實(shí)用免疫細(xì)胞與核酸:第五節(jié)　上皮組織腫瘤免疫細(xì)胞化學(xué)

上皮組織來(lái)源的腫瘤是人類(lèi)最常見(jiàn)的腫瘤。病理組織學(xué)上具有上皮特征的高分化腫瘤，一般不需要免疫標(biāo)記即可明確其上皮性質(zhì)。但對(duì)本質(zhì)上為上皮組織來(lái)源而病理組織學(xué)上為低分化的腫瘤，僅靠病理組織學(xué)特征有時(shí)難以明確其起源，此時(shí)即有必要進(jìn)行免疫標(biāo)記。這一問(wèn)題的解決包括以下三方面的含義：一是明確一個(gè)低分化腫瘤（不論原發(fā)生或轉(zhuǎn)移性)究竟是否上皮組織來(lái)源；二是如果是上此組織來(lái)源的腫瘤，空間是來(lái)自什么器官，尤其是對(duì)轉(zhuǎn)移性者；三是有些腫瘤雖然不是上皮組織來(lái)源，但由于它們能表達(dá)上皮性腫瘤的某些標(biāo)記物，因此在鑒別診斷中有重要意義，本節(jié)　也作扼要介紹。

為了達(dá)到上述目的，得到具有良好特異性的上皮組織腫瘤標(biāo)記物是關(guān)鍵的環(huán)。簡(jiǎn)言之，這種良好的特異性應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在下述兩個(gè)方面：一是有的標(biāo)記物能夠成功地區(qū)分上皮組織（腫瘤)與其它組織，換言之，它們具有上皮組織特異性這一共性作用；二是有的標(biāo)記物能成功地識(shí)別某一器官的上皮組織，構(gòu)成了器官特異性免疫標(biāo)記物。目前，對(duì)明確上皮組織起源這一目的而言，角蛋白仍是最可靠的標(biāo)記物，較其它中間絲更具有診斷價(jià)值。因此，出于在腫瘤病理學(xué)診斷中實(shí)際應(yīng)用的目的，本節(jié)　將重點(diǎn)介紹角蛋白在上皮組織腫瘤免疫細(xì)胞化學(xué)診斷中的有關(guān)問(wèn)題，對(duì)某些器官特異性標(biāo)記物和近年報(bào)道的新的上皮組織腫瘤標(biāo)記物也作扼要介紹。

一、角蛋白

關(guān)于角蛋白（Keratin)的分子生物學(xué)特性本節(jié)　不作詳述�？紤]到臨床病理工作的實(shí)際需要，只作扼要介紹。角蛋白是位于細(xì)胞內(nèi)的多基因編碼的非水溶性纖維性多肽，它存在于每種上皮細(xì)胞之中。到目前，已知人類(lèi)上皮組織含有19（或更多)角蛋白分子，其中角蛋白Ｉ與最輕者（67kD)相對(duì)應(yīng)。而角蛋白19與最輕者（40KD)相對(duì)應(yīng)。其中亞型2～10被任何上皮所表達(dá)，但取決于細(xì)胞類(lèi)型、胚胎發(fā)育階段、細(xì)胞分化程度等因素。而最小分子的角蛋白（40kD)是單層上皮的特征，并且是在胚胎時(shí)期首先出現(xiàn)的，在腫瘤性上皮細(xì)胞中則常常出現(xiàn)。大分子量角蛋白可能是從簡(jiǎn)單的低分子量角蛋白進(jìn)化而來(lái)。根據(jù)角蛋白的等電點(diǎn)、酸堿性及分子量大小，又可分為A（acidic)和B(basic)兩大亞族。

（一)角蛋白抗體及其在腫瘤病理學(xué)中的應(yīng)用

針對(duì)角蛋白家族不同成員的多克隆抗血清的敏感性和特異性存在著廣泛的差異，很多商品化的抗血清對(duì)大分子角蛋白尤為敏感，因此在外科病理學(xué)中的診斷價(jià)值受到限制。相反，角蛋白的單克隆抗體較多克隆者，在敏感性和特異性方面都有許多優(yōu)點(diǎn)，并且現(xiàn)在已可獲得商品化的單一或混合抗體。角蛋白的單克隆抗體大體上可分為兩組：一是廣反應(yīng)組（broadly reac－tive group)，它能識(shí)別角蛋白家族中許多成員所共有的表位；另一是選擇組，它僅識(shí)別少數(shù)角蛋白成員甚至某一種角蛋白。其中，識(shí)別小分子量角蛋白18和19的單克隆抗體在病理診斷中最為有用。

