非心源性胸痛(NCCP)是指臨床表現(xiàn)為典型心臟病樣胸痛,但檢查并未發(fā)現(xiàn)心臟疾病。疼痛可能源于食管(圖3.13)。
食管的感覺神經(jīng)纖維隨交感神經(jīng)于T1至T6之間進(jìn)入脊髓(主要是T4到T6),此區(qū)域亦接收心臟的感覺神經(jīng)輸入。
這種感覺神經(jīng)的會(huì)聚可解釋為何源于食管的痛感可與心臟的疼痛相混淆,常稱之為牽涉痛。
然而食管的痛覺感受器仍未明確。食管源性胸痛已被歸因?yàn)榛瘜W(xué)感受器(酸和膽汁)及機(jī)械感受器(痙攣和擴(kuò)張)受刺激所造成。溫度感受器興奮也可引起食管源性胸痛。
圖3.13食管和心臟的感覺神經(jīng)輸入。
【病因】
有幾種原因可解釋食管源性胸痛:
· 食管酸暴露異!寻l(fā)現(xiàn)50%的NCCP患者有食管異常酸暴露
· 食管動(dòng)力異常
· 十二指腸胃食管反流
· 痛閾下降
· 心理疾病。
【癥狀】
胸骨后痛。
【鑒別診斷】
· IHD
· 肺部疾病
· 骨骼肌肉疼痛。
診斷措施(圖3.14)
形態(tài)學(xué)診斷
內(nèi)鏡
內(nèi)鏡及活檢可用來排除可引起胸痛的其他疾病如食管炎、www.med126.com食管潰瘍、食管癌等。
功能性診斷
酸灌注試驗(yàn)(Bernstein試驗(yàn))
患者直立或仰臥位,向食管內(nèi)灌注鹽酸溶液,在不告知患者的情況下變換灌注酸和生理鹽水,囑患者說出任何癥狀。若患者僅在灌注酸時(shí)出現(xiàn)癥狀(如胸痛)則試驗(yàn)即為陽性。
圖3.14診斷胸痛的程序。
由于便攜式食管pH監(jiān)測的使用增多,此試驗(yàn)已不常用。因觀察時(shí)間較短,此試驗(yàn)不如24小時(shí)pH監(jiān)測敏感。
24小時(shí)pH及壓力監(jiān)測
可有下列作用:
·當(dāng)心肺疾病肯定已除外的情況下,可確定胃食管反流、食管動(dòng)力異;蚱渌彻墚惓J欠駷樾赝吹脑
· 觀察胸痛與食管pH測定或食管動(dòng)力測定所發(fā)現(xiàn)異常之間的關(guān)系。
通過24小時(shí)記錄pH、動(dòng)力及心電圖(ECG),若癥狀與前兩項(xiàng)異常有關(guān)則證明NCCP是食管源性的(見8.5)。
食管炎指的是食管粘膜的炎癥。
【病因】
· 胃食管反流——為食管炎的最常見原因
· 酸性狀態(tài)下的十二指腸胃食管反流
· 誤服或自殺服食腐蝕性物質(zhì)
·霉菌感染;特別是白色念珠菌感染,見于衰弱或免疫功能低下的患者
· 病毒感染——單純皰疹及巨細(xì)胞病毒,常發(fā)生于免疫功能損害者
· 結(jié)核病,梅毒(少見)
· 長期置胃管
· 尿毒癥
· 皮膚病,例如天皰瘡和表皮松解性大泡癥
· 藥物性——“藥丸性食管炎’。
【癥狀】
患者癥狀與內(nèi)鏡下所見食管炎嚴(yán)重程度之間,相關(guān)性并不強(qiáng)。癥狀嚴(yán)重的患者不一定真患有嚴(yán)重的食管炎。
因此以下的食管炎癥狀就與GERD有關(guān):
· 燒心
· 胸骨后痛
· 反胃/嘔吐
· 吞咽困難/吞咽疼痛
· 無癥狀。
【診斷措施】
內(nèi)鏡(圖3.15)
為診斷食管炎的金標(biāo)準(zhǔn),既可對(duì)食管炎進(jìn)行觀察和分型,又可行食管粘膜活檢。
以下為Savary和Miller制定的食管炎內(nèi)鏡下分型:
· Ⅰ期:單個(gè)或多個(gè)縱行非融合的紅斑性粘膜損害,常覆有滲出物,發(fā)生于胃食和連接處上方或由連接處延伸開來
· Ⅱ期:融合性糜爛和滲出性粘膜損害,但并未累及食管全周
· Ⅲ期:全周性糜爛及滲出病變,覆蓋整個(gè)食管粘膜
· Ⅳ期:慢性粘膜損害,如伴或不伴狹窄的潰瘍。
【并發(fā)癥】(圖3.16)
· 狹窄形成,可引起吞咽困難
·潰瘍,可使疼痛加重并放射至背部,并引起吞咽困難和出血。
【病因】
Barrett食管是慢性GERD的一種并發(fā)癥。為更好地抵抗反流物的損傷,食管遠(yuǎn)端的正常鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代(圖3.17)。
圖3.15食管遠(yuǎn)端內(nèi)鏡所見。(a)線狀充血糜爛:反流性食管炎。圖取自
