生理學(xué):第三節(jié)　生理止血、血液凝固與纖維蛋白溶解

小血管損傷后血液將從血管流出，但在正常人，數(shù)分鐘后出血將自行停止，稱為生理止血。用一個(gè)小撞針或注射針刺破耳垂或指尖使血液流出，然后測(cè)定出血延續(xù)的時(shí)間，這一段時(shí)間稱為出血時(shí)間（bleeding time)。出血時(shí)間的長(zhǎng)短可以反映生理止血功能的狀態(tài)。正常出血時(shí)間為1-3分鐘。血小板減少，出血時(shí)間即相應(yīng)延長(zhǎng)，這說明血小板在生理止血過程中有重要作用；但是血漿中一些蛋白質(zhì)因子所完成的血液凝固過程也十分重要。凝血有缺陷時(shí)�？沙鲅�不止。

生理止血過程包括三部分功能活動(dòng)。首先是小血管于受傷后立即收縮，若破損不大即可使血管封閉；主要是由損傷刺激引起的局部縮血管反應(yīng)，但持續(xù)時(shí)間很短。其次，更重要的是血管內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜下組織暴露，可以激活血小板和血漿中的凝血系統(tǒng)；由于血管收縮使血流暫�；驕p緩，有利于激活的血小板粘附于內(nèi)膜下組織并聚集成團(tuán)，成為一個(gè)松軟的止血栓以填塞傷口。接著，在局部又迅速出現(xiàn)血凝塊，即血漿中可溶的纖維蛋白源轉(zhuǎn)變成不溶的纖維蛋白分子多聚體，并形成了由血纖維與血小板一道構(gòu)成的牢固的止血栓，有效地制止了出血。與此同時(shí)，血漿中也出現(xiàn)了生理的抗凝血活動(dòng)與纖維蛋白溶解活性，以防止血凝塊不斷增大和凝血過程漫延到這一局部以外。顯然，生理止血主要由血小板和某些血漿成分共同完成。

一、血凝、抗凝與纖維蛋白溶解

血液離開血管數(shù)分鐘后，血液就由流動(dòng)的溶膠狀態(tài)變成不能流動(dòng)的膠凍狀凝塊，這一過程稱為血液凝固（blood coagulation)或血凝。在凝血過程中，血漿中的纖維蛋白源轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗艿难�纖維。血纖維交織成網(wǎng)，將很多血細(xì)胞網(wǎng)羅在內(nèi)，形成血凝塊。血液凝固后1-2小時(shí)，血凝塊又發(fā)生回縮，并釋出淡黃色的液體，稱為血清。血清與血漿的區(qū)別，在于前者缺乏纖維蛋白原和少量參與血凝的其他血漿蛋白質(zhì)，但又增添了少量血凝時(shí)由血小板釋放出來的物質(zhì)。

血漿內(nèi)具備了發(fā)生凝血的各種物質(zhì)，所以將血液抽出放置于玻璃管內(nèi)即可凝血。血漿內(nèi)又有防止血液凝固的物質(zhì)，稱為抗凝物質(zhì)（anticoagulant)。血液在血管內(nèi)能保持流動(dòng)，除其他原因外，抗凝物質(zhì)起了重要的作用。血管內(nèi)又存在一些物質(zhì)可使血纖維再分解，這些物質(zhì)構(gòu)成纖維蛋白溶解系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱纖溶系統(tǒng))（fibrinloytic system)。

在生理止血中，血凝、抗凝與纖維蛋白溶解相互配合，既有效地防止了失血，又保持了血管內(nèi)血流暢通。

（一)血液凝固

凝血因子血漿與組織中直接參與凝血的物質(zhì)，統(tǒng)稱為凝血因子（bloodclotting factors)，其中已按國(guó)際命名法用羅馬數(shù)字編了號(hào)的有12種（表3-4)。此外，還有前激肽釋放酶、高分子激肽原以及來自血小板的磷脂等直接參與凝血過程。除因子Ⅳ與磷脂外，其余已知的凝血因子都是蛋白質(zhì)，而且因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ以及前激肽釋放酶都是蛋白酶。這些蛋白酶都屬于內(nèi)切酶，即每一種酶只能水解某兩種氨基酸所形成的肽鍵。因而不能將某一知肽鏈分解成很多氨基酸，而只能是對(duì)某一條肽鏈進(jìn)行有限的水解。通常在血液中，因Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ都是無活性的酶原，必須通過有限水解在其肽鏈上一定部位切斷或切下一個(gè)片段，以暴露或形成活性中心，這些因子才成為有活性的酶，這個(gè)過程稱為激活。被激活的酶，稱為這些因子的“活性型”，習(xí)慣上于該因子代號(hào)的右下角加一“a”字來表示。如凝血酶原被激活為凝血酶，即由因子Ⅱ變成因子Ⅱa。因子Ⅶ是以活性型存在于血液中的，但必須有因子Ⅲ（即組織凝血激酶)同時(shí)存在才能起作用，而在正常時(shí)因子Ⅲ只存在于血管外，所以通常因子Ⅶ在血流中也不起作用。

