分離是一種心理防御機(jī)制，在這種防御機(jī)制中，個體的身份、記憶、意念、感覺或知覺從意識狀態(tài)脫離開來，并不能主動地回憶或體驗(yàn)。
每個人在某段時(shí)間均可出現(xiàn)分離現(xiàn)象，例如，人們發(fā)現(xiàn)下班乘車回家后對路途上大部分經(jīng)歷并不能回憶，因?yàn)樗麄儺?dāng)時(shí)可能正沉湎于個人內(nèi)心體驗(yàn)或在聽收音機(jī)的節(jié)目。在催眠中，一個人可以對身體上的疼痛出現(xiàn)感覺分離。但在其他形式的分離現(xiàn)象中，一個人可以缺乏自我感覺并有對既往生活事件回憶的紊亂。
分離性障礙包括分離性遺忘、分離性神游、分離性身份障礙、人格解體和一些精神病學(xué)家認(rèn)為是分離性障礙但沒有特異性，缺乏明確定義的分離性狀態(tài)。分離性障礙往往由不能承受的應(yīng)激所引起，這種應(yīng)激可能是個體看見或經(jīng)歷的創(chuàng)傷性事件、事故或?yàn)?zāi)難而造成，或者個體內(nèi)心存在強(qiáng)烈的矛盾體驗(yàn)，不能容忍，迫使其神志脫離意識狀態(tài)里那些不能容忍或不能接受的信息和感覺。
主要特征是對既往發(fā)生的事情不能回憶，往往是由創(chuàng)傷和應(yīng)激所造成，這種遺忘是廣泛的，不能用正常的遺忘過程來解釋。
遺忘往往是清醒意識狀態(tài)下的正常現(xiàn)象或是一種"自傳性"記憶--他是誰，他做了什么，他要去哪兒，他對誰說了什么，以及所說、所想和感覺到的等。有時(shí)這些內(nèi)容被忘記了，但對人的行為可以繼續(xù)產(chǎn)生影響。
本病患者往往有幾分鐘、幾小時(shí)或數(shù)天的記憶缺失。但亦有文獻(xiàn)報(bào)道，這種記憶缺損可以波及數(shù)年或個體一生，而記憶中斷前后事情均記憶得比較清楚。大多數(shù)人均意識到自己"丟失了一些時(shí)間"，但亦有一些人只有在認(rèn)識到或又遇到他們不能回憶的事情時(shí)，才能意識到自己丟失了時(shí)間。有些人經(jīng)過一段時(shí)間后，僅是忘記了事件一部分而不是事件的全部，有一些人對先前的全部生活均不能回憶，或在再遇到類似事情時(shí)就把以前的忘記了。
本病的發(fā)生率還不清楚，但是最常發(fā)生于青年人，在那些經(jīng)歷戰(zhàn)爭、事故或自然災(zāi)難的人當(dāng)中比較多見。許多患者承認(rèn)在兒童時(shí)期曾遭受性虐待，并且在后來可以記起。經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后可以出現(xiàn)遺忘，但經(jīng)過治療，以及經(jīng)歷后來的生活事件或接受某種信息，記憶可能有所恢復(fù)。然而，這種記憶的恢復(fù)能否真實(shí)地反映過去的生活事件并不清楚，記憶精確或錯誤的恢復(fù)均有可能發(fā)生。
【病因】
本病可以由經(jīng)歷或看見應(yīng)激--創(chuàng)傷性事件、重大生活刺激或強(qiáng)烈的內(nèi)心沖突所引起。軀體或性方面的虐待和情緒應(yīng)激狀態(tài)均可誘發(fā)遺忘癥，在這種應(yīng)激情況下，個體感覺到被傷害或死亡的威脅，如被強(qiáng)奸、戰(zhàn)斗以及遭遇大火或洪水等自然災(zāi)難。重大的生活刺激則包括被拋棄、親人死亡和經(jīng)商失敗等。由躲避罪責(zé)而致內(nèi)心矛盾、與他人相處有難以解決的困難或者犯罪行為均可導(dǎo)致遺忘癥。一般認(rèn)為，易接受暗示的人，往往比其他人易發(fā)生遺忘癥。