1．廣特異性角蛋白單克隆抗體這組單克隆抗體對(duì)識(shí)別上皮細(xì)胞尤其是腫瘤細(xì)胞具有高的敏感和特異性。這些抗體包括AE₁，AE₃，CAM—5.235BHll，UCD/PR10.11c 以及KA₄。這些單克隆抗體可以優(yōu)先識(shí)別存在于A和B亞族中的小分子量角蛋白的表位。其中，AE₁在不同的固定和染色條件下對(duì)角蛋白顯示了很高的敏感性和廣泛的特異性。因此，特別適合用于區(qū)分分化差的癌和非上皮性腫瘤。而CAM-5.2對(duì)識(shí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌優(yōu)于AE₁，這是因?yàn)镃AM—5.2，UCD/PR10.11和35BH11以其各自理想濃度混合即可。另外，目前已有針對(duì)小分子量角蛋白的商品化的單克隆抗體混合物可供選擇（MAK—6和AE₁/AE₃)。這些試劑對(duì)鑒別上皮組織腫瘤具有廣特異性和很高的敏感性。①?gòu)V特異性角蛋白單克隆抗體在正常組織的染色。用上述抗體在多數(shù)正常的上皮細(xì)胞可以獲得很強(qiáng)的染色效果，但也存在一些差異。AE₁和KA₄對(duì)皮膚和附件上皮、非角化性復(fù)層上皮、單層上皮（如胃腸道等)、泌尿系上皮、分泌性腺體的管道、間皮、乳腺和胸腺上皮可以有很強(qiáng)的染色，但不染正常的肝細(xì)胞、唾液腺和胰腺腺泡細(xì)胞以及腎小管上皮細(xì)胞。這些細(xì)胞優(yōu)先表達(dá)角蛋白18，不能被AE₁和KA₄所識(shí)別。相反，CAM—5.2則能識(shí)別角蛋白18，可染肝細(xì)胞，腺泡細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞，但不能染正常的表皮細(xì)胞。而AE₃單抗不論在冰凍切片，還是在酒精固定、石蠟包埋的切片上，都可以染所有正常的上皮細(xì)胞，但在福爾馬林固定的組織陽(yáng)性比例下降。因此，AE₃可望成為識(shí)別所有角蛋白作為上皮組織起源的通用探針。②廣特異性角蛋白單克隆抗體對(duì)腫瘤的染色。如前所述，雖然AE₁和KA₄對(duì)正常肝細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞呈陰性染色結(jié)果，但很多肝細(xì)胞肝癌和腎癌卻可微弱或局灶性表達(dá)它們識(shí)別的表位，這可能是腫瘤轉(zhuǎn)化過(guò)程中抗原改變所致。角蛋白類(lèi)型的變異表達(dá)在非腫瘤性病變的肝細(xì)胞中亦可出現(xiàn)。已經(jīng)證明，Mallory 小體即是由在正常肝細(xì)胞所不能測(cè)出的角蛋白所組成，AE₁和KA₄對(duì)可將其染為陽(yáng)性。

應(yīng)當(dāng)指出的是，廣反應(yīng)性角蛋白單克隆抗體與上皮組織腫瘤不起反應(yīng)，但在上皮樣肉瘤和滑膜肉瘤例外。另一個(gè)中胚層來(lái)源的腫瘤即間皮瘤，僅約有1%的病例可表達(dá)上皮特征。

2．廣特異性角蛋白單克隆抗體在診斷中的應(yīng)用

（1)未分化癌。使用上述抗體可以成功區(qū)分未分化癌與大細(xì)胞淋巴瘤和無(wú)黑色素性黑色素瘤。此時(shí)，最好同時(shí)使用黑色素瘤和白細(xì)胞標(biāo)記物以避免陰性結(jié)果。同時(shí)，為了達(dá)到對(duì)未分化腫瘤精確診斷的目的，最好使用一組單克隆抗體，包括波形蛋白、白細(xì)胞共同抗原（LCA)、S—100以及黑色素瘤特異性抗原HMB—45的單克隆或多克隆抗體。值得指出的是，約有10%的大細(xì)胞淋巴瘤會(huì)因福爾馬林固定而不能染出LCA，尤其是固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，這在應(yīng)用免疫細(xì)胞化學(xué)鑒別診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮。

（2)腺癌。所有腺癌，不論其細(xì)胞起源如何，均可表達(dá)用廣反應(yīng)性角蛋白單克隆抗體易于測(cè)出角蛋白。因此，上述抗體甚至可作為識(shí)別某些腺癌微轉(zhuǎn)移灶，在正常時(shí)不含角蛋白的器官或組織，如淋巴結(jié)和骨髓中，甚至易于識(shí)別出單個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞。

