胃腸動(dòng)力檢查手冊(cè):8.1　下食管括約肌定位

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下食管括約肌（LES）是食管與胃交界處一生理性括約肌，該處為一高壓區(qū)，可防止胃內(nèi)容物反流入食管。食管與LES穿過(guò)膈肌與胃相連。吸氣時(shí)，膈肌下移，擠壓腹內(nèi)臟器，腹腔內(nèi)（膈肌下方）形成正壓，而胸腔（膈肌上方）則形成負(fù)壓（圖8.1）。此現(xiàn)象可利用來(lái)確定LES位置，并可…

下食管括約�。↙ES)是食管與胃交界處一生理性括約肌，該處為一高壓區(qū)，可防止胃內(nèi)容物反流入食管。

食管與LES穿過(guò)膈肌與胃相連。吸氣時(shí)，膈肌下移，擠壓腹內(nèi)臟器，腹腔內(nèi)（膈肌下方)形成正壓，而胸腔（膈肌上方)則形成負(fù)壓（圖8.1)。

此現(xiàn)象可利用來(lái)確定LES位置，并可據(jù)此將LES分為腹段及胸段兩部分（圖8.2)。測(cè)壓時(shí)，根據(jù)呼吸時(shí)壓力波的正負(fù)變化，即可判斷壓力感受器的相對(duì)位置（圖8.3)。

LES定位對(duì)食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)、膽汁反流測(cè)定及壓力測(cè)定時(shí)，檢測(cè)導(dǎo)管的準(zhǔn)確定位均有重要意義。

定位LES的方法如下：

· 測(cè)壓——LES準(zhǔn)確定位的最佳方法

· LES內(nèi)在確認(rèn)法（pH監(jiān)測(cè)時(shí))

· pH梯度法（pH監(jiān)測(cè)時(shí))

· 透視法（不能確認(rèn)LES位置，但可提示LES最可能的位置)。

圖8.1　近端壓力通道位于膈肌上方，圖示吸氣時(shí)壓力下降。遠(yuǎn)

端壓力通道位于膈肌下方，圖示吸氣時(shí)壓力升高。

圖8.2　LES穿過(guò)膈肌示意圖，LES壓力輪廓用向量容積表示。

圖8.3　呼吸時(shí)胃內(nèi)靜息壓變化，吸氣時(shí)壓力升高。

測(cè)壓法

測(cè)壓儀器

· 灌注式或固態(tài)導(dǎo)管

· 如使用灌注式導(dǎo)管：

（a)毛細(xì)管氣壓灌注系統(tǒng)

（b)氮?dú)馄?/p>

（c)滅菌無(wú)氣蒸餾水

（d)壓力傳感器及電纜

· 多通道記錄儀，如Polygraf測(cè)壓儀

· 計(jì)算機(jī)，打印機(jī)及分析軟件

· 插管用附屬材料。

檢查步驟

1 根據(jù)使用手冊(cè)對(duì)測(cè)壓儀進(jìn)行定標(biāo)。

2 經(jīng)鼻腔插管（見(jiàn)7.6)

3 將檢測(cè)LES壓力（LESP)的所有通道（流出口或感受器)均插至胃內(nèi)。

4當(dāng)測(cè)壓通道進(jìn)入胃內(nèi)后，即可見(jiàn)壓力隨呼吸變化小幅度波動(dòng)。吸氣時(shí)，壓力升高。

5囑患者深吸氣，吸氣時(shí)壓力上升，即證實(shí)導(dǎo)管在胃內(nèi)。如導(dǎo)管位置不正確，少許向外牽拉導(dǎo)管，然后再緩慢將其插入胃內(nèi)（圖8.4)。

6設(shè)定胃內(nèi)基線(xiàn)。例如：將胃內(nèi)平均壓力設(shè)為參考基線(xiàn)（計(jì)為0)。隨呼吸變化而波動(dòng)的胃壓力波，其基線(xiàn)可設(shè)定在波的基底部（呼氣末)，亦可設(shè)定在壓力波的波動(dòng)中點(diǎn)（呼吸中點(diǎn))。

