四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
例1 女患，30歲，1986年3月21日初診。
2年來(lái)雙側(cè)乳房脹痛，痛處可捫及串珠狀小結(jié)節(jié)，質(zhì)韌不硬，腫瘤科診斷為“乳腺小葉增生”。予服“乳塊消”合劑10瓶(每瓶500m1)，脹痛明顯緩解。但不久因payment-defi.com/shouyi/事怫逆，又臨月經(jīng)期，脹痛復(fù)作。此后間斷服過(guò)逍遙散合二陳湯、柴胡疏肝散加味等40余劑，亦是服藥期間乳房脹痛明顯減輕或消失，但臨近月經(jīng)期又復(fù)發(fā)�？淘\：癥如上述，平時(shí)胸膈滿悶，脘腹膜脹，噯氣，納差，舌質(zhì)偏淡稍暗，苔白厚膩，脈弦滑。
考慮為肝郁胃壅，痰凝胃絡(luò)之證，治宜疏肝和胃，化痰通絡(luò)。予張景岳解肝煎化裁：法夏15g，厚樸20g，蘇梗15g，茯苓20g，生姜10g，砂仁6g，陳皮15g，海藻30g，昆布30g，生甘草12g。6劑。
二診：乳房脹痛，胸悶腹脹等癥均顯著減輕，但行經(jīng)期間乳房脹痛有加，經(jīng)色黑褐，夾血塊。①上方加甲珠10g，澤蘭15g，川牛膝15g，黃芪30g，三棱15g，莪術(shù)15g。6劑。②小金片，每服4片，日3次，連服2個(gè)月。
效果：上方服6劑后，乳房脹痛消失；又于經(jīng)前期加服3劑，經(jīng)水暢，色正無(wú)血塊。但小金片服至3千月，乳房結(jié)節(jié)才消無(wú)芥蒂。隨訪2年未復(fù)發(fā)。
例2 女患，42歲，1987年4月10日初診。
8個(gè)月來(lái)雙側(cè)乳房脹痛，腫瘤科醫(yī)生捫診發(fā)現(xiàn)乳房周?chē)は麓嬖诜喊l(fā)性扁平狀小結(jié)節(jié)，推之可移動(dòng)，診斷為“乳腺小葉增生”payment-defi.com/shiti/。曾連續(xù)服“乳塊消”2個(gè)月無(wú)效，反增納差，體倦，短氣。又間斷服過(guò)丹梔逍遙散，血府逐瘀湯加減20余劑，乳房脹痛如故�？淘\：面色皓白，神疲體倦，腰骶酸痛，心煩易怒，月經(jīng)先后無(wú)定期，量少色淡；經(jīng)前期乳房脹痛加重，舌質(zhì)稍淡、苔薄白，脈弦弱。
考慮為腎虛肝郁，痰凝胃絡(luò)之證，先宜補(bǔ)腎疏肝，以顧其根本。予二仙湯合定經(jīng)湯化裁：仙茅15g，仙靈脾30g，廣巴戟15g，鹿角霜15g，熟地30g，菟絲子15g，柴胡10g，荊芥6g，山藥15g，茯苓30g，當(dāng)歸12g，白芍12g。10劑。
二診：精神、氣色轉(zhuǎn)佳，腰骶酸痛、心煩易怒減輕，乳房脹痛稍緩。上方加入化痰軟堅(jiān)通絡(luò)之品。調(diào)整處方為：仙茅15g，仙靈脾30g，廣巴戟15g，鹿角霜15g，柴胡10g，白芍12g，當(dāng)歸12g，玄參15g，浙貝20g，生牡蠣30g，甲珠10g，僵蠶10g，露蜂房10g。
效果：上方服至15劑，乳塊脹痛及腫塊均消失，月經(jīng)基本正常。隨訪1年未復(fù)發(fā)。
【進(jìn)修生甲】乳腺小葉增生，中醫(yī)稱為“乳癖”，其主要臨床表現(xiàn)為乳房脹痛和乳房?jī)?nèi)生長(zhǎng)腫塊。誠(chéng)如明代陳實(shí)功《瘍醫(yī)大全》所說(shuō)，“乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消失……”。中醫(yī)辨證屬于肝氣郁結(jié)，或兼痰閼凝絡(luò)者居多，故主用逍遙散合二陳湯加味，以疏肝理氣，化痰祛瘀。若能守法守方，配合情志療法，效果較好。今老師所治2例乳癖，其基本病機(jī)亦未出肝氣郁結(jié)，痰瘀凝絡(luò)的范圍，而常規(guī)治療效果不佳者，可能與個(gè)體差異有關(guān)吧?