（3)胸腺瘤。當(dāng)活檢標(biāo)本很小時(shí)，鑒別發(fā)生于縱膈的胸腺瘤和淋巴瘤有時(shí)相當(dāng)困難。這種情況下，使用廣反應(yīng)性角蛋白單克隆抗體可以明確腫瘤細(xì)胞的上皮性質(zhì)。在胸腺瘤，即便是淋巴細(xì)胞為主型，免疫細(xì)胞化學(xué)染色亦可揭示均勻分布于腫瘤之中的大量含有角蛋白的細(xì)胞。相反，累及胸腺的淋巴瘤為陰性結(jié)果，但偶可發(fā)現(xiàn)殘存的胸腺組織灶。

（4)生殖細(xì)胞腫瘤。所有生殖細(xì)胞腫瘤，除精原細(xì)胞瘤外，均表達(dá)角蛋白。因此，在病理工作中遇到難以鑒別的間變性精原細(xì)胞瘤胚胎性癌時(shí)，使用廣反應(yīng)角蛋白單克隆抗體是有幫助的。因在胚胎性癌，總會(huì)有些腫瘤細(xì)胞表達(dá)角蛋白。在典型的精原細(xì)胞瘤，有時(shí)雖然可看到含有角蛋白的滋養(yǎng)層型細(xì)胞，但這種機(jī)會(huì)是很偶然的。

（5)梭形細(xì)胞癌。梭形細(xì)胞癌常見(jiàn)于皮膚，但在很多其它上皮組織器官亦可見(jiàn)到。梭形細(xì)胞癌組織像與梭形細(xì)胞黑色素瘤或非典型纖維黃色瘤等有時(shí)是難以區(qū)分的，是皮膚活檢鑒別診斷中常常碰到的問(wèn)題。使用廣反應(yīng)性角蛋白單隆抗體能夠解決這一問(wèn)題，特別聯(lián)合使用其它抗體，如S100等，更為可靠。當(dāng)然，由于上皮細(xì)胞向間葉樣細(xì)胞表型的轉(zhuǎn)移可能伴隨角蛋白表達(dá)的下降或消失、致使某些梭形細(xì)胞癌僅可局灶性表達(dá)角蛋白，甚至有時(shí)用免疫細(xì)胞化學(xué)方法不能檢測(cè)出來(lái)。因此，遇到難以診斷的皮下梭形細(xì)胞腫瘤時(shí)，當(dāng)角蛋白陰性、S100與波形蛋白陽(yáng)性時(shí)，宜診斷為黑色素瘤；而只有角蛋白陽(yáng)性時(shí)，才可診斷為梭形細(xì)胞癌；當(dāng)角蛋白和S100均陰性、而波形蛋白陽(yáng)性時(shí)，診斷為非典型纖維黃色瘤。

（6)滑膜肉瘤和上皮樣肉瘤。一般認(rèn)為，這兩種腫瘤乃起源于間葉組織的腫瘤，但能表達(dá)角蛋白。這一特征在與具有相似形態(tài)的其它腫瘤鑒別診斷中很有幫助。單相性滑膜肉瘤常需與纖維肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤及其它一些梭形細(xì)胞腫瘤鑒別，而單相性滑膜肉瘤時(shí)常有廣反應(yīng)性角蛋白的局灶性陽(yáng)性表達(dá)，其它腫瘤則為陰性表達(dá)。上皮樣肉瘤有時(shí)可誤診為透明細(xì)胞肉瘤、橫紋肌肉瘤、甚至炎性肉芽腫。上皮樣肉瘤表達(dá)角蛋白的特征，具有鑒別診斷價(jià)值，由于后三者并不表達(dá)角蛋白。

（7)脊索瘤。在某些情況下，難以區(qū)分脊索瘤與高度惡性的軟骨肉瘤。由于前者表達(dá)角蛋白而后者不表達(dá)，這一問(wèn)題即可得以解決。

（8)神經(jīng)內(nèi)分泌癌。神經(jīng)內(nèi)分泌癌包括雀麥細(xì)胞癌，可表達(dá)低分子角蛋白，但在雀麥細(xì)胞癌的表達(dá)可為局灶性的。因此，如果沒(méi)有足夠標(biāo)本，則難以得到證實(shí)。皮膚的Merkel細(xì)胞癌有時(shí)與淋巴瘤難以區(qū)分，但Merkel細(xì)胞癌強(qiáng)表達(dá)角蛋白，并且其表達(dá)方式常常具有一定的特征性，即角蛋白分布呈包涵體樣陽(yáng)性，這種特性陽(yáng)性表達(dá)形式在其它神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤亦�？梢�(jiàn)到，但在未分化小細(xì)胞癌則難見(jiàn)到。

