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胃腸動(dòng)力檢查手冊:3.3 胃食管反流的表現(xiàn)

1、非心源性胸痛非心源性胸痛(NCCP)是指臨床表現(xiàn)為典型心臟病樣胸痛,但檢查并未發(fā)現(xiàn)心臟疾病。疼痛可能源于食管(圖3.13)。食管的感覺神經(jīng)纖維隨交感神經(jīng)于T1至T6之間進(jìn)入脊髓(主要是T4到T6),此區(qū)域亦接收心臟的感覺神經(jīng)輸入。這種感覺神經(jīng)的會(huì)聚可解釋為何源于食…

1、非心源性胸痛

非心源性胸痛(NCCP)是指臨床表現(xiàn)為典型心臟病樣胸痛,但檢查并未發(fā)現(xiàn)心臟疾病。疼痛可能源于食管(圖3.13)。

食管的感覺神經(jīng)纖維隨交感神經(jīng)于T1至T6之間進(jìn)入脊髓(主要是T4到T6),此區(qū)域亦接收心臟的感覺神經(jīng)輸入。

這種感覺神經(jīng)的會(huì)聚可解釋為何源于食管的痛感可與心臟的疼痛相混淆,常稱之為牽涉痛。

然而食管的痛覺感受器仍未明確。食管源性胸痛已被歸因?yàn)榛瘜W(xué)感受器(酸和膽汁)及機(jī)械感受器(痙攣和擴(kuò)張)受刺激所造成。溫度感受器興奮也可引起食管源性胸痛。

圖3.13食管和心臟的感覺神經(jīng)輸入。

【病因】

有幾種原因可解釋食管源性胸痛:

· 食管酸暴露異!寻l(fā)現(xiàn)50%的NCCP患者有食管異常酸暴露

· 食管動(dòng)力異常

· 十二指腸胃食管反流

· 痛閾下降

· 心理疾病。

【癥狀】

胸骨后痛。

【鑒別診斷】

· IHD

· 肺部疾病

· 骨骼肌肉疼痛。

診斷措施(圖3.14)

形態(tài)學(xué)診斷

內(nèi)鏡

內(nèi)鏡及活檢可用來排除可引起胸痛的其他疾病如食管炎、www.med126.com食管潰瘍、食管癌等。

功能性診斷

酸灌注試驗(yàn)(Bernstein試驗(yàn))

患者直立或仰臥位,向食管內(nèi)灌注鹽酸溶液,在不告知患者的情況下變換灌注酸和生理鹽水,囑患者說出任何癥狀。若患者僅在灌注酸時(shí)出現(xiàn)癥狀(如胸痛)則試驗(yàn)即為陽性。

圖3.14診斷胸痛的程序。

由于便攜式食管pH監(jiān)測的使用增多,此試驗(yàn)已不常用。因觀察時(shí)間較短,此試驗(yàn)不如24小時(shí)pH監(jiān)測敏感。

24小時(shí)pH及壓力監(jiān)測

可有下列作用:

·當(dāng)心肺疾病肯定已除外的情況下,可確定胃食管反流、食管動(dòng)力異;蚱渌彻墚惓J欠駷樾赝吹脑

· 觀察胸痛與食管pH測定或食管動(dòng)力測定所發(fā)現(xiàn)異常之間的關(guān)系。

通過24小時(shí)記錄pH、動(dòng)力及心電圖(ECG),若癥狀與前兩項(xiàng)異常有關(guān)則證明NCCP是食管源性的(見8.5)。

2、食管炎

食管炎指的是食管粘膜的炎癥。

【病因】

· 胃食管反流——為食管炎的最常見原因

· 酸性狀態(tài)下的十二指腸胃食管反流

· 誤服或自殺服食腐蝕性物質(zhì)

·霉菌感染;特別是白色念珠菌感染,見于衰弱或免疫功能低下的患者

· 病毒感染——單純皰疹及巨細(xì)胞病毒,常發(fā)生于免疫功能損害者

· 結(jié)核病,梅毒(少見)

