《金匱要略》所論肺脹即
咳嗽上氣:“咳而上氣,此為肺脹!笨人陨蠚庋云浒Y狀,肺脹言其病機(jī)。多因痰飲伏肺所致,易因外邪襲肺誘發(fā)。其治療或表里兼治,或寒溫并施,或攻補(bǔ)同用,或宣收結(jié)合,投以
射干麻黃湯等六方,配伍重點(diǎn)突出,法度嚴(yán)謹(jǐn),頗具特色。
表里同治 治里為主
痰飲伏肺為肺脹之根本原因。因肺主皮毛,主司衛(wèi)表,若邪傷肺氣,衛(wèi)虛肌疏,則極易感受外邪。內(nèi)外合邪,礙其宣通,肺氣脹滿(mǎn)。則為寒熱、喘咳、胸滿(mǎn)等表里并見(jiàn)之肺脹證。風(fēng)寒外束,水飲內(nèi)留,單解表則飲停而脹不除,獨(dú)化飲則邪留而表難解。故仲景施外散風(fēng)寒,內(nèi)蠲水飲之表里同治法,但側(cè)重于化飲治里。
如風(fēng)寒外束,肺氣郁閉,水飲內(nèi)發(fā),痰阻氣機(jī),痰氣交阻于氣道而見(jiàn)“咳而上氣,喉中水雞聲”及胸滿(mǎn)、痰稀、惡寒
發(fā)熱、苔白滑、脈浮緊等癥者,治用射干
麻黃湯。雖以麻黃散寒發(fā)表,但射干之開(kāi)痰結(jié),
姜辛夏之化寒飲,
款冬、
紫菀之降氣化痰均偏于治里。以“本條雖系外寒內(nèi)飲,但內(nèi)飲重外寒輕”(《金匱集釋》),故表里同治而以化飲治里為主。
厚樸麻黃湯亦“表里寒水兩解之劑”(《金匱集注》),主治內(nèi)外合邪,寒邪郁而化熱,且病勢(shì)偏上近表,見(jiàn)咳嗽喘逆,胸滿(mǎn)煩躁,喉中痰鳴,咽喉不利,但頭汗出,脈浮苔滑之癥。仍以姜辛味夏樸杏等大隊(duì)化飲利氣降逆之品以治里,麻黃達(dá)表,伍
石膏又在于發(fā)越水氣,故其重心亦在化飲平喘治里。徐靈胎云本證雖“表邪居多,但此非在經(jīng)之表,乃邪在肺家氣分之表也!
其他如越婢湯治風(fēng)邪夾熱之風(fēng)水,
小青龍湯治水寒射肺之咳喘,其驅(qū)表之力均較強(qiáng)。但用于治肺脹,前方則宜加
半夏,因“越婢湯散邪之力多,而蠲飲之力少,故以半夏輔其未逮”(《金匱心典》)。后方則須加石膏,配麻黃發(fā)越水氣且清里熱。一藥之增,則驅(qū)表之力減而治里之力添。前方主治飲熱郁肺,熱重于飲之咳喘、目如脫狀等癥,后方主治寒飲夾熱,飲重于熱之咳嗽、煩躁而喘等癥,俱為里證較重。如張錫純謂
小青龍加石膏湯“所主之病外感甚輕”,且謂“本方運(yùn)用要點(diǎn)是不論有無(wú)表證,但見(jiàn)寒飲射肺之喘咳恒可施用,輒有良效”,可謂經(jīng)驗(yàn)之談。
痰飲伏肺,肺氣失宣,偶因外邪觸動(dòng),痰飲遂成鴟張之勢(shì)。雖誘發(fā)于外邪,而重在里急,故主滌痰化飲,兼宣肺達(dá)表,內(nèi)外兼治,則肺脹可緩。
寒溫并進(jìn) 以溫為重
痰飲系陰邪,多寒證。而寒飲易郁而化熱,故肺脹多寒熱錯(cuò)雜證。但寒熱相較,總以寒多熱少,治宜寒溫并進(jìn)而以溫藥為重。
內(nèi)外合邪,寒飲郁而化熱或飲熱互結(jié)之肺脹證,仲景施寒溫并治法,每于散寒化飲之辛溫劑中,佐辛寒之石膏。篇中厚樸麻黃湯、小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯均“寒溫并進(jìn),水熱俱捐”(《金匱心典》)之劑。三方皆以麻黃辛溫發(fā)表,前二方均用姜、辛、味、夏這一著名化飲組合劑溫化里飲,后方因里熱重而未用
