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物理診斷學(xué):第四節(jié) 消化系統(tǒng)及腫瘤核醫(yī)學(xué)檢查方法

一、肝顯像目前常用的有以下三類方法1.肝靜態(tài)顯像:肝臟是富含網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的臟器、正常肝內(nèi)均勻分布的枯否細(xì)胞,可迅速攝取靜脈注入的90%以上的放射性膠體顆粒(如99mTc-植酸鈉),顯示出正常肝實(shí)質(zhì)的均勻的放射性分布圖像。當(dāng)罹患肝病時(shí),病灶對(duì)膠體的攝取量明顯減少…

一、肝顯像目前常用的有以下三類方法

1.肝靜態(tài)顯像:肝臟是富含網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的臟器、正常肝內(nèi)均勻分布的枯否細(xì)胞,可迅速攝取靜脈注入的90%以上的放射性膠體顆粒(如99mTc-植酸鈉),顯示出正常肝實(shí)質(zhì)的均勻的放射性分布圖像。當(dāng)罹患肝病時(shí),病灶對(duì)膠體的攝取量明顯減少或不顯影,顯示出放射性稀疏或缺損區(qū),借此可對(duì)肝臟的占位性病變(癌腫、囊腫、膿腫等)作出定位診斷;還可通過(guò)顯像圖形,了解肝臟的位置、形狀和大小,以及鑒別腹部腫塊與肝臟的關(guān)系等。

2.肝動(dòng)脈灌注和肝血池顯像:肝臟是具有豐富血供的臟器,當(dāng)以“彈丸”方式靜脈注入血池顯像劑(99mTc-紅細(xì)胞)后,即刻進(jìn)行腹部γ照相,即可得到肝動(dòng)脈灌注(注射后1min內(nèi))及肝血池圖像(注射后30min~2h)。

(1)肝動(dòng)脈灌注顯像:正常肝臟75%的血液來(lái)自門靜脈,肝動(dòng)脈血供僅占25%,故正常人在腹主動(dòng)脈和脾、腎血管床顯像時(shí)(稱動(dòng)脈相),肝區(qū)影不明顯,待6~~8sec后大量顯像劑經(jīng)門脈回流入肝時(shí),才見肝門脈灌注影像。原發(fā)性肝癌多有豐富的肝動(dòng)脈供血,在動(dòng)脈相即可見病變局部有放射性充盈,稱肝動(dòng)脈灌注陽(yáng)性。

(2)肝血池顯像:為了鑒別肝靜態(tài)顯像占位性病變的性質(zhì),可聯(lián)合進(jìn)行肝血池顯像,觀察占位性病變的放射性缺損區(qū)有無(wú)血池顯像劑的填充現(xiàn)象。肝囊腫或膿腫的血供差,不見放射性填充;原發(fā)性肝癌血供較豐富,可見一定程度的填充,其放射性與周圍正常肝相仿;肝海綿狀血管瘤血供極豐富,填充程度遠(yuǎn)超過(guò)正常肝組織而顯示明顯的放射性濃集區(qū),故本法對(duì)海綿狀血管瘤的診斷符合率明顯高于XCT和超聲檢查,是診斷本病的首選方法。

3.肝膽顯像:目前國(guó)內(nèi)常用的肝膽顯像劑(99mTc-EHIDA)能很快被肝細(xì)胞攝取,并迅速經(jīng)膽道系統(tǒng)排至腸道。于靜脈注射顯像劑后即刻、5、10、20、30、60min(必要時(shí)延至2~24h)進(jìn)行胸腹部系列顯像,根據(jù)肝、膽、腸、腎等臟器攝取顯像劑的時(shí)間和數(shù)量,判斷肝臟的攝取功能,和肝膽系統(tǒng)的排泄功能,可用以診斷梗阻性黃疸的梗阻部位(肝內(nèi)或肝外)和程度(完全性梗阻或部分梗阻),對(duì)鑒別新生兒肝炎和先天性膽道閉鎖有特別重要的價(jià)值。

二、惡性腫瘤的陽(yáng)性顯像及放射免疫顯像:

