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傷寒雜病:白虎湯

【方藥】知母六兩(9克)  石膏一斤(碎)(30克)  甘草二兩(炙)(3克)粳米六合(9克)
   【煎服】上四味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服(現(xiàn)代用法:水煎至米熟湯成,去滓溫服)。
   【原文】傷寒,脈浮滑,此表有熱,里有寒,白虎湯主之。(176)
        三陽合病,腹?jié)M身重,難于轉(zhuǎn)側(cè),口不仁,面垢,譫語遺尿。發(fā)汗則譫語,下之則額上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎湯主之。(219)
          傷寒,脈滑而厥者,里有熱,白虎湯主之。(350)
   【解說】本方主治陽明氣分熱盛之證。凡傷寒化熱傳入陽明,或溫病邪傳氣分,皆可致此。I臨床以大熱、大汗、大渴、脈洪大為辨證要點。主藥石膏,辛甘大寒,以制陽明(氣分)內(nèi)盛之熱;知母苦寒質(zhì)潤,一能助石膏清肺胃之熱,二能潤燥以滋陰;甘草、梗米,既能益胃護津,又可防大寒傷中之弊,共為佐使。本方在<傷寒論】I}是用治陽明熱證的主方,在溫病學范圍是用治氣分證的代表方,兩類疾病均屬里熱證,對.石膏用量皆宜偏重,方能生效。
   本方適應證一般以“四大力典型癥狀為依據(jù),但在實際運用中又不必悉具,凡符合本證之病機者,皆可使用。但在下列情況下不可妄投:一是表證未解的無汗發(fā)熱、口不渴;二是脈見浮細或沉;三是血虛發(fā)熱,脈洪不勝重按;四是真寒假熱的陰盛格陽證等,應予注恿。

   【運用】

   一、三陽合病

   許叔微醫(yī)案:有市人李九妻,患腹痛,身體重,不能轉(zhuǎn)側(cè),小便遺失;蜃髦袧裰。予日:非是也,三陽合病證。仲景云:見陽明篇第十證。三陽合病,腹?jié)M身重難轉(zhuǎn)側(cè),口不仁、面垢,譫語,遺尿。不可汗,汗則譫語,下則額上汗出,手足逆冷,乃三投白虎湯而愈。
   (<傷寒九十論·證三十五:I})
   按語:三陽合病,治從陽明,惟宜清散,以順接內(nèi)外。汗、下之均非本證所宜,臨證謹記。


   二、高熱不退

   劉渡舟醫(yī)案:孫某某,女,3歲。出麻疹后,高熱不退,周身出汗,一身未了,又出一身,隨拭隨出。患兒口渴唇焦,飲水不輟,視其舌苔薄黃,切其脈滑數(shù)流利。辨為陽明氣分熱盛充斥內(nèi)外,治急當清熱生津,以防動風痙厥之變。處方:
   生石膏30克,知母6克,炙甘草6克,梗米一大撮。
   服1劑即熱退身涼,汗止而愈。(劉渡舟臨證驗案精選)1996"5)
   按語:陽明“四大熱證’’俱備,故用白虎湯一劑而痊。



   三、熱厥

   劉渡舟醫(yī)案:呂某某,男,48歲。初秋患外感,發(fā)燒不止,體溫高達39.8℃,到本村醫(yī)務室注射‘‘安基比林’’等退燒劑,旋退旋升。四五日后,發(fā)熱增至40~C,大渴引飲,時有汗出,而手足卻反厥冷,舌絳苔黃,脈滑而大。此乃陽明熱盛于內(nèi),格陰于外,陰陽不相順接的“熱厥’’之證。治當辛寒清熱,生津止渴,以使陰陽之氣互相順接而不發(fā)生格拒。急疏白虎湯:
   生石膏30克t知母9克,炙甘草6克,梗米一大撮。
   僅服2劑,即熱退厥回而病愈。(劉渡舟臨證驗案精選>1996:5~6)按語:本案為熱厥證,其特點是發(fā)熱在前,手足厥冷在后,為陽s郁遏于氣分,陽氣不能外達所致!盁嵘钬室嗌睿瑹嵛⒇室辔ⅰ。治宜寒因寒用,用白虎湯直清陽明里熱,郁散熱布,其厥自回。