【老師】也許首先是病機(jī)有所差異吧!如例1，平時(shí)即感胸膈滿悶，脘腹膜脹，噯氣，納差，苔白厚膩，脈弦滑等，如此一派肝郁胃壅，痰凝氣滯的典型癥征，就有別于常見(jiàn)的肝氣郁結(jié)，更毋論乎例2接近更年期的腎虛肝郁了。所以例1首先使用張景岳解肝煎化裁(解肝煎原方為《金匱要略》半夏厚樸湯合時(shí)方二陳湯加砂仁、白芍)以解肝郁，決胃壅，化痰降逆。待其全身及局部癥征顯著好轉(zhuǎn)之后，再參入活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)之品，并配用大量黃芪匡扶正氣，俾痰瘀消散而正氣無(wú)傷。
【實(shí)習(xí)生甲】中藥撌朔磾中，海藻反甘草。例1方中海藻與甘草同用，豈不是闖棾湮榻傻暮斕坡?
【老師】翻閱古代醫(yī)籍，敢闖“十八反”紅燈者，早已有之。如甘遂反甘草，但醫(yī)圣張仲景《金匱要略》治療留飲的甘遂半夏湯中，就有甘遂配甘草。金代名醫(yī)李東垣方中，亦有甘遂與甘草同用者。又如烏頭反半夏，但《金匱要略》治療寒氣厥逆的“赤丸”，方中烏頭與半夏同用。可見(jiàn)古代本草學(xué)中的“十八反”，連古代名醫(yī)都束縛不住，就更別論今朝矣!今人使用甘遂配甘草，烏頭配半夏，以及海藻配甘草治療諸多疑難雜證而獲良效的臨床報(bào)道，堪稱屢見(jiàn)不鮮。至于中藥“十九畏”，亦屬于配伍禁忌，其中有“丁香莫與郁金見(jiàn)”，但今人偏將丁香與郁金同用，而發(fā)現(xiàn)其消除胸膈滯氣之效相當(dāng)快捷。又如“人參最畏五靈脂”，實(shí)則二味同用，饒有補(bǔ)氣化瘀之力，頗宜于氣虛血瘀的諸多病證。值得重視的是，今人不僅通過(guò)大量的臨床驗(yàn)證，而且通過(guò)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，中藥“十八反”、“十九畏”中的部分內(nèi)容是缺乏科學(xué)依據(jù)的。古詩(shī)云“勸君莫奏前朝曲，聽(tīng)唱新翻楊柳枝”。我們作為現(xiàn)代中醫(yī)，要勇于面對(duì)現(xiàn)實(shí)，要善于吸收經(jīng)得起檢驗(yàn)的新觀念、新見(jiàn)解。言歸正傳，我治療乳癖喜用海藻，乃因《神農(nóng)本草經(jīng)》謂海藻“主癭瘤結(jié)氣，頸下核，破結(jié)散氣，癰腫，癥瘕堅(jiān)氣……”。又借鑒今人之思路，將海藻與甘草合用，奏效快捷，且無(wú)任何毒副作用，大概是“相反相成”吧?推而廣之，我近年來(lái)治療甲狀腺瘤、子宮肌瘤等病證，凡屬于或兼挾頑痰凝結(jié)者，恒于當(dāng)用方中，加入海藻與甘草，治驗(yàn)不少，從未僨事。
【進(jìn)修生乙】例2為中年婦女，月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)前期乳房脹痛加重，伴腰骶酸痛，心煩易怒，顯然屬于沖任失調(diào)。所以前醫(yī)泛泛使用疏肝理氣、活血化瘀方藥而效差。觀老師接診后立即改弦更張，經(jīng)用二仙湯合定經(jīng)湯加減，顯然是以調(diào)理沖任為主，宜其緩緩見(jiàn)效而維持較久。但老師辨證的結(jié)論卻是“腎虛肝郁”，絕口不提沖任失調(diào)，是何道理?