· 長期置胃管

· 尿毒癥

· 皮膚病,例如天皰瘡和表皮松解性大泡癥

· 藥物性——“藥丸性食管炎’。

【癥狀】

患者癥狀與內(nèi)鏡下所見食管炎嚴(yán)重程度之間,相關(guān)性并不強(qiáng)。癥狀嚴(yán)重的患者不一定真患有嚴(yán)重的食管炎。

因此以下的食管炎癥狀就與GERD有關(guān):

· 燒心

· 胸骨后痛

· 反胃/嘔吐

· 吞咽困難/吞咽疼痛

· 無癥狀。

【診斷措施】

內(nèi)鏡(圖3.15)

為診斷食管炎的金標(biāo)準(zhǔn),既可對(duì)食管炎進(jìn)行觀察和分型,又可行食管粘膜活檢。

以下為Savary和Miller制定的食管炎內(nèi)鏡下分型:

· Ⅰ期:單個(gè)或多個(gè)縱行非融合的紅斑性粘膜損害,常覆有滲出物,發(fā)生于胃食和連接處上方或由連接處延伸開來

· Ⅱ期:融合性糜爛和滲出性粘膜損害,但并未累及食管全周

· Ⅲ期:全周性糜爛及滲出病變,覆蓋整個(gè)食管粘膜

· Ⅳ期:慢性粘膜損害,如伴或不伴狹窄的潰瘍。

【并發(fā)癥】(圖3.16)

· 狹窄形成,可引起吞咽困難

·潰瘍,可使疼痛加重并放射至背部,并引起吞咽困難和出血。

3、Barrett食管

【病因】

Barrett食管是慢性GERD的一種并發(fā)癥。為更好地抵抗反流物的損傷,食管遠(yuǎn)端的正常鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代(圖3.17)。

圖3.15食管遠(yuǎn)端內(nèi)鏡所見。(a)線狀充血糜爛:反流性食管炎。圖取自

Cotton & Williams,Practical Gastrointestinal Endoscopy,3rd edn,

1990(Blackwell Science,Oxford),經(jīng)作者許可。(b)消化性食管狹窄。

圖3.16食管炎的病理生理變化。

圖3.17Barrett食管。

Barrett粘膜的發(fā)生有二個(gè)重要成因:

1 食管鱗狀上皮受損

2 上皮修復(fù)時(shí)食管內(nèi)環(huán)境異常。

這些又可能與下列有關(guān):

· 慢性反流性食管炎

· 十二指腸胃食管反流

· 酸清除能力減弱與以上任一因素共同存在。

【癥狀】

Barrett食管是一種本身不引起任何癥狀的病理狀態(tài)。

Barrett食payment-defi.com/sanji/管病人的癥狀與其基礎(chǔ)疾病——GERD或其并發(fā)癥(如潰瘍和狹窄)有關(guān)。

【并發(fā)癥】

診斷Barrett食管很重要,因?yàn)樗c食管腺癌的發(fā)生有關(guān)。

Barrett食管的組織學(xué)類型尤為重要:只有腸型化生(以出現(xiàn)杯狀細(xì)胞為標(biāo)志)會(huì)發(fā)展為癌。

圖3.18Barrett食管的內(nèi)鏡下所見。

【診斷措施】

內(nèi)鏡(圖3.18)及活檢:

確診Barrett食管并鑒別其組織學(xué)類型、確定不典型增生及腺癌必須經(jīng)內(nèi)鏡及活檢。

4、胃食管反流的呼吸道表現(xiàn)

胃食管反流是慢性喉、支氣管、及肺疾病的一個(gè)重要病因。

哮喘、慢性咳嗽、支氣管炎、吸入性肺炎、喉炎及聲嘶均可由反流引起。

【病因】

防止口腔內(nèi)容物吸入氣道主要依靠協(xié)調(diào)的吞咽反射,包括聲門關(guān)閉及氣道保護(hù)。防止反流的胃內(nèi)容物吸入的機(jī)制包括上食管括約肌(UES)和反流物引起的食管蠕動(dòng)(圖3.19)。萬一發(fā)生吸入,咳嗽和氣管痙攣可保護(hù)肺。如果其中某些保護(hù)機(jī)制減弱則胃食管反流可引起肺部癥狀。