細(xì)辛,但麻黃用量加重(六兩,余方三四兩),且配辛溫之姜、夏,甘溫之草、棗,獨(dú)石膏一味寒涼,常用于“寒包熱”型之喘咳?梢(jiàn)諸方俱以辛溫散寒為主,石膏為佐。因辛能外走,寒性沉降,而以石膏伍麻黃既發(fā)越水氣以達(dá)表,又清熱除煩以治里,一味而擅內(nèi)外之能。不過(guò),石膏之寒涼畢竟于飲邪不利,當(dāng)據(jù)證而增減劑量,不可過(guò)劑。飲重而熱輕者輕用,小青龍加石膏湯只用二兩;飲輕而熱重者酌增,越婢加半夏湯則用半斤。此靈活變通之法。若無(wú)表而純系里軟之郁而化熱者,則不用石膏而直用善清肺熱之
黃芩。如
澤漆湯治脾虛水停而喘咳身腫者,就是用黃芩佐于澤漆、
紫參、半夏、
桂枝等利水通陽(yáng)劑中以清肺經(jīng)郁熱。
肺脹之飲熱并見(jiàn),飲為本,熱為標(biāo),熱乃飲郁所生。然寒飲內(nèi)停,非溫藥不能化;飲已化熱,非寒涼無(wú)以清。故峻化其飲,平治其熱,標(biāo)本兼治,飲熱俱去矣。
邪正兼顧 祛邪為急
肺脹或因外寒內(nèi)飲,內(nèi)外合邪,或因單純痰飲阻塞氣道,邪實(shí)
氣閉,證雖有偏表偏里,夾寒夾熱之不同,但皆為實(shí)證,治療當(dāng)注重祛邪,兼顧正氣。
內(nèi)飲外寒之表里同病,當(dāng)散寒化飲,分解其邪。射干、厚樸麻黃湯、越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯均能達(dá)邪自表里兩途而出,無(wú)不以祛邪為主,驅(qū)邪同時(shí)注意護(hù)正。諸方或以姜、棗護(hù)胃,或以
小麥養(yǎng)正,或據(jù)體質(zhì)調(diào)整服藥劑量,以防過(guò)劑傷正。如小青龍加石膏湯須“強(qiáng)人服一升,羸者減之……小兒服四合!
如痰濁壅盛,阻塞氣道,見(jiàn)咳喘痰多,黏稠似膠不斷,但坐不得眠,苔膩脈滑者,若不急去其痰,則有痰壅氣閉之險(xiǎn),故以峻猛之
皂莢蕩滌膠痰,利竅宣壅?制湫詰G悍傷正,故以蜜為丸,并佐棗膏以安其正。澤漆湯治脾虛不運(yùn),水飲內(nèi)停,上迫于肺見(jiàn)咳喘身腫、小便不利者,其中澤漆、紫參之消痰逐水,桂枝、
生姜、半夏之通陽(yáng)化飲,
白前平喘,黃芩泄熱,諸藥力主驅(qū)邪。因水飲泛濫,中土必傷,故佐參草培土扶正,兼益肺金之氣。此皆攻大于補(bǔ)之例。
宣收相間 宣通為上
《巢氏病源》云:“肺主于氣,邪乘于肺則肺脹,脹則肺管不利,不利則氣道澀,故氣上喘逆,鳴息不通!庇捎谔碉媰(nèi)阻,肺氣壅滯,肺管不利則氣道塞,治療當(dāng)滌痰化飲,宣通氣道為其基本法則,突出一個(gè)“通”字。諸方或以麻黃、桂枝等宣通玄府,使邪從汗而逐之;或用半夏、
干姜、細(xì)辛溫發(fā)肺氣,令邪從內(nèi)而化之;或以皂莢宣壅利竅,使痰從吐而出;或以澤漆、紫參消痰逐水,使邪從二便出?傊,據(jù)證選擇藥物宣通上下內(nèi)外,開(kāi)其閉塞之路,邪有出路,則肺脹可平。正如魏念庭所云痰飲
積聚于內(nèi),“不可不急為宣通其結(jié)聚”。但為防止宣而過(guò)峻,通而過(guò)猛,仲景又多于宣通之劑中摻入收斂肺氣之
五味子、
白芍等,以防麻黃、姜、辛等辛散太過(guò)。故后世有“五味子為咳嗽要藥”(《本草求源》)之說(shuō)。而
小青龍湯之用
芍藥斂陰養(yǎng)血,亦在以收斂之味緩宣通之品慓悍之勢(shì)也。