人體解剖學:第二節(jié)　腋區(qū)

腋區(qū)axillary region位于胸廓上部與臂上部之間，當上肢外展時，腋區(qū)呈淺窩狀，叫做腋窩axillary fossa .。腋窩的皮膚較薄，成年人生有腋毛，皮膚內含有大量的皮脂腺和汗腺，汗腺多屬大汗腺，有人大汗腺分泌帶有異味的汗液。叫腋臭。

腋區(qū)皮膚和淺筋膜的深部，為一尖朝向內上方的四菱錐體形腔隙，叫做腋腔axillarycavity由胸廓及臂部的肌肉圍成，內充以疏松結締組織、淋巴結等，是頸部與上肢血管神經的通路（圖5－5)。

圖5-5 腋窩

一、腋腔的各壁

1．前壁

為胸大肌、胸小肌及鎖胸筋膜構成（已述于上節(jié))。

2．后壁

由肩胛下肌、大圓肌和背闊肌圍成。在肩胛下肌和大圓肌間留有三角形的裂隙，被肱三頭肌長頭分為內側和外側兩個孔，內側的叫三邊孔triangularforamen ，其境界是上邊為肩胛下肌，下邊為大圓肌，外側邊為肱三頭肌長頭，外側的叫四邊孔quadrangularforamen其上、下邊與三邊孔結構相同，內側邊為肱三頭肌長頭，外側邊為肱骨外科頸。

3．內側壁

為胸廓側壁上四肋及其間的肋間肌和前鋸肌。有肌的淺面有胸長神經和位于其前2厘米與之伴行的胸外側動脈。

4．外側壁

為肱骨近側段的內側面，其前內側有肱二頭肌短頭和喙肱肌。

5．腋腔的底

為皮膚、淺筋膜和腋筋膜，自胸壁向上肢移行。

6．腋腔上口

為一三角形間隙，由第一肋骨（內側)、鎖骨（前)和肩胛骨上緣（后)圍成。頸根部的固有筋膜包被著臂叢和腋血管，形成筋膜鞘，叫做腋鞘，經此口從頸部進入腋腔。

二、腋腔的內容

1．腋動脈axillary artery 鎖骨下動脈在越過第一肋骨外側緣以后，易名為腋動脈，腋動脈在背闊肌下緣移行為肱動脈。腋動脈以胸小肌為標志將其分為三段：即從起點至胸小肌上緣為第一段；胸小肌復蓋的為第二段；由胸小肌下緣至背闊肌下緣的為第三段，腋動脈行程中發(fā)出6個分支。

（一)胸上動脈（已述于前)

（二)胸肩峰動脈（已述于前)

（三)胸外側動脈（已述于前)

（四)肩胛下動脈subscapular artery較粗大，發(fā)自腋動脈第三段，沿肩胛下肌下緣向后下方行下，隨即分出旋肩胛動脈，經三邊孔到岡下窩，本干延續(xù)為胸背動脈，與同名神經伴行，分布于背闊肌等結構。

（五)旋肱前動脈anterior humeralcircumflexartery較細小，起自腋動脈第三段，在喙肱肌深面從前方繞過肱骨外科頸，與旋肱后動脈吻合，分布肱二頭肌長頭和肩關節(jié)。

（六)旋肱后動脈posterior humeral circumflexartery較旋肱前動脈粗大，伴腋神經穿過四邊孔，繞肱骨外科頸內面和后面，在三角肌深面與旋肱前動脈吻合，分布于三角肌和肩關節(jié)。

2．腋靜脈axillaryvein 在血管神經束中腋靜脈位于腋動脈的前內側，在背闊肌下緣處由肱靜脈延續(xù)而來，至第一肋骨外側緣處向上續(xù)于鎖骨下靜脈。腋靜脈是上肢靜脈的主干，除收納與腋動脈分支伴行的靜脈外，主要接受頭靜脈和貴要靜脈等淺靜脈的匯入。

3．臂叢及其分支　臂叢brachialplexus 由頸5～8和胸1神經前支構成，在頸外側區(qū)，此5根合成上干、中干和下干，每干又分成前后兩股，至腋腔再編織成內側束、外側束和后束三個束，包裹著腋動脈的第二段。分布到上肢的神經除胸長神經外，都分別由三個束發(fā)出。它們基本上可以分為兩類，一類是payment-defi.com/shouyi/分布于胸、背部上肢肌和肩帶肌及其附近組織的短神經，另一類是分布于自由上肢各結構的長神經（圖5－5、5－6、5－15)。