表3-4 按國(guó)際命名法編號(hào)的凝血因子

凝血過程凝血過程基本上是一系列蛋白質(zhì)有限水解的過程，凝血過程一旦開始，各個(gè)凝血因子便一個(gè)激活另一個(gè)，形成一個(gè)“瀑布”樣的反應(yīng)鏈直至血液凝固。凝血過程大體

圖3-4凝血過程的三個(gè)階段簡(jiǎn)圖

上可分為三個(gè)階段（圖3-4)：即因子χ激活成χa；因子Ⅱ（凝血酶原)激活成Ⅱa（凝血酶)；因子Ⅰ（纖維蛋白原)轉(zhuǎn)變成Ⅰa（纖維蛋白)。

因子χ的激活可以通過兩種途徑。如果只是損傷血管內(nèi)膜或抽出血液置于玻璃管內(nèi)，完全依靠血漿內(nèi)的凝血因子逐步使因子χ激活從而發(fā)生凝血的，稱為徑內(nèi)源性激活途徑（intrinsic route)；如果是依靠血管外組織釋放的因子Ⅲ來參與因子χ的激活的，稱為外源性激活途徑（extrinxic route)，如創(chuàng)傷出血后發(fā)生凝血的情況。

1．內(nèi)源性途徑一般從因子Ⅻ的激活開始。血管內(nèi)膜下組織，特別是膠原纖維，與因子Ⅻ接觸，可使因子Ⅻ激活成Ⅻa。Ⅻa可激活前激肽釋放酶使之成為激肽釋放酶；后者反過來又能激活因子Ⅻ，這是一種正反饋，可使因子Ⅻa大量生成。Ⅻa又激活因子Ⅺ成為Ⅺa。由因子Ⅻ激活到Ⅺa形成為止的步驟，稱為表面激活。表面激活過程還需有高分子激肽原^*參與，但其作用機(jī)制尚不清楚。表面激活所形成的Ⅺa再激活因子Ⅸ生成Ⅸa，這一步需要有Ca²⁺（即因子Ⅳ)存在。Ⅸa再與因子Ⅷ和血小板3因子（PF₃)及Ca²⁺組成因子Ⅷ復(fù)合物，即可激活因子Χ生成Χa。血小板3因子可能就是血小板膜上的磷脂，它的作用主要是提供一個(gè)磷脂的吸附表面。因子Ⅸa和因子χ分別通過Ca²⁺而同時(shí)連接于這個(gè)磷脂表面，這樣，因子Ⅸa即可使因子χ發(fā)生有限水解而激活成為χa。但這一激活過程進(jìn)行很緩慢，除非是有因子Ⅷ參與。因子Ⅷ本身不是蛋白酶，不能激活因子х，但能使Ⅸa激活因子χ的作用加快幾百倍。所以因子Ⅷ雖是一種輔助因子，但是十分重要。遺傳性缺乏因子Ⅷ將發(fā)生甲型血友病（hemophilia A)，這時(shí)凝血過程非常慢，甚至微小的創(chuàng)傷也出血不止。先天性缺乏因子Ⅸ時(shí)，內(nèi)源性途徑激活因子χ的反應(yīng)受阻，血液也就不易凝固，這種凝血缺陷稱為B型血友�。╤emophilia B)。

2．外源性途徑由因子Ⅶ與因子Ⅲ組成復(fù)合物，在有Ca²⁺存在的情況下，激活因子χ生成χa。因子Ⅲ，原名組織凝血激酶，廣泛存在于血管外組織中，但在腦、肺和胎盤組織中特別豐富。因子Ⅲ為磷脂蛋白質(zhì)。Ca²⁺的作用就是將因子Ⅶ與因子χ都結(jié)合于因子Ⅲ所提供的磷脂上，以便因子Ⅶ催化因子χ的有限水解，形成χa。

Χa又與因子Ⅴ、PE3和Ca²⁺形成凝血酶原酶復(fù)合物，激活凝血酶原（因子Ⅱ)生成凝血酶（Ⅱa)。在凝血酶原酶復(fù)合物中的PF3也是提供磷脂表面，因子Χa和凝血酶原（因子Ⅱ)通過Ca²⁺而同時(shí)連接于磷脂表面，χa催化凝血酶原進(jìn)行有限水解，成為凝血酶（Ⅱa)。因子Ⅴ也是輔助因子，它本身不是蛋白酶，不能催化凝血酶原的有限水解，但可使χa的作用增快幾十倍。

