鏈基因有23kb DNA片段，β肽鏈基因有5.5kb的DNA片段。而α珠蛋白生成障礙性貧血胎兒只有β鏈的基因而無α-肽鏈基因，故可準(zhǔn)確地篩選出患此病的胎兒。

羊水生物化學(xué)檢測遠(yuǎn)不止于這些，目前用它作氨基酸分析可檢出精氨酰代琥珀酸尿癥、胱氨酸尿癥及遺傳性煙酸缺乏癥等遺傳性代謝病。檢測羊水中的粘多糖還可診斷粘多糖沉積病，測定羊水內(nèi)的酶類活性能確診先天性酶缺陷。由此可見羊水生化檢查在產(chǎn)前診斷中具有重要的地位。

總之，妊娠時監(jiān)測各項與胎盤功能、胎兒-胎盤復(fù)合體功能有關(guān)的生物化學(xué)指標(biāo)，對于維持孕婦及胎兒的健康與安全，開展遺傳優(yōu)生咨詢，搞好計劃生育都具有非常實用的臨床價值。表14-10列舉了一些臨床上常用的監(jiān)護(hù)孕婦與胎兒安全的生化檢查項目，實踐中可酌情選擇應(yīng)用。

表14-10　常用的胎兒、胎盤功能及產(chǎn)前診斷的生物化學(xué)檢查項目