【癥狀和診斷】
本病最常見的癥狀就是記憶的喪失。在剛發(fā)生記憶障礙時(shí)，患者給人感覺好像有意識混亂。大多數(shù)患者均有某種程度的抑郁，一些人因?yàn)榘l(fā)生遺忘而覺煩惱，而另一些人則沒有任何痛苦的體驗(yàn)。根據(jù)遺忘信息的重要與否，以及和患者內(nèi)心矛盾是否存在聯(lián)系或遺忘行為的后果，來決定患者是否會伴隨有其他癥狀。
醫(yī)生根據(jù)體格檢查和精神檢查可以確立診斷，同時(shí)要進(jìn)行血液和小便化驗(yàn)來檢查是否有藥物中毒，如非法用藥可以導(dǎo)致遺忘癥。腦電圖檢查可以確定是否有癲癇發(fā)作，特殊的心理測驗(yàn)有助于醫(yī)生確定患者分離性障礙的性質(zhì)。
【治療和預(yù)后】
給患者以支持使其有安全感是非常重要的，僅此一點(diǎn)往往就可以使丟失的記憶逐漸自發(fā)地得到恢復(fù)。
如果記憶缺失不能夠自發(fā)地恢復(fù)，或者回憶被遺忘內(nèi)容的要求非常迫切，應(yīng)用記憶康復(fù)技術(shù)往往可以達(dá)到目的。通過催眠術(shù)或藥物強(qiáng)化催眠后進(jìn)行接談，醫(yī)生可以詢問病人有關(guān)過去的問題。對患者必須給予細(xì)心照護(hù)，因?yàn)樵谟洃浕謴?fù)過程中，患者可能想起導(dǎo)致記憶缺失的境遇，并產(chǎn)生痛苦不安。通過催眠而恢復(fù)的記憶不一定精確，只有通過持久的進(jìn)一步確證才能夠確定恢復(fù)記憶的可靠性。然而，最大限度地填補(bǔ)記憶缺陷有可能使患者逐漸恢復(fù)自我體驗(yàn)和對自我身份的認(rèn)識。一旦遺忘消失了，維持治療有助于患者解決導(dǎo)致遺忘的創(chuàng)傷和內(nèi)心沖突，并想辦法解決這些問題。
大多數(shù)人均能夠恢復(fù)他們丟失的記憶，并能夠解決引起遺忘的內(nèi)心沖突。但有些人從來也不能逾越阻礙他們重建記憶缺失的屏障。本病的預(yù)后部分取決于患者的生活環(huán)境，尤其是那些引起遺忘的應(yīng)激和內(nèi)心沖突。
本病的特征是患者一次或多次突然出人意料地和無目的地離家旅行，在這期間患者對既往生活失去記憶，并缺乏自我認(rèn)識或形成新的自我身份。
本病的發(fā)生率大約為0.2％，在那些經(jīng)歷戰(zhàn)爭、事故和自然災(zāi)難的人當(dāng)中比較常見。
【病因】
本病的病因類似于分離性遺忘，但也有一些特別因素。本病往往發(fā)生于患者被懷疑有詐病的情況下。詐病是指患者假裝有病，這樣可使患者對自己的行為不負(fù)責(zé)任，并因此找到逃避責(zé)任的理由，或盡量使自己避免與已知危險(xiǎn)接觸，如被安排做危險(xiǎn)的工作等。而且，神游似乎隱藏著某些令人痛苦的愿望（如躲避巨大的生活壓力，像離婚和金融破產(chǎn)等)。另一些神游與遭受反對或隔離的感覺相關(guān)，或者使患者壓抑自殺或殺人的沖動。
【癥狀和診斷】