因子χ與凝血酶原的激活，都是在PF3提供的磷脂表面上進(jìn)行的，可以將這兩個(gè)步驟總稱為磷脂表面階段。在這一階段中，因子Ⅱ（凝血酶原)、因子Ⅶ、因子Ⅸ和因子χ，都必須通過Ca²⁺連接于磷脂表面。因此，在這些因子的分子上必須有能與Ca²⁺結(jié)合的部位�，F(xiàn)已知，因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、х都是在肝中合成。這些因子在肝細(xì)胞的核糖體處合成肽鏈后，還需依靠維生素K的參與，使肽鏈上某些谷氨酸殘基于γ位羧化成為γ-羧谷氨酸殘基，構(gòu)成這些因子的Ca²⁺結(jié)合部位。因此，缺陷維生素K，將出現(xiàn)出血傾向。

凝血酶（thrombin)有多方面的作用。它可以加速因子Ⅶ復(fù)合物與凝血酶原酶復(fù)合物的形成并增加其作用，這也是正反饋；它又能激活因子ⅩⅢ生成ⅩⅢa；但它的主要作用是催化纖維蛋白原的分解，使payment-defi.com/wszg/每一分子纖維蛋白原從N-端脫下四段小肽，轉(zhuǎn)變成為纖維蛋白單體（fibrin monomer),然后互相連接，特別是在ⅩⅢa作用下形成牢固的纖維蛋白多聚體（fibrin polymers)，即不溶于水的血纖維。上述凝血過程可見圖3-5表示。

一般來說，通過外源性途徑凝血較快，內(nèi)源性途徑較慢，但在實(shí)際情況中，單純由一種途徑引起凝血的情況不多。

圖3-5血payment-defi.com/yaoshi/液凝固過程示意圖

S；血管內(nèi)皮下組織 PF3：血小板3因子PK：前激肽釋放酶 1：因子Ⅷ復(fù)合物

K：激肽釋放酶 2：因子Ⅶ復(fù)合物 HK：高分子激肽原 3：凝血酶原酶復(fù)合物

在凝血的某些階段，內(nèi)源性途徑與外源性途徑之間存在著功能的交叉，也就是說，這兩條途徑之間具有某些“變通”的途徑。例如，外源性的因子Ⅶa和Ⅲ可以形成復(fù)合物直接激活因子Ⅸ，從而部分代替了因子Ⅺ和Ⅻa的功能。這一機(jī)制得以解釋為什么在因子Ⅸ缺乏時(shí)的出血傾向，較因子Ⅺ和Ⅻ缺乏時(shí)更為嚴(yán)重。另一方面，內(nèi)源性因子Ⅻ的裂解產(chǎn)物和因子Ⅸa也能激活外源性的因子Ⅶ。

（二)抗凝系統(tǒng)的作用

正常人1ml血漿含凝血酶原約300單位，在凝血時(shí)通�？梢匀�部激活。10ml血漿在凝血時(shí)生成的凝血酶就足以使全身血液凝固。但在生理止血時(shí)，凝血只限于某一小段血管，而且1ml血漿中出現(xiàn)的凝血酶活性很少超出8-10單位，說明正常人血漿中有很強(qiáng)的抗凝血酶活性。

現(xiàn)在已經(jīng)查明，血漿中最重要的抗凝物質(zhì)是抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ)和肝素，它們的作用約占血漿全部抗凝血酶活性的75%�？鼓�血酶Ⅲ是血漿中一種絲氨酸蛋白酶抑制物（serine protease inhibitor)。因子 Ⅱa、Ⅶ、Ⅸa、χa、Ⅻa的活性中心均含有絲氨酸殘基，都屬于絲氨酸蛋白酶（serine protease)�？鼓�血酶Ⅲ分子上的精氨酸殘基，可以與這些酶活性中心的絲氨酸殘基結(jié)合，這樣就“封閉”了這些酶的活性中心而使之失活。在血液中，每一分子抗凝血酶Ⅲ，可以與一分子凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物，從而使凝血酶失活。

肝素是一種酸性粘多糖，主要由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生，存在于大多數(shù)組織中，在肝、肺、心和肌組織中更為豐富。