圖5-6　臂叢及其與腋動脈的關系

圖5-12 肘窩

（一)臂叢的短神經

（1)胸長神經longthoracicnerve(C5～7)發(fā)自臂叢根部，經臂叢后方入腋腔，沿前鋸肌表面下行，約在胸外側動脈后方2橫指處，分支支配前鋸肌。該神經損傷后，由于前鋸肌癱瘓，導致肩胛骨脊柱緣起，叫做翼狀肩，患者的上肢不能高舉過頭。

（2)胸外側神經和胸內側神經　已述于本章第一節(jié)

（3)肩胛下神經subscapularnerves(C5、6)2-3支，從后束發(fā)出，行于肩胛下肌前面，支配肩胛下肌和大圓肌。

（4)胸背神經thoracodorsalnerve(C5～7)起于后束，與肩胛下動脈和胸背動脈伴行，支配背闊肌。

（5)鎖骨下肌神經subclaviannerve（C5、6)，細小，由上干發(fā)出，先行于頸外靜脈的后外方，繼經鎖骨下動脈與鎖骨下靜脈之間，進入鎖骨下肌，支配該肌。

( 二)臂叢的長神經

臂叢長神經從各束發(fā)出后，行向自由上肢，支配各該部的肌肉和皮膚。由外側束發(fā)出的有肌皮神經和正中神經外側根，前者斜向下外方，穿過喙肱肌進入臂部。由內側束發(fā)出者由外側向內側排列為正中神經內側根、尺神經、前臂內側皮神經和臂內側皮神經。正中神經內側根在腋動脈第三段的前外側與外側根匯合，進入臂部；尺神經在腋動脈的內側進入臂部。由后束發(fā)出的有腋神經和橈神經。腋神經伴旋肱后動脈穿四邊孔至三角肌深面；橈神經在腋動脈后方，經大圓肌、背闊肌的前面進入臂部。臂叢長神經的走行、毗鄰和分布將于第四節(jié)中詳述。

4.腋淋巴結 axillary lymph nodes 約20～30個，可分為5群（圖5－3)

（一)外側群 沿腋靜脈遠側段排列，收納上肢大部分淋巴管。手和前臂感染，首先侵及此群。

（二)前群 位于前鋸肌的表面，循胸外側血管分布。收納乳房、胸前外側壁、臍平面以上腹前壁的淋巴管，乳腺癌時首先侵及此群。

（三)后群 位于肩胛下血管周圍，收納背上部、頸后部、肩關節(jié)及胸后壁的淋巴。

（四)中央群 位于腋腔底部中央的結締組織中，收納上述三群淋巴結的輸出管。

（五)腋尖群 又稱鎖骨下群，位于胸小肌上部，鎖胸筋膜深面，沿腋動脈近側段排列，收納乳房上部以及中央群的淋巴。本群的輸出管匯成鎖骨下干，左側者注入胸導管，右側者注入右淋巴導管。當行乳腺癌根治手術清掃淋巴結時，需注意保護前群附近的胸長神經和與后群相鄰的胸背神經。

腋區(qū)解剖步驟與方法

1．切口及翻皮瓣

盡量將臂部外展，便于解剖。在臂內側自腋前線向下做一切口至肘上部，在肘上部做一橫切口，將腋區(qū)連同臂部的皮瓣向外側翻起（圖5－4)，注意保護經腋窩底部行向臂內側的肋間臂神經。剔除淺筋膜，顯露深筋膜（腋筋膜)。

2．打開腋腔前壁

在胸小肌近起點處切斷該肌，與胸大肌一并翻向外上方，切斷進入胸大、小肌的神經血管。注意穿鎖胸筋膜的結構和緊鄰腋靜脈近段排列的腋淋巴結尖群。在前鋸肌表面尋找分布于該肌的胸長神經及胸小肌下外側的胸外側動脈，在第二肋間隙近腋前線附近，找出肋間臂神經，注意它的行徑。觀察喙肱肌和肱二頭肌短頭，肌皮神經多穿過喙肱肌。

3．分離并清除液淋巴結

按前述的腋淋巴結payment-defi.com/zhicheng/各群的位置尋找淋巴結，各群找出1～2個即可，觀察后清除之。

4．清理血管、神經

清理腋靜脈，可切斷其屬支，必要時，可在第一肋外側緣切斷腋靜脈，于腋靜脈內側尋覓臂內側皮神經。清理腋動脈的分支（一般為6支)，觀察它們的行徑及分布，有無變異情況。清理臂叢在鎖骨以下的部分（本次操作僅能見到臂叢的股和束，根和干在解剖頸部時觀察)，觀察腋動脈與臂叢三個神經束的關系，追蹤各束的分支。修潔腋腔各壁，觀察各壁的形成以及三邊孔和四邊孔內通過的結構（圖5－9)。最后復習腋腔的組成及其內容。