7 用定點(diǎn)或分段牽拉法（SPT)檢測(cè)LES壓力，每次外拉測(cè)壓導(dǎo)管0.5或1.0cm，使每一個(gè)通道均通過(guò)LES，每點(diǎn)檢測(cè)至少10個(gè)呼吸波動(dòng)。

8當(dāng)測(cè)壓導(dǎo)管的近端壓力記錄通道接近膈角時(shí)，LES呼吸波動(dòng)立刻增加。當(dāng)記錄通道一進(jìn)入LES，壓力波基底部即升高，此處為一高壓區(qū)（圖8.5)。此時(shí)，記錄測(cè)壓通道至鼻孔的位置（記錄導(dǎo)管上刻度；以cm為單位)。

圖8.4　所有通道均在胃內(nèi)時(shí)的壓力曲線(xiàn)。吸氣時(shí)壓力升高，即可確定導(dǎo)管已進(jìn)入胃內(nèi)。游標(biāo)批示吸氣末。

圖8.5　用定點(diǎn)牽拉法檢測(cè)LES壓力。紅色水平線(xiàn)為呼氣末胃內(nèi)壓基線(xiàn)。游標(biāo)處提示壓力升至基線(xiàn)以上，此處為L(zhǎng)ES起點(diǎn)。

9 測(cè)壓通道進(jìn)入LES高壓區(qū)后，應(yīng)檢測(cè)吞咽后的LES松弛功能（吞咽可使壓力降回胃基線(xiàn))。如干咽后LES壓力未降至胃內(nèi)壓基線(xiàn)，則吞咽溫水（用注射器向患者口腔內(nèi)注入5～10ml溫水)檢測(cè)。LES的松弛證明測(cè)壓通道已位于LES中。

10　測(cè)壓通道位于腹段LES時(shí)，吸氣時(shí)壓力升高。外拉導(dǎo)管，當(dāng)測(cè)壓通道進(jìn)入胸段后，吸氣時(shí)壓力下降。

吸氣時(shí)壓力由正變負(fù)的位置，則為呼吸反轉(zhuǎn)點(diǎn)（RIP)。當(dāng)測(cè)壓通道正好位于呼吸反轉(zhuǎn)點(diǎn)時(shí)，常隨呼吸壓力出現(xiàn)雙相波動(dòng)。因此，此處的壓力反轉(zhuǎn)點(diǎn)（PIP)也可當(dāng)作RIP（圖8.6)。

11　當(dāng)近端記錄通道離開(kāi)LES高壓區(qū)進(jìn)入食管時(shí)，基礎(chǔ)壓力（食管內(nèi)壓)降至胃內(nèi)壓基線(xiàn)以下，該壓力下降點(diǎn)即為L(zhǎng)ES近端（上端)。此時(shí)，記錄鼻腔至測(cè)壓通道的距離（以cm為單位)（圖8.7及8.8)。

圖8.6　游標(biāo)顯示呼吸反轉(zhuǎn)點(diǎn)（RIP)。該點(diǎn)在吸氣時(shí)，可見(jiàn)壓力由正變負(fù)。

圖8.7　用定點(diǎn)牽拉法檢測(cè)LES壓力，游標(biāo)指示記錄通道剛離開(kāi)LES高壓區(qū)進(jìn)入食管。黃色水平線(xiàn)表示吸氣末食管內(nèi)壓。注意：食管內(nèi)壓基線(xiàn)低于胃內(nèi)壓基線(xiàn)。

圖8.8　用定點(diǎn)牽拉法檢查胃內(nèi)壓，LES壓力及食管內(nèi)壓。

LES內(nèi)在確認(rèn)法

部分24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)儀具有內(nèi)在確認(rèn)LES的功能，以便在監(jiān)測(cè)時(shí)正確定位pH電極。