肝素在體內(nèi)和體外都具有抗凝作用，肝素抗凝的主要機(jī)制在于它能結(jié)合血漿中的一些抗凝蛋白，如抗凝血酶Ⅲ和肝素輔助因子Ⅱ（heparincofactorⅡ)等，使這些抗凝蛋白的活性大為增強(qiáng)。當(dāng)肝素與抗凝血酶Ⅱ的某一個(gè)ε-氨基賴氨酸殘基結(jié)合，則抗凝血酶Ⅲ與凝血酶的親和力可增強(qiáng)100倍，使兩者結(jié)合得更快，更穩(wěn)定，使凝血酶立即失活。當(dāng)肝素與肝素輔助因子Ⅱ結(jié)合而激活后者時(shí)，被激活的肝素輔助因子Ⅱ特異性地與凝血酶結(jié)合成復(fù)合物，從而使凝血酶失活，在肝素的激活作用下，肝素輔助因子滅活凝血酶的速度可以加快約1000倍。

肝素還可以作用血管內(nèi)皮細(xì)胞，使之釋放凝血抑制物和纖溶酶原激活物，從而增強(qiáng)對(duì)凝血的抑制和纖維蛋白的溶解。此外，肝素能激活血漿中的脂酶，加速血漿中乳糜微粒的清除，因而減輕脂蛋白對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，有助于防止與血脂有關(guān)的血栓形成。

天然肝素是一種分子量不均一的混合物，分子量為3000-57000不等。這種不均一是生物合成過程有差異所致。不同分子量肝素的生物作用也不完全相同。一般將分子量在7000以下肝素稱為低分子量肝素。低分子量肝素只與抗凝血酶Ⅱ結(jié)合，而分子量較大的肝素除了能與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合外，還能與血小板結(jié)合，結(jié)果不僅抑制血小板表面凝血酶的形成，而且抑制血小板的聚集與釋放。由于分子量較大的肝素抗凝作用的環(huán)節(jié)較多，作用較為復(fù)雜，易引起出血傾向，而低分子時(shí)肝素具有半衰期較長(zhǎng)，抗凝效果好和引起出血傾向少等優(yōu)點(diǎn)，因而更適于作為外源性抗凝劑。

從化學(xué)本質(zhì)看，凝血過程是一系列酶促反應(yīng)鏈，其中主鏈?zhǔn)且幌盗薪z氨酸蛋白酶的作用。組成抗凝系統(tǒng)的一類物質(zhì)是血漿中存在的多種絲氨酸蛋白酶抑制物。上述抗凝血酶Ⅲ是其中最為重要的一種。屬于絲氨酸蛋白酶抑制物的抗凝物質(zhì)還有能抑制補(bǔ)體第1成分和因子Ⅻa、Ⅺa、的C₁抑制物（C₁inhibitor)，廣譜的蛋白酶抑制物a₂-巨球蛋白（a₂-macroglobulin)等�？鼓�系統(tǒng)中的另一類物質(zhì)是輔因子抑制物，這類抑制物通過對(duì)凝血輔因子如因子Ⅴ和Ⅷ活性的抑制而實(shí)現(xiàn)抗凝作用。下述的蛋白質(zhì)C和凝血酶調(diào)制素都是屬于這類抗凝物質(zhì)。

蛋白質(zhì) C（proteinC)是近年來引起注意的另一種具有抗凝作用的血漿蛋白，分子量為62000，它由肝合成，并有賴于維生素K的存在。蛋白質(zhì)C以酶原形式存在于血漿中，蛋白質(zhì)C在凝血酶的作用下發(fā)生有限的酶解過程，從分子上裂解下一個(gè)小肽后即具有活性。激活的蛋白質(zhì)C與血管內(nèi)皮表面存在的輔因子凝血酶調(diào)制素（thrombomodulin)結(jié)合成復(fù)合物，在Ca²⁺存在的條件下這種復(fù)合物使蛋白質(zhì)C的激活過程大大加快。激活的蛋白質(zhì)C具有多方面的抗凝血、抗血栓功能，主要的作用包括：①滅活凝血因子Ⅴ和Ⅷ。這種滅活也是一種酶解過程，即是把因子Ⅴ和Ⅷ的重鏈進(jìn)行水解，使他們與磷脂的結(jié)合力降低。這種滅活反應(yīng)需要有Ca²⁺的存在，反應(yīng)的速度是很快的；②限制因子Χa與血小板結(jié)合。存在于血小板表面的因子Ⅴa是因子Χa的受體。當(dāng)因子Χa與這種受體結(jié)合后，可使因子Χa的活性大為增強(qiáng)。由于激活的蛋白質(zhì)C能使因子Ⅴa滅活，使因子Χa與血小板的結(jié)合受到阻礙，結(jié)果可使因子Χa激活凝血酶原的作用大為減弱；③增強(qiáng)纖維蛋白的溶解。激活的蛋白質(zhì)C能刺激溶酶原激活物的釋放，從而增強(qiáng)纖溶活性。激活的蛋白質(zhì)C的這一作用只有在內(nèi)皮細(xì)胞存在的情況下才能實(shí)現(xiàn)。維生素K缺乏或患肝病可使蛋白質(zhì)C的合成減少；某些病理情況造成血管內(nèi)皮廣泛損傷時(shí)使凝血酶調(diào)制減少，這種減少轉(zhuǎn)而使蛋白質(zhì)C的激活受阻。不論是蛋白質(zhì)C減少或活化受阻都增加了形成血栓的傾向。