患者處于神游狀態(tài)時(shí)，失去以往的身份，離開家庭和工作場所，從常居地消失�；颊呖梢噪x家旅行到很遠(yuǎn)地方，并用新的身份開始新的工作，對自己生活的改變?nèi)狈φJ(rèn)識。神游可以持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)周或者數(shù)月，偶爾也有更長時(shí)間�；颊呖梢员憩F(xiàn)正常而不引人注意。但有時(shí)患者可以認(rèn)識到自己發(fā)生了遺忘或身份出現(xiàn)了混亂。有時(shí)只有患者先前身份已經(jīng)恢復(fù)，并且患者因發(fā)現(xiàn)自己處在陌生環(huán)境中而感覺痛苦時(shí)，才能作出本病的診斷。
患者處于神游狀態(tài)時(shí)可以沒有癥狀或者僅有輕微的意識混亂。但在神游結(jié)束后，患者可能體驗(yàn)到抑郁、不適、悲傷、羞慚、強(qiáng)烈的內(nèi)心矛盾以及自殺或攻擊沖動。也就是說，患者必須處理某些令人痛苦的問題，而在神游狀態(tài)時(shí)患者可以逃避這些煩惱。對神游時(shí)的體驗(yàn)，患者可能感到混亂、痛苦、甚至是恐懼，因?yàn)樗麄兺貞洸黄鹕裼螘r(shí)發(fā)生的事情。
個體發(fā)生神游時(shí)很少能夠被人認(rèn)識到。當(dāng)一個人對自己的身份有混亂感或?qū)ψ约哼^去迷惑不解時(shí)，或者當(dāng)一個人沒有形成新的身份或?qū)ζ湫律矸萑狈?jiān)信時(shí)，醫(yī)生必須懷疑他是處于神游狀態(tài)。醫(yī)生可以了解他的既往史，搜集那些有記載的關(guān)于他離家之后、旅行時(shí)及生活方式發(fā)生改變時(shí)的信息資料，從而作出回顧性診斷。如果患者多次出現(xiàn)神游，那么他往往亦有分離性身份障礙。
【治療和預(yù)后】
對神游狀態(tài)進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)生必須對患者以前真實(shí)身份進(jìn)行了解，并搞清楚他為什么離開了原有身份，從而幫助他從神游中康復(fù)。如果不能直接從患者處獲得有關(guān)資料，必要時(shí)可以通過司法部門和患者正在工作的單位給予協(xié)助。
本病的治療基本上與分離性遺忘相同，包括應(yīng)用催眠術(shù)或藥物強(qiáng)化催眠接談，但在神游狀態(tài)時(shí)所有這些努力均很難成功。精神病學(xué)家可以幫助患者探查自己對各種各樣境遇、矛盾和心境的處理方式，這些可能正是誘發(fā)神游的因素。
大多數(shù)神游可以持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，并自行消失，除非在神游中或之前的某些行為造成了一些并發(fā)癥，否則由于神游引起的功能缺陷比較輕微而短暫。如果神游持續(xù)時(shí)間比較長，并且在神游中和之前的行為已引起了麻煩，那么患者可能要遭受相當(dāng)嚴(yán)重的后果，如在神游中放棄了家庭和商業(yè)上的責(zé)任、進(jìn)行犯罪，盲目地承擔(dān)了一些事務(wù)等。
本病以前又稱為多相人格障礙，是指有兩種或多種身份或人格來控制個體的行為，并伴有遺忘發(fā)作。
本病是一種嚴(yán)重的慢性有可能致殘或危及生命的疾病�；颊咭恍┤烁癫荒苡涀≈匾膫�人事務(wù)，同時(shí)又混合另一些人格可以記住某些個人事務(wù)。在微妙的內(nèi)心世界里，有些人格能夠知道另一些人格并與之互相影響。如人格A可以了解人格B，并清楚B所做的一切，好像在觀察人格B的行為一樣，而B可能清楚或者不清楚人格A。其他人格亦可以知道或不知道人格B，人格B同樣地可能知道或者不知道他們。本病患者往往有自殺企圖，一般認(rèn)為，他們比其他精神障礙患者自殺率要高。
