四圣心源:[ATK]黃師重陽與清熱

清代御醫(yī)黃元御，一生著作頗豐，對《內經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒》皆著有專論，見解獨到，成一家之言，《四圣心源》更是其一生學術思想的精華。本文簡要整理黃師對于熱證的辯證思路，以求管窺其調中、重陽的辯證特色。

一、重視中氣，言陽氣不離升降

首先，黃師在對生理的認識上重視臟腑氣機升降�！端貑枴ち�微旨大論》[1]言：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”。這一段論述奠定了氣機升降的重要地位，黃元御在此基礎上結合中國古典哲學理論，將五行學說與氣機升降理論緊密結合在一起。在經(jīng)典五行理論基礎之上，黃師將機械的五行生克與《河圖》、《洛書》象數(shù)理論、運氣理論及五行在自然界中的樸素關系結合起來，使五行理論更加豐滿、更有助于指導臨證分析。其五行升降理論可概括為，土為四維之中氣，脾土左升宣肝木，升極化心火。胃土右降肅肺金，降極生腎水，相火隨肺金降于腎水，即為蟄藏于腎水中的“真陽”。

其次，黃師在對病理的認識上注重陽氣與氣機升降的關系。中氣健運是一身氣機升降的根本，中焦脾胃屬六氣中的“太陰濕土”，濕氣偏見則中氣運化滯塞。故黃元御提出“濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此�！盵2]由此可以得出，“治濕”是確保中氣健運的重要一步。繼而，黃師提出“中氣在二土之交，土生于火而火死于水，火盛則土燥，水盛則土濕，泄水補火，扶陽抑陰，使中氣輪轉”。[2]明確了黃師治療內傷雜癥“溫燥水土”的基本原則。

二、辯論熱證，別虛實斡旋脾胃

黃元御認識熱證病機首重虛實之分。在“虛實”的基礎上又可分別梳理出“上下”和“燥濕”兩條線索。黃元御認為臨證中虛熱證多于實熱證，且虛熱病機較實熱也更為復雜，所以其所著醫(yī)書中都以論述虛熱為主。

1、先當虛實清晰辯  上下燥濕再分別

黃元御認為，單純的實熱證僅見于《傷寒》承氣諸證，余者皆為中氣升降失常而致的虛熱之證，或虛實錯雜之證。

《長沙藥解·大黃》[3]中提出，承氣實熱證病機為：“表病失解，郁其胃陽，陽莫盛于陽明，陽明戊土，從燥金化氣，陽旺土燥，腸竅結澀，腑熱莫宣，故譫語潮熱，手足汗流�！睂崯嶙C僅見于陽明燥熱一證，故書中未作分類。

虛熱證可按津液盛衰分為“濕熱”和“燥熱”兩大類，也可以按所照影響的臟腑分為“上熱”和“下熱”兩大類。

2、上下有別皆虛熱
升降不遂中氣滯

肝木不升為下熱之因，相火不降乃上熱之緣。黃師認為，心屬火，藏水之根，腎屬水，藏火之根，中氣正常升降，則火降為水，水升為火。中氣運轉失常則水火不交，“不交則離析分崩，逆為冰炭”。[2]

上熱關鍵在于相火上逆，根源在于胃土不降。諸證雖根源相同，但由于四維臟腑素秉不同，胃氣一逆則分生諸變。上熱常見的病機有心火外泄、膽火上逆、肺火不清等。需要注意的是，黃師所言上熱并非針對下熱來說，而是針對下寒，即“離析分崩，逆為冰炭”，意在強調上熱根源在于下寒。其中：

2.1、相火上逆病機為“胃土不降，相火失根”[2]。膽木屬少陽，化氣于相火，可以認為膽火是少陽相火最重要的組成部分。胃主受承，胃以下行為順，相火蟄藏，亦以下行為順。中氣如軸，四維如輪，胃氣不降則膽木相火隨之逆升，熱現(xiàn)于膽經(jīng)及其相關竅臟腑；比如，驚悸一病既是相火逆升，神魂飛蕩所致。

2.2、胃熱上攻的病機為“土弱胃逆，濁氣痞塞，郁生上熱”，“胃土不降，濁氣壅迫，甲木（膽木)逆沖”[2]，陽明郁熱與相火相合共為熱邪現(xiàn)于胃經(jīng)循行及其臟腑關竅；比如，胃火牙疼一病既是陽明郁熱合相火沖突牙床。