體外延緩或阻止血液凝固的因素：①降低溫度，當(dāng)反應(yīng)系統(tǒng)的溫度降低至10℃以下時(shí)，很多參與凝血過程的酶的活性下降，因些可延緩血液凝固，但不能完全阻止凝血的發(fā)生；②光滑的表面，也稱不濕表面，可減少血小板的聚集和解體，減弱對(duì)凝血過程的觸發(fā)，因而延緩了凝血酶的形成。例如，將血液盛放在內(nèi)表面涂有硅膠或石蠟的容器內(nèi)，即可延緩血凝，③去Ca²⁺，由于血液凝固的多個(gè)環(huán)節(jié)中都需要Ca²⁺的參加，因此如在體外向血液中加入某些能與鈣結(jié)合形成不易解離但可溶解的絡(luò)合物，從而減少了血漿中的Ca²⁺，防止了血液凝固。由于少量枸櫞酸鈉進(jìn)入血液循環(huán)不致產(chǎn)生毒性，因此常用它作抗凝劑來處理輸血用的血液。此外，實(shí)驗(yàn)室中可使用草酸銨、草酸鉀和螯合劑乙二胺四乙酸（ECTA)作抗凝劑，它們能與Ca²⁺結(jié)合不易溶解的復(fù)合物。但它們對(duì)機(jī)體有害，因而不能進(jìn)入體內(nèi)。

（三)纖維蛋白溶解

在生理止血過程中，小血管內(nèi)的血凝塊�？沙蔀檠�栓，填塞了這一段血管。出血停止、血管創(chuàng)傷愈合后，構(gòu)成血栓的血纖維可逐漸溶解，先形成一些穿過血栓的通道，最后可以達(dá)到基本暢通。血纖維溶解的過程，稱為纖維蛋白溶解（簡(jiǎn)稱纖溶)。

纖維蛋白溶解（纖溶)系統(tǒng)包括四種成分，即纖維蛋白溶解酶原（plasminogen)（纖溶酶原，血漿素原)、纖維蛋白溶解酶（plasmin)（纖溶酶，血漿素)、纖溶原激活物與纖溶抑制物。纖溶的基本過程可分兩個(gè)階段，即纖溶酶原的激活與纖維蛋白（或纖維蛋白原)的降解（圖3-6)。

圖3-6纖維蛋白溶解系統(tǒng)

1．纖溶酶原激活纖溶酶原很可能是在肝、骨髓、嗜酸性粒細(xì)胞與腎中合成的；在正常成年人每100ml血漿中約含10-20mg纖溶酶原，嬰兒較少，婦女晚期妊娠時(shí)增多。

纖溶酶原激活物分布廣而種類多，主要有三類：第一類為血管激活物，在小血管內(nèi)皮細(xì)胞中合成后釋放于血中，以維持血漿內(nèi)激活物濃度于基本水平。血管內(nèi)出現(xiàn)血纖維凝塊時(shí)，可使內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量激活物。所釋放的激活物大都吸附于血纖維凝塊上，進(jìn)入血流的很少。肌肉運(yùn)動(dòng)、靜脈阻斷、兒茶酚胺與組胺等也可使血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放的激活物增多。第二類為組織激活物，存在于很多組織中，主要是在組織修復(fù)、傷口愈合等情況下，在血管外促進(jìn)纖溶。腎合成與分泌的尿激酶就屬于這一類激活物，活性很強(qiáng)，有助于防止腎小管中纖維蛋白沉著。第三類為依賴于因子Ⅻ的激活物，例如前激肽釋放酶被Ⅻa激活后，所生成的激肽釋放酶即可激活纖溶酶原。這一類激活物可能使血凝與纖溶互相配合并保持平衡。