本病是一種比較常見的精神疾病，在因其他精神問題住院的患者中，本病的發(fā)生率約為3％～4％。在藥物濫用診所，亦有相當(dāng)大部分人罹患本病。近年來對本病逐漸有所認(rèn)識，診斷率亦有所增加。由于認(rèn)識到本病可能是兒童時(shí)期遭受虐待的后果，以及診斷方法的改進(jìn)，使醫(yī)生較以往更多地作出本病的診斷。雖然有些權(quán)威人士認(rèn)為有關(guān)本病報(bào)道的增多是由于醫(yī)生對病人的認(rèn)識在增加，實(shí)際上并沒有證據(jù)支持這些文獻(xiàn)報(bào)道。
【病因】
本病可能是由多種因素的交互作用引起：
·重大應(yīng)激，如兒童時(shí)期經(jīng)歷情感或身體上的虐待。
·把記憶、知覺和身份從意識狀態(tài)分離開來的能力（分離能力)。
·在自我和他人統(tǒng)一觀形成之前的異常心理發(fā)育是致病的重要基礎(chǔ)。
·童年時(shí)期缺乏保護(hù)和足夠的營養(yǎng)。
人類的發(fā)育需要在兒童時(shí)期能夠?qū)?fù)雜和各種各樣的信息和經(jīng)歷進(jìn)行整合。當(dāng)兒童學(xué)會控制一個穩(wěn)定而復(fù)雜的身份時(shí)，他就能夠順利地渡過人生不同時(shí)期，在這些正常的人生階段可以使不同的認(rèn)知和情感保持獨(dú)立性，他們可以用不同的認(rèn)知來產(chǎn)生不同的自我，但并非每個遭受虐待發(fā)生重大失意或創(chuàng)傷的兒童都可能發(fā)生多相人格，他們亦可能具有正常的應(yīng)對方式。其中大多數(shù)遭受傷害的兒童得到了成人的保護(hù)和安慰，因而不會出現(xiàn)分離性身份障礙。
分離性身份障礙和兒童虐待的關(guān)系
幾乎所有的成人患者（97％～98％)均報(bào)告在童年期曾遭受過虐待，大約85％的成人患者和95％的兒童和青少年患者可以找到被虐待的證據(jù)。
雖然童年時(shí)的虐待是重要的致病因素，但并不意味著所有患者報(bào)告的虐待均真的發(fā)生過。有些人訴說被虐待的經(jīng)歷明顯不確切，也有些人并未遭受虐待，但早年有重大創(chuàng)傷，如父母的死亡、罹患嚴(yán)重軀體疾病，或其他一些強(qiáng)烈的應(yīng)激性經(jīng)歷。
【癥狀】
本病患者往往體驗(yàn)到許多類似于其他精神疾病的癥狀，這些癥狀類似于焦慮性障礙、人格障礙、精神分裂癥和心境障礙以及抽搐性障礙。大多數(shù)人可有抑郁、焦慮（呼吸不適、心動過速、便秘)、恐怖、驚恐發(fā)作、性功能異常、進(jìn)食障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，以及誘發(fā)軀體疾病伴有上述癥狀。他們往往有自殺觀念，像自殘發(fā)作一樣，本病的自殺企圖比較常見。許多人在其一生中某些時(shí)候有藥物濫用或酒精依賴。
人格的轉(zhuǎn)相以及對其他人格中的某些行為缺乏認(rèn)識往往使患者的生活處于混亂狀態(tài)，因?yàn)閹追N人格常常要互相作用。患者可能訴說聽見內(nèi)心有人交談或聽見其他人格說話的聲音，這亦是幻聽的一種類型。