2.3、相火累及心陰即為心火外泄，其機理為“凡少陰病熱，乃受累于相火” [3]相火不降，灼傷心陰，陰不斂陽，火氣外泄。黃元御提出：“陰盛于下而生于上，火中之液，是曰陰根，陰液滋息，爰生金水�！盵2]火中水足，則熱不顯于外。因心火外顯是因為“胃土不降，濁氣壅迫，相火逆升”[2]，灼傷心陰導致陰不斂陽君火不能內守，熱邪現(xiàn)于心胸及其關竅；比如，傷寒炙甘草湯[5]一證就是相火累及心火，而生煩悸。

2.4、相火累及肺氣即為肺火不清，其病機為“胃土上壅，肺無降路……君相升泄，肺金被刑”[2]，熱邪現(xiàn)于肺臟及其關竅。比如，衄血一病既是相火灼傷肺臟。

2.5、胃逆累及心陽即為心火不降，其病機為中氣損傷在先，進而“陽明不降，濁陰上逆，君火不得下行”[2]，熱現(xiàn)于心胸；比如，傷寒梔子豉湯一證既是心火不得下行出現(xiàn)“煩熱胸中窒”[4]。

上熱諸證源于胃土不降，依“胃土之不降，由于脾土之濕”
、“少陰水勝，則火滅而土敗”[2]之言，可以推知上熱根源在于陽氣不足，陽虛則濕盛，濕盛則中氣升降不遂。

下熱病機性對簡單，直接原因是肝木下陷，郁而化熱，根源在于水寒土濕，脾土不能升養(yǎng)肝木。需要注意的是，黃師所言“下熱”并非指熱象見于身體下部，而是指因下焦臟腑病變所出現(xiàn)的熱證。其癥狀則可見于全身各處，如骨蒸一證屬肝熱蒸動腎水，熱像見于全身。首先，木氣自然上升則可化心火，中氣升降不利，木氣不能自然上升則郁在下，然木氣天性發(fā)散，不得正常生發(fā)，同時又不得疏泄而出，郁結在內成為下熱。其次，肝木不得正常升發(fā)，導致肝氣疏泄異常，便會出現(xiàn)漏、泄、遺、溺等癥狀，其中異常疏泄影響到相火蟄藏就會出現(xiàn)相火外泄于膀胱，于是便出現(xiàn)膀胱濕熱之證。兩個病機都源于脾土不升、肝木下陷，二者常兼雜出現(xiàn)不宜單獨討論。

3、濕多燥少言不虛
知犯何逆法為真

力主溫陽的同時，黃師特別強調內傷雜癥中，濕盛而陽微者“十之八九”，燥熱內盛者“百不二三”。言外之意，燥熱雖少亦不可忽略，臨證還需辯明燥濕標本，不可拘泥于“水寒土濕”，用藥一派溫燥。黃師認為“燥為寒熱之中氣，上燥則化火而為熱，下燥則化水而為寒”[2]，燥熱多出現(xiàn)在上焦虛熱病變中，導致上焦燥熱的直接原因是相火燔灼，其根本原因依然是土濕郁塞，升降失常。然而相火上逆有濕熱、燥熱之不同，其形成原因在于體內津液盛衰。津盛者，熱合水濕化為濕熱；津虧者，灼傷陰根則易化燥熱。然而，上焦津傷的同時亦不能排除脾腎寒濕的根本，正因為脾腎寒濕不能化水為津，才會出現(xiàn)津虧諸證。即形成脾甚寒濕為主，上熱局部津液匱乏的矛盾。此外，陽明熱盛，灼傷胃津便會出現(xiàn)實證燥熱。

臨證中，燥熱之證雖不及濕熱證常見，然一旦掌握津液虧虛的證據(jù)，絕不可拘泥于溫燥治法。燥濕多少雖有區(qū)別，“知犯何逆，隨證治之”[4]才是遣方用藥的“金指標”。

綜上可見，黃師對于熱證的治療可以概括為：以陽氣為本，中氣為軸，區(qū)分上下，兼顧津液。從中不難發(fā)現(xiàn)，黃師理論強調“土樞四象”，提出從氣機升降辯證內傷雜病，有別于以往的，六經(jīng)、臟腑、八綱辯證。同時也是對《傷寒》、《內經(jīng)》辯證思路的繼承和發(fā)展，并形成了獨特的醫(yī)學流派。另一方面，黃師升降辯證中著重強調，陽氣是氣機升降的根本動力。進而形成了以重陽、調中為特色的辯證體系。