與胃食管反流相關(guān)的肺病,有二個(gè)可能的發(fā)生機(jī)制:

·胃內(nèi)容物實(shí)際吸入引起的損傷。反流物與支氣管表面直接接觸可能引起:(i)刺激咳嗽反射;或(ii)粘膜損傷導(dǎo)致支氣管痙攣或液體滲入氣道內(nèi)

圖3.19UES防止胃內(nèi)容物反流。

· 未發(fā)生實(shí)際吸入但對(duì)反流物起反射性反應(yīng)。哮喘、咳嗽或喘鳴可能通過一個(gè)包含食管感受器和傳出通路的反射弧所介導(dǎo),對(duì)此反射弧的刺激會(huì)引起支氣管痙攣。

(a)反流引起的哮喘

許多非過敏性哮喘患者行24小時(shí)pH監(jiān)測均發(fā)現(xiàn)異常胃食管反流。

特別對(duì)兒童,胃食管反流可能是哮喘性疾病的一個(gè)重要發(fā)病原因。許多患復(fù)發(fā)性呼吸道疾病的兒童均檢測到無癥狀的胃食管反流。

【癥狀】

· 氣喘

· 慢性咳嗽

· 夜間發(fā)作的哮喘

· 聲嘶。

【檢查的適應(yīng)癥】

· 頑固性哮喘患者

· 無法解釋的慢性間歇性肺疾病

· 復(fù)發(fā)性肺炎

· 慢性咳嗽

· 聲音嘶啞

· 反復(fù)發(fā)作的喉炎。

【診斷措施】

雙通道24小時(shí)pH監(jiān)測:

為檢測可能引起喉炎和/或肺部疾病的近端食管反流,應(yīng)行雙通道24小時(shí)pH監(jiān)測。其中一個(gè)pH監(jiān)測。其中一個(gè)pH感受器應(yīng)置于LES上方5cm,另一感受器置于食管近端(UES下方2-3cm)(見8.2)。

(b)反流性喉炎

喉對(duì)酸極其敏感。喉粘膜與非常微量的酸接觸即可能引起喉炎(喉部的炎癥)。

【病因】

據(jù)信相當(dāng)比例的聲音變化患者存在慢性隱伏性胃食管反流。

目前有兩種理論被提出來說明胃食管反流相關(guān)性喉炎的病因:

·下段食管內(nèi)的酸刺激迷走神經(jīng),引起反射性長期反復(fù)清咽動(dòng)作及咳嗽,從而導(dǎo)致喉部損傷并引發(fā)癥狀。

· 酸對(duì)喉部直接損傷。

【癥狀】

· 清晨聲嘶

· 長期發(fā)聲吃力

· 粘痰過多

· 頻繁清咽

· 口干

· 舌苔厚

· 慢性咳嗽。

【檢查的適應(yīng)癥】

· 出現(xiàn)上述癥狀

·喉部檢查發(fā)現(xiàn)喉部紅斑和水腫等與反流有關(guān)的病損。

【診斷措施】

形態(tài)學(xué)診斷

喉鏡

·可直接觀察可能由反流引起的喉部炎癥性變化

· 可除外可能引起相似癥狀的其他疾病。

圖3.20檢測高位反流,pH感受器置于食管內(nèi)的位置。

胃鏡

可觀察GERD引起的食管病變,必要時(shí)可行食管粘膜活檢。

功能性診斷

雙通道24小時(shí)pH監(jiān)測(圖3.20):

運(yùn)用雙通道的電極可檢測近端酸反流,其中一個(gè)pH感受器置于LES上方5cm,另一感受器置于近端食管(UES下方2-3cm)(見8.2)。

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