血漿中的激活物的半衰期約13分鐘，通常迅速被肝清除。

纖溶酶原的激活也是有限水解的過程，在激活物的作用下，脫下一段肽鏈成為纖溶酶。

2．纖維蛋白（與纖維蛋白原)的降解　纖溶酶和凝血酶一樣，也是蛋白酶，但是它對(duì)纖維蛋白原的作用與凝血酶不同。凝血酶只是使纖維蛋白原從其中兩對(duì)肽鏈的N-端各脫下一個(gè)小肽，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白。纖溶酶卻是水解肽鏈上各單位的賴氨酸-精氨酸鍵，從而逐步將整個(gè)纖維蛋白或纖維蛋白原分割成很多可溶的小肽，總稱為纖維蛋白降解產(chǎn)物。纖維蛋白降解產(chǎn)物一般不能再出現(xiàn)凝固，而且其中一部分有抗血凝的作用。

纖溶酶是血漿中活性最強(qiáng)的蛋白酶，但特異性較小，可以水解凝血酶、因子Ⅴ、因子Ⅷ、激活因子Ⅻa；促使血小板聚集和釋放5-羥色胺、ADP等；還能激活血漿中的補(bǔ)體系統(tǒng)；但它的主要作用是水解纖維蛋白原和纖維蛋白。血管內(nèi)出現(xiàn)血栓時(shí)，纖溶主要局限于血栓，這可能是由于血漿中有大量抗纖溶物質(zhì)（即抑制物)存在，而血栓中的纖維蛋白卻可吸附或結(jié)合較多的激活物所致。正常情況下，血管內(nèi)膜表面經(jīng)常有低水平的纖溶活動(dòng)，很可能血管內(nèi)也經(jīng)常有低水平的凝血過程，兩者處于平衡狀態(tài)。

3．抑制物及其作用血液中存在的纖溶抑制物主要是抗纖溶酶（antiplasmin)　，但其特異性不大，例如，a₂-巨球蛋白能普遍抑制各種內(nèi)切酶，包括纖溶酶、胰蛋白酶、凝血酶、激肽釋放酶等。每一分子a₂-巨球蛋白可結(jié)合一分子纖溶酶，然后迅速被吞噬細(xì)胞清除。血漿中a₁-抗胰蛋白酶也對(duì)纖溶酶有抑制作用，但作用較慢，然而它分子量小，可滲出血管，控制血管外纖溶活動(dòng)�？磥磉@些抑制物的作用，是廣泛控制在血凝與纖溶兩個(gè)過程中起作用的一些酶類。這對(duì)于將血凝與纖溶局限于創(chuàng)傷部位，有重要意義。

（四)表面激活與血液的其他防衛(wèi)功能

血管損傷后暴露出內(nèi)膜下組織，通過表面激活使因子Ⅻ激活成因子Ⅻa，因子Ⅻa 又激活肽釋放酶成為激肽釋放酶，而激肽釋放酶又可激活因子Ⅻ，從而形成一個(gè)正反饋環(huán)，可形成足夠的Ⅻa 和激肽釋放酶。這樣，不但同時(shí)激活了血凝和纖溶系統(tǒng)，也激活了補(bǔ)體系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)（圖3-7)。補(bǔ)體激活的一些產(chǎn)物和激肽都是作用很強(qiáng)的趨化因子，能吸收吞噬細(xì)胞到受損傷的部位，產(chǎn)生非特異性免疫反應(yīng)；這樣使生理止血功能與免疫功能相配合，有效的保護(hù)機(jī)體，減少創(chuàng)傷帶來的損害。

圖3-7表面激活也血液各種防衛(wèi)功能關(guān)系示意圖

PK：前激肽釋放酶 Pn：纖溶酶原 K：激肽釋放酶 Pn：纖溶酶

HK：高分子激肽原 CI：補(bǔ)體 Kn：激肽 Ⅻ與Ⅻa，因子Ⅻ及其激活型

二、血小板的止血功能

因血管創(chuàng)傷而失血時(shí)，血小板在生理止血過程中的功能活動(dòng)大致可以分為兩段，第一段主要是創(chuàng)傷發(fā)生后，血小板迅速粘附于創(chuàng)傷處，并聚集成團(tuán)，形成較松軟的止血栓子；第二段主要是促進(jìn)血凝并形成堅(jiān)實(shí)的止血栓子。

（一)血小板粘附與聚集

止血中較松軟的血小板止血栓子的形成，要經(jīng)過血小板粘附與聚集兩個(gè)過程。

血管損傷后，流經(jīng)此血管的血小板被血管內(nèi)皮下組織表面激活，立即粘附于損傷處暴露的膠原纖維上。參與血小板粘附過程的主要因素包括：血小板膜糖蛋白I（GPI)、vonWillebrand因子（vW因子)和內(nèi)皮下組織中的膠原。當(dāng)血小板缺乏GPI或膠原纖維變性時(shí)，血小板粘附（thrombocyte adhesion)功能便受損。發(fā)生血小板粘附過程的可能機(jī)制是vW因子再與血小板膜上的特異受體結(jié)合。此外，血小板膜上的糖苷移換酶活性和膠原蛋白分子的構(gòu)型與粘附也有著密切關(guān)系。