該系統(tǒng)包括三部分：（i)壓力感受器；（ii)可外部加壓的灌注水袋；（iii)有內(nèi)置壓力測(cè)壓通道的pH導(dǎo)管。

此類(lèi)pH監(jiān)測(cè)儀可直接顯示壓力變化。其優(yōu)點(diǎn)是患者在pH監(jiān)測(cè)前無(wú)需另行插管測(cè)壓以確定LES位置。但此法不像傳統(tǒng)的食管測(cè)壓那么精確。雖然此法容易識(shí)別RIP，但要精確定出LES近端的邊界仍較困難。

儀器（圖8.9)

· 動(dòng)態(tài)24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)儀

· 帶有內(nèi)置壓力通道LES定位用的一次性或多次性pH導(dǎo)管

· 壓力傳感器

· 連接壓力傳感器與pH監(jiān)測(cè)儀的電纜

· 加壓袖套

· 裝有無(wú)菌水的水袋（于加壓袖套內(nèi))

· 連接水袋與壓力傳感器的微量輸液器

· 插管用附屬材料（見(jiàn)第７章)。

圖8.9　LES內(nèi)在確認(rèn)法所需設(shè)備：動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)儀（Synectics Digitrapper MkIII)；靜脈點(diǎn)滴架；裝在袖套內(nèi)的無(wú)菌水袋；有灌注測(cè)壓通道的pH導(dǎo)管。

檢查步驟

1 根據(jù)操作手冊(cè)標(biāo)定pH導(dǎo)管。

2 連接壓力傳感器與動(dòng)態(tài)24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)儀。

3 連接灌注系統(tǒng)。

4 充盈袖套至壓力達(dá)300mmHg，使灌注水流速度穩(wěn)定在0.5ml/min。

5 經(jīng)鼻孔插入檢測(cè)導(dǎo)管，使其末端距鼻腔55～60cm（見(jiàn)第7章)。

6 患者取平臥位。

7 此時(shí)，pH監(jiān)測(cè)儀即可同時(shí)顯示pH值及壓力條帶（以Synectics Digitrapper為例)。

8 將測(cè)壓通道在胃內(nèi)記錄到的壓力做為零。

9囑患者做緩慢深呼吸，吸氣時(shí)壓力升高（壓力條帶右移)，即可證實(shí)測(cè)壓通道在胃內(nèi)（圖8.10)。payment-defi.com/wsj/

10　按0.5～1cm梯度分段外拉導(dǎo)管，每段中間停留做3～5次呼吸。

圖8.10 吸氣時(shí)胃內(nèi)壓力升高。

圖8.11　腹段LES壓力變化

圖8.12　胸段LES壓力變化。吸氣時(shí)壓力下降。

圖8.13 食管內(nèi)壓變化，雖吸氣時(shí)壓力下降，但波動(dòng)幅度較小。

11　吞咽引起的壓力變化忽略不計(jì)。

12　測(cè)壓通道進(jìn)入LES高壓區(qū)后，即可見(jiàn)壓力顯著變化（圖8.11)。

13　測(cè)壓通道到達(dá)RIP，吸氣時(shí)壓力下降（壓力帶左移)（圖8.12)。

14　測(cè)壓通道離開(kāi)LES后，壓力降至胃內(nèi)壓基線(xiàn)以下，且隨呼吸運(yùn)動(dòng)僅產(chǎn)生小幅波動(dòng)，此處即LES上端（圖8.13)。

因測(cè)壓通道位于pH檢測(cè)電極頂端上方5cm處。所以如果要將pH檢測(cè)電極置于LES上端上方5cm，則必需將測(cè)壓通道外拉退至LES上端上方10cm處。

pH梯度法

pH檢測(cè)電極插入胃內(nèi)后，緩慢經(jīng)LES向外牽拉導(dǎo)管至食管，檢測(cè)儀屏幕即可顯示pH變化。當(dāng)電極從胃進(jìn)入食管時(shí)pH明顯升高，該點(diǎn)即為L(zhǎng)ES下端。繼續(xù)外拉導(dǎo)管8cm并固定（LES平均長(zhǎng)度3cm（2～5cm)，外拉8cm，即可使檢測(cè)電極位于LES上端上方5cm)。但此法準(zhǔn)確性較差，不應(yīng)提倡。