（9)間皮瘤。文獻(xiàn)報(bào)道，所有的間皮瘤包括上皮樣型，混合型和肉瘤型都可廣反應(yīng)性角蛋白單克隆抗體有強(qiáng)反應(yīng)。由于間皮瘤與多數(shù)腺癌對(duì)角蛋白的表達(dá)強(qiáng)度與在胞漿中的分布相似，因此，上述抗體對(duì)區(qū)分兩者沒(méi)有幫助。但是，使用不同表型角蛋白的抗體，可能對(duì)區(qū)分兩者有一定價(jià)值。當(dāng)然，通過(guò)使用針對(duì)其它非中間絲抗體在上述鑒別診斷中也會(huì)有所幫助。

3．有限特異性的角蛋白單克隆抗體本組抗體能通過(guò)對(duì)富含細(xì)胞骨架標(biāo)本的凝膠電泳免疫反應(yīng)，識(shí)別非共有的角蛋白表位，但并不一定說(shuō)明這些單克隆抗體能通過(guò)組織學(xué)方法成功測(cè)定角蛋白的免疫表型。因而還不能肯定這些單克隆抗體對(duì)上皮組織腫瘤的進(jìn)一步分類(lèi)具有價(jià)值，這里不作一一介紹。但是，對(duì)已明確知道其免疫反應(yīng)類(lèi)型的某些抗體，則可予以使用。比如，對(duì)不能識(shí)別角蛋白18的單克隆抗體，如AE₁特別適合在富含角蛋白18的組織（如肝臟)中弄清是否存在腫瘤性上皮細(xì)胞，因?yàn)橹挥心[瘤細(xì)胞才能被染色。又如CAM—5.2能夠識(shí)別絕大多數(shù)腺癌。但不能染正常表皮，因此對(duì)佩吉特氏�。≒aget’s)具有診斷價(jià)值。

（二)有關(guān)方法學(xué)應(yīng)注意的問(wèn)題

1．抗體的選擇實(shí)踐證明，角蛋白單克隆抗體較異源性抗血清有更多優(yōu)點(diǎn)。但應(yīng)該注意，有些單克隆抗體對(duì)大分子角蛋白具有特異性，然而組織固定能破壞其表位。大多數(shù)針對(duì)小分子角蛋白的單克隆抗體比異源性抗血清顯示了高敏感性和特異性。

關(guān)于對(duì)照問(wèn)題，參見(jiàn)有關(guān)章　節(jié)　，這里只作扼要介紹。如同每個(gè)免疫細(xì)胞化學(xué)試驗(yàn)payment-defi.com/jianyan/一樣，角蛋白的免疫細(xì)胞化學(xué)研究也必須設(shè)計(jì)適宜的組織對(duì)照和抗體對(duì)照。組織對(duì)照包含以下三方面內(nèi)容：一是應(yīng)當(dāng)應(yīng)用明確不表達(dá)角蛋白的組織作為理想的陰性對(duì)照，如纖維母細(xì)胞、血管和淋巴細(xì)胞。這一目的在同一組織切片上即可達(dá)到，并且不會(huì)受到因重取標(biāo)本時(shí)固定或處理過(guò)程不同等因素的影響；二是在某些標(biāo)本中，殘存的正常上皮組織可能作為陽(yáng)性對(duì)照。此外，可以設(shè)計(jì)含有多種腫瘤或正常組織的石蠟包埋的組織塊，亦可達(dá)到一舉多得的目的�？贵w對(duì)照時(shí)，一般應(yīng)當(dāng)采用與第一抗體同免疫球蛋白、同濃度的無(wú)關(guān)單克隆抗體作替代試驗(yàn)。

2．交叉反應(yīng)問(wèn)題由于中間絲有很多分子同源現(xiàn)象的共有區(qū)域，因此有些抗血清甚至單克隆抗體表現(xiàn)了對(duì)其它中間絲的反應(yīng)性，但仍以異源性抗血清多見(jiàn)。在與角蛋白有關(guān)的交叉反應(yīng)中，已經(jīng)注意到有些上皮性腫瘤可以同時(shí)表達(dá)角蛋白和波形蛋白。但未分化癌的這種表達(dá)卻十分罕見(jiàn)，即使見(jiàn)到，廣反應(yīng)性角蛋白的陽(yáng)性反應(yīng)遠(yuǎn)比波形蛋白強(qiáng)得多。此外，尚有個(gè)別角蛋白單克隆抗體，如KA₄,偶可與神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸性蛋白（glialfibrillary acidic protein, GFAP)有交叉反應(yīng)。由于腫瘤惡性轉(zhuǎn)化中某些無(wú)關(guān)抗原的異常合成，也要予以考慮。總之，避免交叉反應(yīng)所致的錯(cuò)誤，診斷或鑒別時(shí)最好使用一組有關(guān)抗體，而不是僅用一個(gè)抗體。

