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傷寒雜病:《傷寒論》寒溫并用方藥臨床應(yīng)用體會(huì)

傷寒論》寒溫并用方藥臨床應(yīng)用體會(huì)
《傷寒論》寒溫并用方藥臨床應(yīng)用體會(huì) 廣州中醫(yī)藥大學(xué) 吳浩祥 仲景《傷寒論》,創(chuàng)造性地把外感疾病錯(cuò)綜復(fù)雜的證候及其演變加以總結(jié),奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ),還運(yùn)用了汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)的治療方法,理法方藥絲絲入扣,創(chuàng)制了112首行之有效的方劑,被后世尊為“方書之祖”,直到今天,仍對我們的臨床具有很高的指導(dǎo)價(jià)值。仲景遣藥組方,緊扣病機(jī),對于寒熱錯(cuò)雜者,寒溫并用,各趨其所,相反相成,筆者喜用仲景寒溫并用方,屢起沉疴,茲舉數(shù)案如下。 1 半夏瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口舌生瘡 王某某,男,32歲,反復(fù)口舌生瘡2年余;颊咂剿厥染,近2年來,經(jīng)常口舌生瘡,口腔粘膜、牙齦、舌面等處出現(xiàn)1個(gè)或數(shù)個(gè)潰瘍面,灼熱疼痛,經(jīng)服維生素B2、谷維素等后潰瘍面消失,癥狀可緩解,但過10天或半月后又發(fā)作,如此反復(fù)2年余,甚為苦惱,乃求診于中醫(yī)。癥見口腔粘膜、牙齦、舌面等處散在多個(gè)潰瘍面,大小約0.5×0.5cm2,周圍色紅,上覆黃白色分泌物,灼熱疼痛,舌質(zhì)淡胖,邊有齒印,苔薄黃膩,脈濡數(shù)。辨為濕熱內(nèi)蘊(yùn),脾虛不運(yùn),以半夏瀉心湯加味:法夏10g,黨參15g,黃芩10g,干6g,大棗5枚,川黃連10g,炙甘草6g,葛根15g,枳殼10g,丹皮10g,5劑后,諸潰瘍面消失,無不適感,囑戒煙、酒,繼服上方10劑,隨訪1年未發(fā)。 按:《圣濟(jì)總錄》曰:“口舌生瘡者,心脾經(jīng)蘊(yùn)熱所致也!笨趯倨ⅲ鄬傩,患者嗜酒,濕熱內(nèi)生,熏蒸上炎,口舌生瘡,治宜溫化、清泄,選用半夏瀉心湯加葛根、枳殼、丹皮,取其辛開苦降、寒溫并用之意。方中黃連、黃芩苦寒,有清熱燥濕、瀉火解毒之功,且黃連尤瀉心火;半夏、干姜辛溫燥濕;黨參、甘草、大棗益氣健脾,杜絕生濕之源;葛根入脾,升清除熱;枳殼行氣以祛濕,氣化則濕化;丹皮清熱兼有涼血之功。諸藥合用,共奏清熱瀉火、健脾祛濕之功,對于脾虛濕熱型口舌生瘡者,屢有效驗(yàn)。 2 黃連湯治療神經(jīng)性嘔吐 孫某某,女,42歲,反復(fù)嘔吐1年余;颊哂1年前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物,嘔吐物初為食物,后為痰涎,每3~4日嘔吐1次,經(jīng)治療可緩解,但不治療則嘔吐。曾多次在某醫(yī)院住院及門診診治,查纖維胃鏡,B超(肝膽脾),鋇餐,頭顱CT等均無異常,診斷為“神經(jīng)性嘔吐”,每次發(fā)作均以50%GS20ml+vitB6 0.1靜推或靜滴方可控制,但過數(shù)天后復(fù)又發(fā)作,如此反復(fù),幾近年余,病者痛苦不堪,乃求診于中醫(yī)。診其脈癥:嘔吐胃內(nèi)容物或痰涎,甚則飲水即吐,或嘔吐綠色膽液,胃脘疼痛,食后腹脹,大便稀溏,日行1~2次,厭油,精神差,小便清,心煩難寐,口干不欲飲,無畏寒發(fā)熱,舌質(zhì)淡紅苔黃白膩,脈弦數(shù)。