粘附主要是一種表面現(xiàn)象，粘附一旦發(fā)生了，血小板的聚集過程（thrombocyteaggregation)也隨即發(fā)生。聚集是指一些血小板相互粘連在一起的過程。聚集開始時(shí)，血小板由圓盤形變成球形，并伸出一些貌似小刺的偽足；同時(shí)血小板脫粒，即原來貯存于致密顆粒內(nèi)的ADP、5-羥色胺等活性物質(zhì)被釋放。ADP釋放和某些前列腺素的生成，對(duì)聚集的引起十分重要。

1．ADP的作用 在體外實(shí)驗(yàn)中看到，ADP是使血小板聚集最重要的物質(zhì)，特別是從血小板釋放出來的這種內(nèi)源性ADP尤其重要。在血小板懸液中加入小量ADP（濃度在0.9μmol/L以下),能迅速引起血小板聚集,但很快又解聚;若加入中等劑量的ADP(1.0μmol/L左右),則在第一聚集時(shí)相結(jié)束和解聚后不久,又出現(xiàn)第二個(gè)不可逆的聚集時(shí)相,這是由于血小板釋放的內(nèi)源性ADP所引起的;若是加入大量ADP,則迅速引起不可逆的聚集,即直接進(jìn)入聚集的第二時(shí)相.以不同劑量的凝血酶加入血小板懸液,也可使血小板發(fā)生聚集;而且與ADP相似,隨著加入劑量的逐漸增加,可看到從只有第一時(shí)相可逆性聚集,到出現(xiàn)兩個(gè)時(shí)相的聚集,再到直接進(jìn)入第二時(shí)相的聚集.因?yàn)椋�用腺苷阻斷�?nèi)源性ADP的釋放或用腺苷三磷酸雙磷酸酶（apyrase)以破壞ADP，均可抑制凝血酶引起的聚集，說明凝血酶的作用可能是由于凝血酶與血小板細(xì)胞膜上的凝血酶受體結(jié)合后，引起內(nèi)源性ADP釋放所引起的。加入膠原也可引進(jìn)懸液中的血小板聚集，然而只有第二時(shí)相的不可逆聚集，一般認(rèn)為這也是由于膠原引起內(nèi)源性的ADP釋放所致。

一般能引起血小板聚集的物質(zhì)均可使血小板內(nèi)cAMP減少，而抑制血小板聚集的則使cAMP增多。因而目前認(rèn)為，可能是cAMP減少引起血小板內(nèi)Ca²⁺增加，促使內(nèi)源性ADP釋放。

ADP引起血小板聚集，還必須有Ca²⁺和纖維蛋白原存在，而且要消耗能量。將血小板懸浮于缺乏葡萄糖的溶液中數(shù)小時(shí)，或用藥物阻斷或減弱血小板產(chǎn)生ATP的代謝過程，均將抑制血小板的聚集。ADP也不能使洗凈了的血小板聚集，除非加入纖維蛋白原；但凝血酶和膠原可使洗凈了的血小板聚集。因?yàn)樵谶@種情況下，可使血小板a 顆粒內(nèi)的纖維蛋白原釋放。

ADP是通過血小板膜上的ADP受體引起聚集的。目前認(rèn)為，血小板膜上有表面ATP酶，這是防止血小板相互粘聚所必需的，而ADP可抑制表面ATP酶的活性；ADP還可使血小板暴露出磷脂表面，因而可以通過Ca²⁺“搭橋”而互相粘聚。