3．顯示角蛋白固定劑的選擇與蛋白酶消化福爾馬林固定有時(shí)可以破壞或遮蔽角蛋白的抗原決定簇。實(shí)踐證明，酒精固定對(duì)保存角蛋白的抗原性優(yōu)于甲醛固定，且不必消化。用蛋白酶消化以暴露其抗原決定簇，能提高免疫細(xì)胞化學(xué)的敏感性，但對(duì)某些腫瘤卻有增加與其它中間絲的交叉反應(yīng)的可能性。與消化有關(guān)的其它具體方法問(wèn)題請(qǐng)見(jiàn)有關(guān)章　節(jié)　。

二、器官特異性及其它瘤標(biāo)記物

如前所述，若我們把角蛋白視為上皮性腫瘤的共性免疫標(biāo)記物，則對(duì)不同器官的上皮性腫瘤具有特別或優(yōu)先識(shí)別作用的標(biāo)記物，可看作為器官特異性或相對(duì)特異性標(biāo)記物。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐的檢驗(yàn)，一些上皮器官特異性標(biāo)記物已為人們所接受。此外，也發(fā)出了一些效果較肯定、特異性較好、診斷作用較明確的新的標(biāo)記物�，F(xiàn)將其生物化學(xué)本質(zhì)、腫瘤表達(dá)情況及診斷應(yīng)用附表如下（表12-5)，并將其在上皮組織腫瘤病理診斷中的作用分別予以扼要介紹。此外，考慮到對(duì)某些腫瘤標(biāo)記物的生物化學(xué)性質(zhì)及敘述的方便，對(duì)少數(shù)具有上皮廣譜性的標(biāo)記物也在此介紹。

表12-5 其它常用的上皮性腫瘤標(biāo)記物

※：標(biāo)記物名稱英文縮寫(xiě)及中文全名參見(jiàn)本節(jié)　有關(guān)部分。

（一)上皮膜抗原

上皮膜抗原（epithelial membrane antigen,EMA)是從人乳脂小球膜（human milkfat globules)上分離的糖蛋白的總稱。針對(duì)此種抗原的抗體除了包括EMA抗體外，HMFC--2和CA15--3也屬于該家族之中。EMA免疫細(xì)胞化學(xué)定位主要在細(xì)胞膜上，故得此名。EMA在Zenker、Bouin或B5等固定液中保存良好，在10%緩沖中性福爾馬林溶液、石蠟包埋的組織中也能很好地被檢出。常規(guī)福爾馬林溶液固定的標(biāo)本，經(jīng)消化后也可滿意檢出。

EMA廣泛分布于各種類(lèi)型的正常上皮。雖然發(fā)生腫瘤時(shí)EMA的含量增加，其分布與正常上皮的分布也有所不同，但因在炎性或良性增生性病變時(shí)的含量也增加，因而借此不能或難以達(dá)到區(qū)分良惡性腫瘤的目的。但因EMA常存在于分化差的和未分化的腫瘤，一般不見(jiàn)于間葉組織腫瘤，所以它可作為上皮性分化的可靠標(biāo)記物。應(yīng)該說(shuō)，也是一種上皮組織的共性標(biāo)記物。因此，除腺癌，鱗狀細(xì)胞癌及移行細(xì)胞癌均可表達(dá)MEA外，其它具有上皮分化的腫瘤，如滑膜肉瘤、上皮樣肉瘤、間皮瘤及上皮型腦膜瘤等亦EMA表達(dá)。此外，在某些特殊類(lèi)型的惡性淋巴瘤，也可有EMA表達(dá)，在鑒別診斷時(shí)應(yīng)特別注意。至于HMFG-2和CA15-3，一般認(rèn)為前者可做為乳腺癌的良好標(biāo)記物，后者則不能，因在其它腫瘤也有表達(dá)，故不具有診斷價(jià)值，但對(duì)判斷乳腺癌預(yù)后可能有所幫助。