辨證為上熱下寒,胃失和降。治以清上溫下,和中降逆。方用黃連湯加味:川黃連6g,干姜6g,法夏12g,炙甘草6g,黨參15g,桂枝6g,大棗5枚,瓜蔞殼10g,白術(shù)10g,梔子6g。服上方3劑后,嘔吐止,再進(jìn)5劑,諸癥悉除,繼服上方加減15劑,隨訪1年未曾復(fù)發(fā)。 按:《傷寒論》173條謂:“傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之。”本案以嘔吐為主癥,兼心煩難寐,口干苔黃,脈數(shù),是為熱邪在上,胃氣不降,上逆而作嘔吐;胃脘疼痛,大便稀溏,厭油,舌淡苔白膩、脈弦,是為寒邪在腹,脾氣受損,寒凝氣滯,經(jīng)脈不和,故腹中疼痛;黃連湯清上溫下,和胃降逆,用之本案,頗為合拍。本方寒熱并用,以黃連之苦寒,清在上之熱;干姜之辛熱,溫在下之寒;桂枝辛溫,宣通上下;黨參、甘草、大棗益氣和中,恢復(fù)中州升降之機(jī);半夏降逆和胃而止嘔。胃氣一和,則嘔吐腹痛自除。本方即半夏瀉心湯去黃芩加桂枝。去黃芩之意,在于遠(yuǎn)寒,加桂枝之旨,使其溫通上下而降沖逆。蓋半夏瀉心湯偏于苦降,而本方偏重于辛開,但亦不離和解之法。正如柯韻伯《傷寒來蘇集?傷寒附翼?少陽方總論》謂:“黃連瀉心胸之熱,姜桂去胃中之寒,甘棗緩腹中之痛,半夏除嘔,人參補(bǔ)虛,雖無寒熱往來于外,而有寒熱相搏于中,所以寒熱并用,攻補(bǔ)兼施,仍不離少陽和解之治法耳。此證在太陰、少陽之間,此方兼瀉心、理中之劑!币源怂贾,頗得黃連湯證治之真諦。 3 柴胡桂枝干姜湯治療肺心病 黃某某,女,67歲,反復(fù)咳喘20余年,雙下肢浮腫1月余。在某醫(yī)院住院治療,診斷為“慢支并感染、阻塞性肺氣腫、肺心病”,經(jīng)“抗感染、強(qiáng)心、利尿”等西藥處理后療效不顯,乃求診于中醫(yī)。癥見胸悶氣促,難以平臥,兩脅脹滿,咳嗽,咯清稀泡沫痰,量多,雙下肢凹陷性水腫,小便量少,腹部脹滿,不思飲食,大便溏,日行1~2次,伴心悸心煩,晨起口苦甚,口干欲飲,舌邊紅,苔薄白膩,脈弦數(shù)。辨證為少陽樞機(jī)不利,太陰脾臟虛寒,以柴胡桂枝干姜湯加味治之:柴胡10g,黃芩6g,桂枝10g,干姜10g,花粉12g,牡蠣30g(先煎),炙甘草6g,茯苓15g,白術(shù)10g,瓜蔞皮10g,5劑后,諸癥減輕,夜晚能平臥,繼服上方7劑,諸癥悉平,胃納漸增,精神好轉(zhuǎn),上二樓亦無喘促,生活可自理。 按:柴胡桂枝干姜湯源于《傷寒論》及《金匱要略》,《傷寒論》第147條云:“傷寒五六日,已發(fā)汗而復(fù)下之,胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之! 《金匱要略》用柴胡桂枝干姜湯:“治瘧寒多微有熱,或但寒不熱!北京中醫(yī)藥大學(xué)劉渡舟教授認(rèn)為,柴胡桂枝干姜湯證的病機(jī)為少陽樞機(jī)不利,膽火內(nèi)郁,太陰脾虛有寒,簡稱“膽熱脾寒”?v觀本案,患者兩脅脹滿,口干口苦,脈弦數(shù)為少陽樞機(jī)不利、膽火內(nèi)郁之證;咳嗽咯痰、浮腫、小便少、不思飲食、便溏、苔白膩等為脾陽不足,寒濕內(nèi)停之證。故以柴胡桂枝干姜湯和解樞機(jī),清泄膽火,溫脾散寒,加茯苓、白術(shù)健脾利濕,瓜蔞皮寬胸理氣,諸藥合用,寒溫并用,氣機(jī)樞轉(zhuǎn),諸癥悉平。 