能被腫瘤組織選擇性濃集的放射性藥品,稱為親腫瘤的陽(yáng)性顯像劑,可使腫瘤部位出現(xiàn)放射性濃集區(qū)(又稱“熱區(qū)”)。若在肝靜態(tài)顯像的缺損區(qū)見到陽(yáng)性顯像劑的填充現(xiàn)象,即提示惡性腫瘤的可能,而肝囊腫或膿腫無(wú)此填充表現(xiàn),借此可鑒別良、惡性占位性病變。目前常用的陽(yáng)性顯像劑有67Ga-枸橡酸鎵,111In-博來(lái)霉素等。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均在研制針對(duì)腫瘤細(xì)胞或相關(guān)抗原(如CEA、AFP、CA125等)的多克隆或單克隆抗體顯像劑,它們對(duì)相應(yīng)的癌瘤如結(jié)腸癌、肝癌、卵巢癌、黑色素瘤、淋巴瘤等的陽(yáng)性顯像率可達(dá)80%以上。這類新技術(shù)是以抗體作為載體,將放射性核素導(dǎo)向腫瘤部位,與腫瘤細(xì)胞的相關(guān)抗原結(jié)合而顯示出腫瘤的陽(yáng)性圖像,稱之為放射免疫顯像。此法目前還難以解決早期診斷問(wèn)題,但有助于腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的診斷及療效的判斷。

三、腫瘤相關(guān)抗原的放射免疫檢測(cè)

1.正常人血清AFP<25ng/ml,當(dāng)罹患肝病,特別是原發(fā)性肝癌時(shí),血清AFP值即升高。由于各種肝病AFP升高的陽(yáng)性率和幅度不同,且各具一定特征的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律,可借此對(duì)原發(fā)性肝癌進(jìn)行早期診斷,并與轉(zhuǎn)移性肝癌、肝炎、肝硬化等進(jìn)行鑒別診斷。

(1)原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌:血清AFP升高的陽(yáng)性率高達(dá)80~90%,其上升水平從>40ng/ml至7×106ng/ml,其中80%以上的患者>300ng/ml,50%以上的患者>1000ng/ml,故一般將原發(fā)性肝癌的診斷閾值定為300ng/ml。其血清AFP的動(dòng)態(tài)變化曲線,多數(shù)為快速上升并持續(xù)在高濃度水平;少數(shù)呈低水平(40~300ng/ml)波動(dòng)。當(dāng)肝癌經(jīng)手術(shù)徹底切除或有效化療后,血清AFP可在1~2月內(nèi)迅速降至正常。若出現(xiàn)AFP復(fù)升,多提示肝癌復(fù)發(fā)。

(2)轉(zhuǎn)移性肝癌:血清AFP升高的陽(yáng)性率視原發(fā)癌的部位而異。原發(fā)在膽道或胰腺者,約25%陽(yáng)性;原發(fā)在胃者約15~18%,在結(jié)腸者僅3~5%。轉(zhuǎn)移性肝癌的血清AFP上升值多小于300ng/ml。

(3)肝炎與肝硬化:約有25%的急性肝炎患者的血清AFP呈短暫的-過(guò)性升高,在病情好轉(zhuǎn)后即降至正常。約有15%的慢性肝炎和肝硬化患者的血清AFP呈低水平波動(dòng)(100ng/ml上下)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的血清AFP有迅速上升趨勢(shì)時(shí),應(yīng)高度警惕有無(wú)癌變之可能,予以嚴(yán)密隨訪,以便早期診斷和治療。

(4)卵巢內(nèi)胚竇癌:此類癌癥患者的血清AFP均升高,多在<3,000ng/ml水平,但也有最高值達(dá)4×104ng/ml者。手術(shù)及化療后血清AFP值皆下降,治愈后病情穩(wěn)定者多<20ng/ml,其它良、惡性卵巢腫瘤中,除見到非成熟性畸形胎瘤有AFP低水平升高外,余血清AFP均<20ng/ml。