四、溫瘧
岳美中醫(yī)案:友人裴某之第三女患瘧,某醫(yī)投以柴胡劑二帖,不愈。余診其脈洪滑,詢之月經(jīng)正常,未懷孕。每日下午發(fā)作時熱:寒少,汗大出,惡風,煩渴喜飲。思此是“溫瘧’’,脈洪滑、煩渴喜飲:白虎湯證;汗出惡風是桂枝湯證。即書白虎加桂枝湯
生石膏48克,知母1 8克,炙甘草6克,粳米1 8克,桂枝9克,水4盅,煮米熟湯成,溫服。
1劑病愈大半,2劑瘧不發(fā)作。足見迷信柴胡或其它瘧疾特效而不知靈活以掌握之者,殊有失中醫(yī)辨證論治之規(guī)律。(<岳美中醫(yī)案集>1978)按語:據(jù)‘素問·瘧論>所載,溫瘧以先熱后寒,熱多寒少為特,得之于冬中風寒之邪,至春陽氣大發(fā),溫熱外引而發(fā)病。以本案臨床表現(xiàn),當屬表證未罷,而邪傳陽明,非邪在半表半里之柴胡也,故用白虎加桂枝湯取效。足見中醫(yī)辨證論治之重要性。

五、風溫(大葉性肺炎)
潘泰階醫(yī)案:傅某,男,28歲。于1 955年1 O月6日突然高燒,戰(zhàn),頭痛咳嗽,胸痛,吐粉紅色痰,于7日中午入院。體檢:體溫39.7"C,急性病重病容,表情痛苦,呼吸急迫,鼻翼動,唇周有皰疹,肺部右側(cè)呼吸運動受限制,聽診右肺呼吸音減實驗室檢查:WBC25,000/mm3,單核95%,痰液涂片發(fā)現(xiàn)肺雙球菌(+)。X線檢查:右肺中葉區(qū)顯示一大片密度一致的混濁影象,上緣界整齊,側(cè)位所見影像相同。

   治療:白虎湯原方水煎內(nèi)服。
   68小時后體溫降至正常,白血球5天內(nèi)恢復正常,其它癥狀7天內(nèi)全部消失,共住院1 2天,痊愈出院。(上海中醫(yī)藥1 957;<4>:23)
   按語:大葉性肺炎屬“風溫力范疇,多由肺衛(wèi)不固,復感溫邪,或風寒入里化熱而成。本案脈證實為熱壅肺胃之候,故用白虎湯清透肺胃、瀉熱達邪而愈。


   六、胃脘痛(肥厚性胃炎)

   劉景祺醫(yī)案:劉某,男,5 1歲,1 981年8月7日初診。胃脘隱痛、脹滿、納呆已三年,有時惡心、嘔吐、暖氣、腹脹,飯后更多發(fā),口燥咽干,口渴喜冷飲,倦怠無力,頭暈目眩。屢服中西藥無效。胃鏡檢查:肥厚性胃炎。舌苔黃厚,脈洪滑有力。印象:胃脘痛。辨證:陽明燥熱,火邪傷陰,則:清熱潤燥。處方:
   石膏48克,知母1 8克,甘草1 2克,粳米1 8克,石斛1 5克。
   服80劑,諸癥消失。胃鏡檢查:胃粘膜未見異常。(<經(jīng)方驗}1987:67)
   按語:陽明氣分實熱,壅滯胃脘,氣機不利,而致胃脘疼痛,故伴有口渴飲冷,舌苔黃厚,脈洪滑有力等陽明氣分熱盛之證。又見頭暈目眩、倦怠乏力、口燥咽干,恐有熱盛之象,故用白虎湯辛寒清熱同時,加石斛以養(yǎng)胃陰。


   八、自汗

   林家坤醫(yī)案:朱某某,男,25歲,1 986年1 2月5日診;颊呤肿、鼻部汗出溱溱已達八年之久。身無汗,寐則汗收、寤則汗出,不分四季。近二年來,汗癥更甚,特別是握筆書寫,轉(zhuǎn)瞬間紙即透濕,不堪言。多方治療,乏效。檢視前方,不外益氣斂汗,調(diào)養(yǎng)心神之品?滔律噘|(zhì)淡,苔薄黃,脈弦緩。余先處桂枝湯,不效;次擬單方木通紅棗,亦不效;再予補中益氣湯牡蠣散,更無小效。乃持脈沉思:
   1.患者雖自汗年久,然其語聲洪亮,身體壯實,雙目炯炯有神,其脈按之良久,亦覺弦緩有力,遂認定本證是實證,而非虛證。
   2.脾主四肢,鼻為肺之竅、胃經(jīng)之所過,患者獨以手足、鼻部自汗不止,余處無汗,其病位當在肺、脾(包括胃)兩臟·前已采用溫補脾肺之法,無效,今宜從清泄入手。
   3·<傷寒論>224條說:“若自汗出者,白虎湯主之。力仲師既有明訓,方中膏、知又為清泄肺胃之品,甚是對癥,當用之。然恐大寒
   大涼之品,易敗脾胃,遂于原方中加一味黃芪,既能益氣固衛(wèi)"又防寒涼敗胃。旋擬下方:
   生石膏45克,知母、懷山藥各1 8克,炙甘草6克,生黃芪30克。
   服3劑,手足、鼻部自汗較前稍減。又按前方服6劑后,汗出較前明顯減少,但增大便稀溏。酌減膏、知藥量,加陳皮6克、桑葉9克,續(xù)服本方1 5劑后,幾年痼疾,競蕩然無存矣。(四川中醫(yī)1987;<1 2):7)
   按語:本案一誤再誤,方抓住證機,可見臨床辨證之艱難。