柴胡桂枝干姜湯中的柴胡、黃芩和解少陽,清泄膽火;桂枝、干姜溫脾和中,以行三焦;花粉清熱止渴;牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)除滿;諸藥配伍,肝脾同調(diào),寒溫并用,從而使少陽得解,脾臟得溫,三焦通暢,臨床應(yīng)用于膽熱脾寒證,確有良效。 4 烏梅丸治療頑固性皮膚瘙癢證謝某某,男,45歲,反復(fù)全身皮膚瘙癢難忍5年余。自訴5年前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢劇烈,陣發(fā)性加重,尤以晚間為甚,難以遏止,每次搔至皮破血流發(fā)生疼痛時(shí)方才住手。曾在多間醫(yī)院皮膚科、內(nèi)科診治,服過抗過敏西藥及“清熱、涼血、祛風(fēng)、利濕”等中藥,療效不顯,經(jīng)友人介紹,延余診治。體查:患者全身皮膚散在抓痕,血痂,伴夜難入寐,頭痛頭脹,心悸心煩,口渴欲飲,不思飲食,大便稀溏,四肢不溫,舌質(zhì)淡胖,邊有齒印,苔薄黃,脈弦。辨證為厥陰寒熱錯(cuò)雜,虛實(shí)挾雜,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),予烏梅丸加味:烏梅15g,細(xì)辛3g,桂枝6g,川黃連6g,川椒10g,黃柏10g,制附片6g,黨參15g,干姜6g,當(dāng)歸10g,白癬皮15g。5劑后,患者述瘙癢明顯減輕,再以上方出入,10劑后癥狀消失,隨訪半年未發(fā)。按:皮膚瘙癢證,中醫(yī)稱為“風(fēng)瘙癢”,一般認(rèn)為與感受風(fēng)邪、血虛肝熱、濕熱浸yin等有關(guān),臨床多采用疏風(fēng)、清熱、涼血、養(yǎng)血祛風(fēng)等法治療。但本案患者,病程較長,纏綿不愈,雖經(jīng)清熱、涼血、祛風(fēng)、利濕等法治療,亦無良效,屬頑固性皮膚瘙癢證。烏梅丸在《傷寒論》中,既治蛔厥,又主久利,為厥陰正治之主方。厥陰為二陰交盡、一陽初生、陰盡陽生之臟,病則陰陽不能協(xié)調(diào)而各趨其極,故厥陰病多表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)挾雜。厥陰肝又為風(fēng)木之臟,《素問?陰陽應(yīng)象大論》曰:“東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝……”故病至厥陰,除表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)挾雜之外,尚有肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、風(fēng)火相煽之證。本案患者皮膚瘙癢日久,伴頭痛頭脹、脈弦,為肝風(fēng)向上、向外擾動(dòng)之象;由于久服清熱、涼血之品,導(dǎo)致中焦虛寒,故不思飲食,便溏,四肢不溫,舌淡胖,邊有齒印;心煩不寐,口渴,苔黃為內(nèi)有蘊(yùn)熱;故辨證為厥陰寒熱錯(cuò)雜,虛實(shí)挾雜,肝風(fēng)擾動(dòng),予烏梅滋肝泄肝;附子、桂枝、細(xì)辛等與黨參、當(dāng)歸同用,辛甘溫陽;與黃連、黃柏同用,辛苦通降;加白癬皮祛風(fēng)止癢,故能取得滿意療效。總之,《傷寒論》寒溫并用方藥在臨床應(yīng)用范圍很廣,只要我們緊扣病機(jī),注重辨證,臨床療效是非常確切的。只有這樣,經(jīng)方運(yùn)用的思路才能進(jìn)一步拓寬,經(jīng)方運(yùn)用的范圍才能不斷擴(kuò)大。

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