本病可以有多種特征：
·在不同時(shí)期可以發(fā)生不同癥狀。
·功能不穩(wěn)定，有時(shí)家庭和社會功能維持良好，有時(shí)則有很大缺陷。
·人格解體和非現(xiàn)實(shí)感，覺得離開了自我，和感覺周圍環(huán)境不真實(shí)。
患者往往聽到其他人談?wù)撍麄冊?jīng)做過但回憶不起的事情，其他人亦可能對他們行為的改變進(jìn)行評論但他們自己已經(jīng)沒有記憶�；颊呖梢园l(fā)現(xiàn)一些他們不能說明和不能認(rèn)識的物體、產(chǎn)品和手跡，他們往往把他們自己稱為"我們"，"他"，"她"等。大多數(shù)人對開始3～5年的生活缺乏記憶，另外有些人往往對兒童時(shí)期6～11歲之間發(fā)生的大部分事件回憶不起。
本病患者既往常常有三種以上精神疾病的診斷，并且治療毫無效果，患者內(nèi)心常常擔(dān)心有關(guān)控制感的爭論，包括自我控制和控制他人。
【診斷】
為了對本病作出診斷，醫(yī)生必須對病人作全面的體格和精神檢查，尤其是要詢問有關(guān)分離的體驗(yàn)，特別的接談有助于醫(yī)生確診本病。醫(yī)生亦可對病人進(jìn)行長時(shí)間的接談，讓病人在來就診的間歇期記日記，應(yīng)用催眠術(shù)和藥物催眠后接談，這些措施均有可能使患者在被檢查期間從一種人格轉(zhuǎn)向另一種人格。
通過要求患者說出與某種特定行為有關(guān)的心理狀況，醫(yī)生有可能逐漸引導(dǎo)出各種人格特征。這些特定行為是患者不能記起或者體驗(yàn)過的，他們好像觀察這些行為的發(fā)生而不是與其聯(lián)系在一起（好像是一種夢樣或非真實(shí)的體驗(yàn))。
【治療和預(yù)后】
本病需要心理治療，并可通過催眠術(shù)來強(qiáng)化心理治療。癥狀往往可以自發(fā)產(chǎn)生亦可自行消失，但疾病本身不會自行消失。藥物可以緩解癥狀，但對整個疾病療效不明顯。
本病的治療極其困難并令人感到厭煩�；颊哂捎趲追N人格活動的影響以及在治療過程中對創(chuàng)傷記憶的回憶產(chǎn)生的絕望，均有可能導(dǎo)致很多情緒危機(jī)。在疾病嚴(yán)重期有必要讓患者住院接受治療，從而度過困境。醫(yī)生往往應(yīng)用催眠術(shù)幫助患者脫離或進(jìn)入各種人格特征，并強(qiáng)化多種人格相之間的交流，使之穩(wěn)定并對其進(jìn)行整合，催眠術(shù)可以用來減少由于創(chuàng)傷性記憶而造成的痛苦。
通常情況下，每周兩次以上心理治療，并持續(xù)至少3～6年是非常重要的。連續(xù)心理治療的目標(biāo)是要把多種人格整合為一種人格，或者在多種人格相之間維持協(xié)調(diào)，從而消除癥狀，恢復(fù)正常功能。對多種人格相進(jìn)行整合是比較理想的但并非對所有的病人均能取得成功�；颊呓邮苤委煷螖�(shù)可能逐漸減少但很少終止，患者可能不時(shí)地依靠治療醫(yī)師來幫助他解決心理上的問題。