【老師】如果抽象地歸結(jié)為摮迦問(wèn)У鲾，治療就落不到實(shí)處。
【進(jìn)修生乙】為什么呢?
【老師】沖脈與任脈屬于奇經(jīng)八脈，內(nèi)經(jīng)云“任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”。后世有云“沖為血海，任主胞胎”o故爾凡屬月經(jīng)失調(diào)或妊人雜病伴有月經(jīng)失調(diào)者，便歸結(jié)為“沖任失調(diào)”，不無(wú)道理。問(wèn)題的實(shí)質(zhì)在于這樣的病機(jī)概括無(wú)法指導(dǎo)選方遣藥。
大家知道，經(jīng)絡(luò)因其“外絡(luò)于肢節(jié)，內(nèi)屬于臟腑”，其功能活動(dòng)是以臟腑作為基礎(chǔ)的；離開(kāi)了臟腑，經(jīng)絡(luò)將不復(fù)存在。何況沖脈與任脈屬于奇經(jīng)八脈，不是十二正經(jīng)，無(wú)法與臟腑直接相通。換言之，臟腑的精微物質(zhì)只有通過(guò)十二正經(jīng)，才能間接到達(dá)沖脈與任脈，臟腑的病變亦然。所以“沖任失調(diào)”只不過(guò)是病變之標(biāo)，臟腑功能失調(diào)才是病變之本，此其一。其二，從臨床上看，試問(wèn)哪一種或哪一類(lèi)藥物可以直接治療沖任失調(diào)?這個(gè)問(wèn)題恐怕很難回答吧?即使從理論上來(lái)回答亦不大容易，因?yàn)樗幬餁w經(jīng)學(xué)說(shuō)上似乎沒(méi)有歸入沖脈或任脈的藥物。近代名醫(yī)張錫純治療月經(jīng)失調(diào)，獨(dú)倚重于沖脈，創(chuàng)制了理沖湯、安沖湯、固沖湯等名方。但細(xì)觀其方中之藥物，如黃芪、白術(shù)、白芍、山萸肉、續(xù)斷、龍骨、牡蠣、烏賊骨、茜草、三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金、水蛭等等，不外乎健脾益氣、滋補(bǔ)肝腎、固攝腎氣、活血化瘀，實(shí)質(zhì)上是在調(diào)理脾、肝、腎等有關(guān)臟腑。因?yàn)橹挥腥绱�，治療才能落到�?shí)處。而縱觀古今治療乳癖，其津津樂(lè)道于“調(diào)理沖任”者，又何獨(dú)不然哉!由此可見(jiàn)，對(duì)于流行于醫(yī)界的一些摽諭縫鴶，要結(jié)合臨床來(lái)追本溯源，弄通其實(shí)質(zhì)性含義。
【實(shí)習(xí)生乙】腎虛肝郁這一證型的乳癖，臨床上是否比較多見(jiàn)?
【老師】更年期婦女中較為多見(jiàn)而已。從總體上看，臨床最常見(jiàn)的還是肝氣郁結(jié)這一證型。不過(guò)，我們討論乳癖證治時(shí)之所以要列舉肝郁胃壅和腎虛肝郁這兩種并不常見(jiàn)的證型，是由于臨床上長(zhǎng)期存在著一種傾向：一見(jiàn)乳癖，便一概歸結(jié)為肝氣郁結(jié)，而盲目使用中成藥。
【實(shí)習(xí)生乙】這2例乳癖服乳塊消合劑無(wú)效或療效不持久，說(shuō)明治療本病仍須辨證論治，不能僅僅依靠現(xiàn)成的中成藥。不過(guò)，據(jù)說(shuō)乳塊消合劑治療本病的有效率較高，不知是由哪些藥物組成的?
【老師】據(jù)我所知，“正宗”乳塊消處方是北京中醫(yī)學(xué)院東直門(mén)醫(yī)院研制的。其處方組成為：丹參、橘核各15g，王不留行、川棟子、土鱉蟲(chóng)、皂角刺各10g。據(jù)我體驗(yàn)，若連服數(shù)劑療效不好者，可改用朱良春氏介紹的“消核湯”：炙僵蠶12g，蜂房、當(dāng)歸、赤芍、香附、橘核各9g，陳皮6g，甘草3g。若能配合情志療法，效果更好。