（二)橋粒蛋白

最初，橋粒蛋白（Desmoplakins)是從牛鼻表皮細(xì)胞分離出的大分子蛋白質(zhì)。目前主要有6種大分子蛋白成份與橋粒有關(guān)，其中，兩種分子量分別為250000和215000者，稱作Desmo－plakinⅠ、Ⅱ，尚有多肽帶5（polypeptide band 5)和三種糖基化多肽（多肽帶3和4a、4b)，前三者定位于橋粒區(qū)。DesmoplakinⅠ和多肽帶5存在于所有形成橋的上皮，Desmoplakin Ⅱ僅存在于復(fù)層上皮。目前已有商品化抗體可供使用。

與角蛋白抗體相比，橋粒蛋白抗體有一定優(yōu)越性。一是因?yàn)樗鼈儽憩F(xiàn)出分布于細(xì)胞外周的特殊免疫染色類(lèi)型，尤其在顯示角蛋白等胞漿蛋白成份的信號(hào)較弱時(shí)，易于與其它反應(yīng)背景相區(qū)別；二是desmoplakins在脊椎動(dòng)物進(jìn)化中具有相似的高度穩(wěn)定性，而不像細(xì)胞角蛋白是一個(gè)多基因調(diào)控的大家族，對(duì)不同上皮、不同類(lèi)型癌有著不同的表達(dá)。所以，Desmoplakins 對(duì)確定上皮本質(zhì)是可靠的標(biāo)記物。在腫瘤鑒別診斷中除絕大多數(shù)癌陽(yáng)性表達(dá)外，各類(lèi)型腦膜瘤及卵巢顆粒細(xì)胞瘤等也可表達(dá)橋粒蛋白。在正常組織的表達(dá)此外不作介紹。

（三)癌胚抗原

癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA)是人們熟悉的腫瘤標(biāo)記物之一。最早是從結(jié)腸癌中分離的一種糖蛋白，分子量為180～200lkD，存在于細(xì)胞膜上，故易于脫入人體液之中。因此，臨床上常常測(cè)定血清中的CEA水平幫助建立腸癌的診斷。但應(yīng)該指出的是，隨著大量資料的積累，已發(fā)現(xiàn)很多非惡性病亦可有血漿CEA水平的升高，包括肝臟、消化道、乳腺、肺及腎臟等器官的良性疾病，甚至吸煙亦可引起CEA的升高。因此，對(duì)于建立惡性腫瘤的診斷，只在參考價(jià)值。并且，在已明確的惡性腫瘤之中，CEA的升高也不僅限于結(jié)腸直腸癌，在很多其它腫瘤，如肺癌、胰腺癌、肝癌、膽管癌、甲狀腺癌、宮頸癌及乳腺癌等都有CEA的升高。總的來(lái)說(shuō)，CEA可以做為上皮性腫瘤的標(biāo)記物，而不是某一種癌瘤的特異性標(biāo)記物。

(四)甲胎蛋白

甲胎蛋白(Alpha-fetoprotein, AFP)是含有一條多肽鏈、分子量為70kD的糖蛋白。因在早期臍帶血中被檢出而得名。如CEA一樣，AFP也是研究得最為充分的腫瘤標(biāo)記物之一，在篩選高危肝細(xì)胞癌患者中已經(jīng)得到了成功的應(yīng)用。然而，AFP的升高并不只是原發(fā)性肝細(xì)胞癌所特有，也可見(jiàn)于生殖細(xì)胞腫瘤，以卵黃囊惡性腫瘤和睪丸胚胎性癌最多見(jiàn)。同時(shí)還應(yīng)指出，在10～35%的非惡性肝臟疾病中，如肝硬變和肝炎，也可有輕到中度AFP升高。免疫細(xì)胞化學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，AFP是一種胞漿抗原，在細(xì)胞內(nèi)的分布可表現(xiàn)為胞漿、包膜型、核周型或局限型，主要存在于中等分化的肝細(xì)胞肝癌。在肝母細(xì)胞瘤中也經(jīng)常出現(xiàn)，但在膽管細(xì)胞癌中未能檢出AFP。因此，對(duì)區(qū)別肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌有重要作用。