   九、磋牙

   周屹紅醫(yī)案:林某,男,24歲。于5歲時出現(xiàn)磋牙,經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院以“驅(qū)蛔靈力藥品治之而愈,并大便捧出蛔出。7歲時磋牙發(fā)作"但服用驅(qū)蛔靈無效,大便未見蛔蟲捧出,糞檢亦未找到寄生蟲卵。迭經(jīng)多方治療,磋牙始終未獲一效。一晃1 7年,至1 987年1 O月來診時,患者形瘦面垢,磋牙頻劇,聲音響亮,上下齒比常人短3/5"齒堅未落。平時口渴多飲,手足心時有汗出,二便正常,納可。糞檢未見蟲卵。舌紅苔薄黃,脈弦滑。余思此病者既非蟲積為患,又無腎虛之象,當屬陽明經(jīng)熱上蒸使然。蓋手陽明大腸經(jīng)入下齒’足陽明胃經(jīng)入上齒也。治當白虎湯清陽明熱邪。處方:
   生石膏l(xiāng) 5克(先煎),知母10克,生甘草5克,粳米1撮。
   藥進5劑,磋牙明顯減輕。再服5劑,磋牙停止。病者自配5劑以鞏固,未再復發(fā)。
   (江蘇中醫(yī)1 990;<4>:38)
   按語:足陽明胃經(jīng)“入上齒中’手陽明大腸“入下齒中’’。熱郁陽明,循經(jīng)上炎,則齒磋不安。徑用白虎湯以清徹陽明經(jīng)熱。辨證準確,用藥得當,獲效當在情理之中。


   十、癲證

   劉景祺醫(yī)案:武某某,男,5 1歲,1 982年2月6日初診。8年前因受精神刺激,意識障礙,郁悶少言。半年前因生氣加重,不知大小便,終日不語,百問不答,若癡若呆,喜冷飲,失眠。曾服中西藥無效,并用電休克治療亦無效·且越來越重。舌苔黃白,脈滑有力。辨證:肝氣郁滯,脾氣不升,痰蒙心神,陽明燥熱。治則:清熱潤燥,通竅安神。處方:
   石膏60克,知母1 8克,甘草1 2克,粳米1 8克,石菖蒲1 2克,夜交藤30克,炒棗仁30克。
   服30劑,意識清楚,大小便能自理,并能做一般家務勞動。又服1 5劑,恢復工作。(<經(jīng)方驗:I}1 987:6 7)
   按語:世人多謂癲疾屬陰,于本案中所見,屬陽者亦有,可見,不可一概而論,犯教條主義。

   【補述】曹穎甫<經(jīng)方實驗錄>載:江陰繆姓女,予族侄子良婦也。自江陰來上海,居小西門寓所。偶受風寒,惡風自汗,脈浮,兩太陽穴痛,投以輕劑桂枝湯:計桂枝二錢、芍藥三錢、甘草一錢、生二片、大棗三枚。汗出,頭痛差,寒熱亦止。
   不料一日后,忽又發(fā)熱,脈轉(zhuǎn)大,身煩亂,因與白虎湯:生石膏八錢、知母五錢、生草三錢、粳米一撮。服后,病如故。次日,又服白虎湯。孰知身熱更高,煩躁更甚,大渴引飲,汗出如漿。又增重藥量為:石膏二兩,知母一兩,生草五錢,粳米二杯,并加生地二兩,天花粉一兩,大、小薊各五錢,丹皮五錢。令以大鍋煎汁,口渴即飲。共飲三大碗,神志略清,頭不痛,壯熱退,并能自起大小便。盡劑后,煩躁亦安,口渴大減。翌日停服,至第三日,熱又發(fā),且加劇,周身骨節(jié)疼痛,思飲冰涼之品,夜中令其子取自來水飲之,盡一桶。因思此證乍發(fā)乍止,發(fā)則加劇,熱又不退,證大可疑。適余子湘人在,日:論證情,確系白虎,其勢盛,則用藥亦宜加重,第就白虎湯原方,加石膏至八兩,余仍其舊。仍以大鍋煎汁冷飲。服后,大汗如注,濕透衣襟,諸恙悉除,不復發(fā)。
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