2．血小板前列腺素類物質(zhì)的作用血小板質(zhì)膜的磷脂中含有花生四烯酸，血小板細(xì)胞內(nèi)有磷脂酸A₂。在血小板被表面激活時(shí)，磷脂酶A₂也被激活。在磷脂酶A₂的催化作用下，花生四烯酸從質(zhì)膜的磷脂中分離出來�；ㄉ�四烯酸在血小板的環(huán)氧化酶作用下，產(chǎn)生前列腺素G₂和H₂ (PGG₂、PGH₂)。PGG₂和PGH₂都是環(huán)內(nèi)過氧化物，有很強(qiáng)的引起血小板聚集的作用。但是PGG₂和PGH₂都很不穩(wěn)定，可以直接生成小量PGE₂和PGF₂。PGH₂可以在血栓素合成酶的催化作用下，形成大量血栓素A₂(thromboxane A₂,TXA₂)。TXA₂ 使血小板內(nèi)cAMP減少，因而有很強(qiáng)的聚集血小板的作用，也有很強(qiáng)的收縮血管的作用。TXA₂也不穩(wěn)定迅速轉(zhuǎn)變成無活性的血栓素B₂（TXB₂)。咪唑（imidazole)可抑制血栓素合成酶，所以有防止血小板聚集的作用。此外，正常血管壁內(nèi)皮細(xì)胞中有前列腺環(huán)素合成酶，可以催化血小板生成的PGH_２ 生成前列腺環(huán)素（prostacyclin,PGI₂)。PGI₂可使血小板內(nèi)cAMP增多，因而有很強(qiáng)抑制血小板聚集的作用，也有很強(qiáng)的抑制血管收縮的作用。PGI₂也很不穩(wěn)定，迅速變成無活性的6-酮-PGF_1a。關(guān)于由花生四烯酸衍變成TXA₂與PGI₂的過程可參看圖3-8。

圖3-8血小板前列腺素與血栓素的合成

在發(fā)現(xiàn)TXA₂和PGI₂之后，曾設(shè)想在正常情況下可能是血管壁的PGI₂與血小板的TXA₂之間保持了平衡，因而使血小板不致聚集�？梢栽O(shè)想，血管損傷暴露內(nèi)皮下組織時(shí)，一方面激活血小板和激活內(nèi)源性凝血途徑，損壞的血管組織釋放凝血因子Ⅲ又激活外源性凝血途徑，于是在此局部迅速形成凝血酶；另一方面血管損傷使局部血管壁PGI₂減少。這樣，由此血管通過的血小板即粘附于損傷處的膠原纖維上，隨即血小板也發(fā)生變形、聚集，并激活磷脂酶A₂，導(dǎo)致合成TXA₂，TXA₂可使血小板內(nèi)cAMP減少而游離Ca²⁺增多，以致血小板脫粒釋放內(nèi)源性ADP，又使更多的血小板聚集，迅速形成松軟的止血栓子。

（二)血小板與凝血

血小板對(duì)于血液凝固有重要的促進(jìn)作用，如將血液置于管壁涂一薄層硅膠的玻璃管中，使血小板不易解體，雖然未加入任何抗凝劑，血液可保持液態(tài)達(dá)72小時(shí)以上；若加入血小板勻漿則立即發(fā)生凝血。這說明血小板破裂后的產(chǎn)物對(duì)于凝血過程有很強(qiáng)的促進(jìn)作用。

血小板表面的質(zhì)膜結(jié)合有多種凝血因子，如纖維蛋白原、因子Ⅴ、因子Ⅺ、因子ⅩⅢ等。a-顆粒中也含有纖維蛋白原、因子因子ⅩⅢ和一些血小板因子（PE)，其中PF₂和PF₃都是促進(jìn)血凝的。PF₄可中和肝素，PF₆則抑制纖溶。當(dāng)血小板經(jīng)表面激活后，它能加速凝血因子Ⅻ和Ⅺ的表面激活過程。血小板所提供的磷脂表面（PF₃)，據(jù)估計(jì)可使凝血酶原的激活加快兩萬倍。因子Ⅹa和因子Ⅴ連接于此磷脂表面后，還可以免受抗凝血酶Ⅲ和肝素對(duì)它們的抑制作用。

當(dāng)血小板聚集形成止血栓時(shí)，凝血過程已在此局部進(jìn)行，血小板已暴露大量磷脂表面，為因子Ⅹ和凝血酶原的激活提供了極為有利的條件。血小板聚集后，其α顆粒中的各種血小板因子釋放出來，促進(jìn)血纖維的形成和增多，并網(wǎng)羅其它血細(xì)胞形成凝塊。因而血小板雖逐漸解體，止血栓子仍可增大。血凝塊中留下的血小板有偽足伸入血纖維網(wǎng)中，這些血小板中的收縮蛋白收縮，使血凝塊回縮，擠壓出其中的血清而成為堅(jiān)實(shí)的止血栓，牢牢地封住血管缺口。

在表面激活血小板和血凝系統(tǒng)時(shí)，同時(shí)也激活了纖溶系統(tǒng)。血小板內(nèi)所含的纖溶酶及其激活物將釋放出來。血纖維和血小板釋放的5-羥色胺等，也能使內(nèi)皮細(xì)胞釋放激活物。但是由于血小板解體，同時(shí)釋放出PF₆和另一些抑制蛋白酶的物質(zhì)，所以在形成血栓時(shí)，不致受到纖溶活動(dòng)的干擾。