本病的預(yù)后取決于癥狀的嚴(yán)重程度和病人的主觀體驗(yàn)。有些患者主要有分離性癥狀和創(chuàng)傷后的特征，也就是說，他們除了有身份和記憶方面的問題payment-defi.com/jianyan/外，還存在對創(chuàng)傷性事件的焦慮，如對創(chuàng)傷性經(jīng)歷的回憶或重新體驗(yàn)等。通過治療他們往往能夠完全康復(fù)并適應(yīng)良好，有些則可能合并其他一些嚴(yán)重的精神疾病，如人格障礙、心境障礙、進(jìn)食障礙以及藥物濫用等。這些患者恢復(fù)緩慢，治療不易取得成功或者療程較長并易出現(xiàn)很多麻煩。最后，有些人不僅合并有其他嚴(yán)重的心理問題，而且與那些可能曾經(jīng)虐待過他們的人保持密切關(guān)系。本病的治療往往持續(xù)時(shí)間較長且困難重重，治療的目標(biāo)主要是消除或緩解癥狀而不是企圖獲得人格上的整合。有時(shí)即使預(yù)后很差的病人，通過治療均可獲得一定程度改善并能帶著癥狀工作，同時(shí)亦有可能快速得到康復(fù)。
本病的特征是持續(xù)性或發(fā)作性地感覺與自己的軀體或精神活動相分離。
患者往往感覺自己是自己生活的旁觀者，對自己和外界產(chǎn)生夢樣和非真實(shí)體驗(yàn)。
人格解體可以是其他精神疾病的一個癥狀。實(shí)際上，人格解體是第三位最常見的精神癥狀（僅次于焦慮和抑郁)，并往往出現(xiàn)于個體經(jīng)歷到威脅生命的危險(xiǎn)時(shí)，如事故、襲擊或者嚴(yán)重的疾病或損傷。在分離性障礙中，人格解體還沒有得到廣泛的研究，其發(fā)生率和病因仍然不清楚。
【癥狀和診斷】
本病患者對自己的身份、身體和生活出現(xiàn)知覺混亂，并因此感覺痛苦。癥狀往往持續(xù)短暫并和焦慮、驚恐、害怕（恐怖)同時(shí)出現(xiàn)。當(dāng)然，癥狀同樣亦可以長時(shí)間存在或多年反復(fù)發(fā)作�；颊叱３：茈y確切地描述自己的癥狀，往往擔(dān)心或相信自己將要發(fā)病。
本病亦可以表現(xiàn)輕微，對患者日常行為沒有明顯影響。有些人則對人格解體產(chǎn)生適應(yīng)，或者能克制癥狀發(fā)作時(shí)對生活的影響。而另一些人因?yàn)榭偸菗?dān)心自己的精神狀態(tài)而感到痛苦，或者害怕自己將要發(fā)瘋，或者反復(fù)考慮對自己的身體和對自我及客觀世界產(chǎn)生分離感的知覺混亂。由于精神痛苦使他們很難專注于自己的工作或日常活動，他們可能因此出現(xiàn)功能缺陷。
本病的診斷取決于癥狀表現(xiàn)，醫(yī)生必須對患者進(jìn)行檢查和評估以排除軀體疾�。ㄈ绯榇ぐl(fā)作)、藥物濫用以及罹患其他精神疾病的可能。特殊的接談方法有助于醫(yī)生明確患者存在的問題。
【治療和預(yù)后】
人格解體往往不經(jīng)任何治療亦可消失，但在癥狀持續(xù)存在、反復(fù)發(fā)作或者使病人感覺痛苦時(shí)，則必須給予治療。對于本病，動力學(xué)心理治療、行為治療和催眠治療均可獲效（見第80節(jié))，但是，尚無單獨(dú)的某種治療措施能夠?qū)λ腥烁窠怏w有效。安定劑和抗抑郁藥對部分病人可以取得一定效果。本病往往合并有其他精神障礙或者被后者所誘發(fā)，對此必須給予處理。任何與本病發(fā)作有關(guān)的應(yīng)激亦必須與患者進(jìn)行討論和分析。
本病部分緩解是完全可能的。很多人亦可完全恢復(fù)，尤其是癥狀發(fā)作時(shí)伴有應(yīng)激而在治療時(shí)又能對應(yīng)激給予分析和討論的患者。但仍有大部分患者治療效果不好，盡管他們中有些人可以自行康復(fù)。