（五)前列腺特異性抗原和前列腺酸性磷酸酯酶

前列腺特異性抗原（Prostate-specificantigen,PSA)是由前列腺腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的、分子量為33～34kD的一種糖蛋白，對(duì)正常、良性病變和前列腺癌組織均具有特異性。前列腺酸性磷酸酯酶（Prostateacid phosphatase, PAP )是前列腺分泌的正常成份，具有水解酶的功能。PAP的升高與前列腺癌的分期有關(guān)。它不僅出現(xiàn)于前列腺癌，在其它組織也可出現(xiàn)，因此，PAP作為前列腺癌的腫瘤標(biāo)記物的作用是有限的。PSA的免疫細(xì)胞化學(xué)研究表明，PSA抗體可以成功應(yīng)用于福爾馬林固定、石蠟包埋的組織中。陽(yáng)性反應(yīng)位于上皮細(xì)胞的胞漿內(nèi)，且在核周較強(qiáng)。但陽(yáng)性反應(yīng)的強(qiáng)度可隨細(xì)胞與細(xì)胞、區(qū)域與區(qū)域以及原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性前列腺癌而不同。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)較多原發(fā)性和繼發(fā)性前列腺癌病例以及非前列腺癌的研究發(fā)現(xiàn)，前兩者都明確表達(dá)PSA，而后者無(wú)1例PSA陽(yáng)性。鑒于此，PSA不僅能用于前列腺低分化腺癌的診斷而且對(duì)明確其它器官或部位的轉(zhuǎn)移性前列腺癌也具有十分重要的作用。此外，鑒于前列腺和膀胱在解剖學(xué)上的密切關(guān)系，PSA對(duì)區(qū)分波及兩個(gè)器官的腫瘤來(lái)源也和很有幫助。鑒于此上理由，PSA是比PAP更為優(yōu)越的前列腺器官特異性腫瘤標(biāo)記物也是目前公認(rèn)的腫瘤特特性標(biāo)記物之一。

（六)CA19-9及CA50

CA19-9是由結(jié)腸癌細(xì)胞株免疫小鼠所獲的單克隆抗體的識(shí)別抗原。此種抗原是表達(dá)于癌細(xì)胞膜和胚胎性胃腸道上皮組織的糖脂和粘液成份。與CA-19-9有關(guān)的另一粘蛋白是CA50，其抗原表達(dá)譜與CA19-9相似。血清中CA19-9的升高可見(jiàn)于多種腫瘤，如膽道癌、胃、結(jié)腸與直腸癌，但升高幅度最大、機(jī)率最多的是胰腺癌。然而遺憾的是，在急慢性胰腺炎及其它良性病變也可有明顯升高。

（七)CA125

CA125是從卵巢漿液性囊腺癌細(xì)胞株所獲的抗原。分子量約500kD，表達(dá)于胚胎性體腔上皮組織。免疫細(xì)胞化學(xué)研究表明，CA125抗體能與80%以上的卵巢上皮性腫瘤起反應(yīng)，但在非婦科腫瘤甚至某些正常組織，如胰腺，也能反應(yīng)。血清CA125不僅在其它惡性腫瘤，如子宮癌、乳腺癌、肝癌、肺癌及胰腺癌等可以升高，而且在消化道、婦科的良性疾病也有升高。因此，CA125不能作為滿意的腫瘤篩選工具。但是，CA125對(duì)判斷卵巢癌的分期、進(jìn)展或消退有較大的指導(dǎo)作用。

（八)神經(jīng)元特異性烯醇化酶

烯醇化酶催化2-磷酸甘油酸與磷酸烯醇式丙酮酸轉(zhuǎn)化的糖酵解酶。它有三種同工酶形式。其中α和β分別于腦和肌肉細(xì)胞。而γ烯醇化酶，即NSE，主要在神經(jīng)元，與惡性腫瘤有關(guān)。在上皮惡性腫瘤中，血清NSE的升高主要見(jiàn)于小細(xì)胞肺癌、胰島細(xì)胞癌，并與部分小細(xì)胞肺癌的進(jìn)展有關(guān)。此外，NSE在其它上皮性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，如皮膚Merkel細(xì)胞癌、甲狀腺髓樣癌、類(lèi)癌等也呈陽(yáng)性表達(dá)。

（九)甲狀腺球蛋白和降鈣素

甲狀腺球蛋白（Thyroglobulin, TG)是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生的大分子糖蛋白。甲狀腺的良惡性疾病，包括結(jié)節(jié)　性甲狀腺腫，突眼性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤和甲狀腺癌都可引起血清TG升高。因此，對(duì)區(qū)分甲狀腺的良惡性結(jié)節(jié)　沒(méi)有價(jià)值。在某些其它惡性腫瘤，如乳腺癌和肺癌，血清TG可以升高，但一般不會(huì)超過(guò)100ng/100ml水平。TG的免疫細(xì)胞化學(xué)表明，不論原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的類(lèi)型為何（濾泡或乳頭狀腺癌)，都為T(mén)G陽(yáng)性表達(dá)，只是隨分化程度不同而表達(dá)強(qiáng)度不同，髓樣癌則為陰性反應(yīng)。由此可見(jiàn)，TG對(duì)鑒別上述兩種腫瘤具有肯定價(jià)值，是較好的器官特異性腫瘤標(biāo)記物。