2.癌胚抗原(CEA):這是一種存在于胚胎消化道組織細(xì)胞或消化道癌細(xì)胞表面的糖蛋白,用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)試劑盒檢測(cè),健康成人血中<2.5ng/ml,嗜煙者可增高至5ng/ml。在一些消化道癌瘤患者血中可見到CEA明顯增高,尤以結(jié)/直腸癌患者payment-defi.com/shouyi/為著,其升高幅度和陽(yáng)性率取決于結(jié)腸癌分期及是否存在擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移。按Duke氏的A、B、C、D四期,其陽(yáng)性率分別為18%、55~60%、60~70%、70~80%;局部擴(kuò)散者呈低水平升高(8~15ng/ml),有廣泛轉(zhuǎn)移者可升至50~1,000ng/ml。對(duì)個(gè)例的診斷和隨訪最好依靠動(dòng)態(tài)系列檢測(cè)。若手術(shù)切除有效,術(shù)后數(shù)周CEA可降至正常;若CEA轉(zhuǎn)陰后再次回升,提示癌瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,這時(shí)的CEA升高常比臨床癥狀提前數(shù)月出現(xiàn)。其它消化道癌瘤患者血中CEA升高的陽(yáng)性率:胰腺癌80~90%,肝癌60~70%,胃癌40~60%。非消化道腫瘤如支氣管肺癌乳腺癌、泌尿系及婦科癌瘤等患者血中CEA增高的陽(yáng)性率分別為60%、17~60%、20~70%、50~70%(按癌癥不同分期)約有50%的良性肝病或肺病,也可見到血清CEA增高,但多<5~10ng/ml。

3.血清鐵蛋白(SF):SF是機(jī)體內(nèi)一種廣泛分布的貯存鐵的蛋白質(zhì),在肝、脾、骨髓組織中含量最多。正常人SF的含量與性別、年令、生理和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān),成人正常范圍:男性40~250ng/ml,女性10~200ng/ml。在原發(fā)性肝癌患者中,有75%左右可見SF升高,它雖不是一種特異的腫瘤標(biāo)志物,但對(duì)某些未見AFP增高的肝癌患者的診斷有輔佐價(jià)值,故有人稱之為肝癌的第二標(biāo)志物。其它癌瘤如胰腺癌、惡性淋巴瘤、白血病等患者,亦可見到SF增高。食道癌、胃癌和腸癌患者的SF水平一般在正常范圍。另外,有相當(dāng)多的良性肝病患者可見SF增高,其中病毒性、藥物性肝炎或肝硬化伴有肝細(xì)胞破壞者,SF增高較明顯,故在SF檢測(cè)中應(yīng)注意鑒別良性或惡性肝病。

4.醣抗原19-9(CA19-9):CA19-9是一種腫瘤相關(guān)抗原,它以粘蛋白形成存在于血清中,有人用抗CA19-9單克隆抗體建立的雙抗體夾心的免疫放射分析法(IRMA法)檢測(cè)CA19-9的含量。正常人血清中的CA19-9水平不高(<37U/ml),在消化道癌瘤特別是上消化道癌瘤患者血清中,CA19-9升高的陽(yáng)性率較高:胰腺癌62-72%、肝膽癌42-67%、胃癌57-62%。結(jié)/直腸癌和肺癌患者,陽(yáng)性率較低,分別為14-21%、3-7%。檢測(cè)CA19-9,一般不作為篩選癌癥的試驗(yàn),而作為對(duì)惡性腫瘤治療過(guò)程中的監(jiān)護(hù)指標(biāo)。檢測(cè)血清中或/和體液中的CA19-9水平,可用于了解和掌握癌癥患者,特別是上消化道癌癥患者的病情,在評(píng)定療效及予測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)等方面均有意義。

5.降鈣素:人體血漿中的降鈣素(hCT),是由甲狀腺濾泡細(xì)胞(又稱C細(xì)胞)分泌的激素,其生理作用是抑制腸道和骨吸收鈣,和抑制骨釋放鈣,并增強(qiáng)鈣由尿排泄,從而使血鈣下降。血漿中hCT的正常值為0~28pg/ml,孕婦和兒童因骨骼更新率加速,使hCT水平稍升高;腎衰患者血清hCT水平可增加數(shù)倍;甲狀腺髓樣癌患者血清hCT明顯增高可達(dá)2,000pg/ml,故hCT可作為這類癌癥的標(biāo)志物用于診斷。另外,肺癌患者血清hCT可增至200~1,000pg/ml,且其水平可反映出小細(xì)胞肺癌的大小和進(jìn)展,這類患者的hCT升高,可比支氣管鏡檢或其它診斷方法提前數(shù)月顯示陽(yáng)性,hCT的劇烈上升可提示癌瘤有轉(zhuǎn)移。

