臨床肝移植:第二節(jié)　病肝切除術

肝移植手術最基本的一步是將病肝切除。由于終末期肝病病人往往合并有門脈高壓，周圍組織脆性增加以及凝血功能的障礙，使病肝切除過程充滿了大出血的危險。此外，肋弓的阻擋使手術視野暴露差，以及肝臟附近下腔靜脈和肝靜脈的存在更增加了出血的危險性。

一、標準式肝移植術的病肝切除

進腹后，切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶。置好腹腔拉鉤，并置好肝門阻斷帶。然后依次切斷右三角韌帶、右冠狀韌帶、肝腎韌帶、肝結腸韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶及肝胃韌帶，使整個肝臟完全游離，payment-defi.com/wsj/然后開始解剖肝門。

仔細分離膽囊三角，結扎并切斷膽囊管，解剖肝總管，在左右肝管匯合處將其切斷。確認肝動脈，仔細分離直至左、右肝動脈分支、分別予以結扎，在近肝門部切斷肝動脈。輕輕牽開肝動脈顯露出門靜脈，將門靜脈從周圍淋巴組織中分離出來，在肝門高位將門靜脈離斷，此時，打開靜脈轉流泵。當靜脈轉流泵開通以后，即開始顯露和解剖下腔靜脈（圖6-3)。由于下腔靜脈表面的腹膜存在眾多的側支血管，必須將這些血管全部予以縫扎。用辛氏鉗在腎靜脈上方鉗夾下腔靜脈，并離斷肝下腔靜脈。然后向右翻轉肝臟，繼續(xù)分離使肝后下腔靜脈完全游離，在肝靜脈以上用特制大彎血管鉗橫向鉗夾下腔靜脈，在左右肝靜脈開口平面切payment-defi.com/wszg/除病肝。整個肝臟切除后，即可完全顯露膈下空間。

圖6-3 肝臟切除后腹腔情況

二、背馱式肝移植術的病肝切除

肝周韌帶全部被切斷、肝臟完全游離后，仔細解剖肝門部，分別將膽總管、肝動脈和門靜脈橫斷，然后將肝臟往上翻轉（圖6-4)，也可以向左或右翻轉（圖6-5)，逐步結扎肝短靜脈^[3]，直至將病肝完全切除。病肝切除后下腔靜脈完整保留。為了盡量縮短無肝期，也可以先將肝短靜脈全部結扎，使肝臟和肝后下腔靜脈完全分離后再橫斷肝門結構。

圖6-4 肝門橫斷后，將肝臟向上翻轉，逐根結所肝短靜脈

圖6-5 將肝臟向右翻轉，逐根結扎肝短靜脈

背馱式肝移植時，也可以使用靜脈轉流泵。此時，只要行腋靜脈和門靜脈置管即可。由于下腔血流不被阻斷，因此，可不需經大隱靜脈置管至下腔靜脈行靜脈轉流。而且，近來越來越多的人認為，在行背馱式肝移植時，不使用靜脈轉流泵，可以減少術后由靜脈轉流泵所造成的如體溫過低、門靜脈血栓等一系列并發(fā)癥。也有人通過門靜脈和腔靜脈行端側吻合建立暫時性門腔分流術來緩解腸道淤血回題^[4，5]。（圖6-6)