降鈣素（calcitonin)是甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的調(diào)節(jié)　血清鈣的肽類(lèi)激素。雖然在非惡性疾病和其它惡性腫瘤也有升高，但在甲狀腺髓樣癌患者血清中常有顯著升高，因而降鈣素仍不失為甲狀腺髓樣癌的良好標(biāo)記物。

（十)血型抗原

血型抗原（Blood group antigen, BGA)是一組存在于細(xì)胞表面的糖脂。目前已檢出的有A、B、H、Le^b、Le^a、M、N、P等十余種，其中以A、B、H系統(tǒng)的抗原為最強(qiáng)。血型抗原除未在神經(jīng)組織、結(jié)締組織及肌肉組織發(fā)現(xiàn)外，幾乎分布于機(jī)體所有正常細(xì)胞膜，只是在不同器官含量不同。

隨著細(xì)胞的惡性轉(zhuǎn)化，BGA的異常表達(dá)表現(xiàn)在下述兩個(gè)方面：一是某種BGA的明顯丟失或丟失；二是出現(xiàn)正常時(shí)不能測(cè)出的抗原。這種抗原表達(dá)的異常是由于腫瘤細(xì)胞不能完全合成低聚糖鏈等因素所致，在研究惡性腫瘤中具有很重要的價(jià)值。長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)消化道腺癌、泌尿系移行細(xì)胞癌等做了大量研究。以移行細(xì)胞癌為例，上述異常表達(dá)表現(xiàn)BGA的丟失主要涉及ABH系統(tǒng)，而抗原出現(xiàn)表現(xiàn)為T(mén)抗原的表達(dá)。概括起來(lái)，BGA的異常表達(dá)在腫瘤發(fā)生與診治的研究中具有以下四方面的作用：

（1)有助于判斷腫瘤的良惡性。一般而言，良性增生細(xì)胞大多保留其BGA，而惡性腫瘤細(xì)胞常表現(xiàn)為不同的BGA的減少或消失或出現(xiàn)異常表達(dá)。但最近研究發(fā)現(xiàn)，在良性病變中，偶可發(fā)生BGA丟失。如多形性腺瘤常發(fā)生H、A丟失及Le（Y)表達(dá)減少。在肝臟疾病的研究中出發(fā)現(xiàn)，Le(X)抗原不僅可以出現(xiàn)在肝細(xì)胞肝癌和膽管細(xì)胞癌，在不同類(lèi)型的肝硬變也為陽(yáng)性表達(dá)，而正常肝細(xì)胞為陰性。

（2)有助于判斷腫瘤的浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移能力。BGA消失的腫瘤易于發(fā)生浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移。

（3)腫瘤BGA保留與否，可以判斷患者的預(yù)后，保留者預(yù)后好，否則預(yù)后不良。

（4)可以預(yù)見(jiàn)癌前病變的發(fā)展趨勢(shì)。如在食道癌的癌前病變研究中發(fā)現(xiàn)，增生的基底細(xì)胞及不典型增生的上皮細(xì)胞常有Le（Y)的持續(xù)陽(yáng)性表達(dá)。BGA與腫瘤病理生物學(xué)關(guān)系的研究，已經(jīng)歷了很長(zhǎng)時(shí)間，并取得了大量有實(shí)用價(jià)值的結(jié)果，預(yù)計(jì)今后仍然會(huì)獲得新的發(fā)現(xiàn)。

總之，在上皮性腫瘤標(biāo)記物的研究中，共性標(biāo)記物已經(jīng)得到了廣泛而成功的應(yīng)用，滿意的器官特異性免疫標(biāo)記物為數(shù)卻很少，其中以PSA較為理想。為了解決臨床病理工作中常常遇到的難以明確轉(zhuǎn)移性低分化腫瘤原發(fā)部位的問(wèn)題，這方面仍需不斷深入研究。同時(shí)應(yīng)該指出，在上皮組織腫瘤的鑒別診斷中，除使用上皮性標(biāo)記物外，常應(yīng)同時(shí)使用LCA、NSE等標(biāo)記物，以從不同角度取得證據(jù)，具體內(nèi)容參見(jiàn)本章　有關(guān)部分。此外，涉及上皮組織腫瘤的標(biāo)payment-defi.com/job/記物也不止本節(jié)　所介紹的內(nèi)容，新的標(biāo)記物不斷出現(xiàn)。對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道不多、正在研究的與上皮組織腫瘤有關(guān)的標(biāo)記物，如組織多肽抗原（Tissue polypeptide antigen )等本節(jié)　暫時(shí)不介紹。

（黃高升)