6.甲狀腺球蛋白(HTg):業(yè)已證實(shí),在某些甲狀腺疾患中,HTg含量可有不同程度的增高,雖然此變化尚乏特異性,但對(duì)在甲狀腺疾病的鑒別診斷和予后判斷上,特別對(duì)監(jiān)視甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有重要參考價(jià)值。血清HTg的正常值小于15ng/ml,分化型甲狀腺癌患者的血清HTg可升高至>60ng/ml,有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移者更明顯升高(>400ng/ml)。注意:應(yīng)在停止服用甲狀腺素2周后進(jìn)行檢測(cè),以免去外源性T3或T4對(duì)HTg升高的抑制。還應(yīng)注意鑒別其它甲狀腺良性疾患如甲亢、甲狀腺囊腫等引起的HTg升高(一般<400ng/ml),和某些創(chuàng)傷性檢查,如甲狀腺穿刺所導(dǎo)致的Htg升高。

7.胃泌索:胃泌索是胃竇部和小腸上部G細(xì)胞分泌的一種重要的胃腸激索。正常人空腹胃泌索水平多在60~120pg/ml范圍。當(dāng)罹患胃泌索瘤時(shí),血中胃泌素濃度高達(dá) 300~3,500pg/ml。當(dāng)血清胃泌素顯著增高,伴胃酸分泌亢進(jìn)及頑固性消化道潰瘍者即可診為胃泌素瘤。當(dāng)血中胃泌素低水平增高時(shí),需考慮其它伴有高胃泌素血癥的疾病,如A型慢性萎縮性胃炎、胃竇殘留綜合征,和胃竇G細(xì)胞增生癥等,鑒別方法可采用胃泌素促發(fā)試驗(yàn),包括進(jìn)餐、鈣促發(fā)或胰泌索試驗(yàn)。

四、膽酸的RIA檢測(cè)在肝病診斷上的應(yīng)用

膽酸系由肝細(xì)胞合成、釋放,經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄入腸道,然后95~98%的膽酸由迥腸末端重吸收,再經(jīng)門脈系統(tǒng)返回肝臟,形成膽酸的肝腸循環(huán)。這一重吸收機(jī)制使<1%的膽酸進(jìn)入外周血循環(huán),故正常人血清中的膽酸深度很低(<5nmole/ml)。當(dāng)肝臟功能受損時(shí),會(huì)導(dǎo)致肝臟重吸收功能障礙,致使血清中膽酸濃度明顯升高,故檢測(cè)血清膽酸可作為早期診斷肝功受損的一項(xiàng)靈敏、特異的重要指標(biāo)。有人報(bào)道慢性肝炎轉(zhuǎn)入活動(dòng)期的患者,其血清膽酸升高可較SGPT升高提前數(shù)周;對(duì)疑為早期肝硬化而常規(guī)肝功試驗(yàn)正常者的診斷有顯著的臨床價(jià)值。當(dāng)肝功受損的早期,空腹血清中膽酸正常時(shí),可采用脂肪餐負(fù)荷試驗(yàn)后90min的血清進(jìn)行膽酸檢測(cè),由于肝臟對(duì)餐后門脈中陡增的膽酸的廓清能力減退,可更加靈敏地反映出肝功的輕度下降,這時(shí),單項(xiàng)血清膽酸的RIA檢測(cè),較其它肝功化驗(yàn)靈敏,特別對(duì)慢性肝炎患者,可作為治療和復(fù)發(fā)的監(jiān)護(hù)指標(biāo),若將之與其它幾項(xiàng)肝功試驗(yàn)結(jié)合起來(lái),將明顯提高對(duì)肝病的診斷符合率。

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