Cotton & Williams,Practical Gastrointestinal Endoscopy,3rd edn,
1990(Blackwell Science,Oxford),經(jīng)作者許可。(b)消化性食管狹窄。
圖3.16食管炎的病理生理變化。
圖3.17Barrett食管。
Barrett粘膜的發(fā)生有二個(gè)重要成因:
1 食管鱗狀上皮受損
2 上皮修復(fù)時(shí)食管內(nèi)環(huán)境異常。
這些又可能與下列有關(guān):
· 慢性反流性食管炎
· 十二指腸胃食管反流
· 酸清除能力減弱與以上任一因素共同存在。
【癥狀】
Barrett食管是一種本身不引起任何癥狀的病理狀態(tài)。
Barrett食payment-defi.com/sanji/管病人的癥狀與其基礎(chǔ)疾病——GERD或其并發(fā)癥(如潰瘍和狹窄)有關(guān)。
【并發(fā)癥】
診斷Barrett食管很重要,因?yàn)樗c食管腺癌的發(fā)生有關(guān)。
Barrett食管的組織學(xué)類型尤為重要:只有腸型化生(以出現(xiàn)杯狀細(xì)胞為標(biāo)志)會(huì)發(fā)展為癌。
圖3.18Barrett食管的內(nèi)鏡下所見。
【診斷措施】
內(nèi)鏡(圖3.18)及活檢:
確診Barrett食管并鑒別其組織學(xué)類型、確定不典型增生及腺癌必須經(jīng)內(nèi)鏡及活檢。
胃食管反流是慢性喉、支氣管、及肺疾病的一個(gè)重要病因。
哮喘、慢性咳嗽、支氣管炎、吸入性肺炎、喉炎及聲嘶均可由反流引起。
【病因】
防止口腔內(nèi)容物吸入氣道主要依靠協(xié)調(diào)的吞咽反射,包括聲門關(guān)閉及氣道保護(hù)。防止反流的胃內(nèi)容物吸入的機(jī)制包括上食管括約肌(UES)和反流物引起的食管蠕動(dòng)(圖3.19)。萬一發(fā)生吸入,咳嗽和氣管痙攣可保護(hù)肺。如果其中某些保護(hù)機(jī)制減弱則胃食管反流可引起肺部癥狀。
與胃食管反流相關(guān)的肺病,有二個(gè)可能的發(fā)生機(jī)制:
·胃內(nèi)容物實(shí)際吸入引起的損傷。反流物與支氣管表面直接接觸可能引起:(i)刺激咳嗽反射;或(ii)粘膜損傷導(dǎo)致支氣管痙攣或液體滲入氣道內(nèi)
圖3.19UES防止胃內(nèi)容物反流。
· 未發(fā)生實(shí)際吸入但對(duì)反流物起反射性反應(yīng)。哮喘、咳嗽或喘鳴可能通過一個(gè)包含食管感受器和傳出通路的反射弧所介導(dǎo),對(duì)此反射弧的刺激會(huì)引起支氣管痙攣。
許多非過敏性哮喘患者行24小時(shí)pH監(jiān)測均發(fā)現(xiàn)異常胃食管反流。
特別對(duì)兒童,胃食管反流可能是哮喘性疾病的一個(gè)重要發(fā)病原因。許多患復(fù)發(fā)性呼吸道疾病的兒童均檢測到無癥狀的胃食管反流。
【癥狀】
· 氣喘
· 慢性咳嗽
· 夜間發(fā)作的哮喘
· 聲嘶。
【檢查的適應(yīng)癥】
· 頑固性哮喘患者
· 無法解釋的慢性間歇性肺疾病
· 復(fù)發(fā)性肺炎
· 慢性咳嗽
· 聲音嘶啞
· 反復(fù)發(fā)作的喉炎。
【診斷措施】
雙通道24小時(shí)pH監(jiān)測:
為檢測可能引起喉炎和/或肺部疾病的近端食管反流,應(yīng)行雙通道24小時(shí)pH監(jiān)測。其中一個(gè)pH監(jiān)測。其中一個(gè)pH感受器應(yīng)置于LES上方5cm,另一感受器置于食管近端(UES下方2-3cm)(見8.2)。
喉對(duì)酸極其敏感。喉粘膜與非常微量的酸接觸即可能引起喉炎(喉部的炎癥)。
【病因】
據(jù)信相當(dāng)比例的聲音變化患者存在慢性隱伏性胃食管反流。
目前有兩種理論被提出來說明胃食管反流相關(guān)性喉炎的病因:
·下段食管內(nèi)的酸刺激迷走神經(jīng),引起反射性長期反復(fù)清咽動(dòng)作及咳嗽,從而導(dǎo)致喉部損傷并引發(fā)癥狀。
· 酸對(duì)喉部直接損傷。
【癥狀】
· 清晨聲嘶
· 長期發(fā)聲吃力
· 粘痰過多
· 頻繁清咽
· 口干
· 舌苔厚
· 慢性咳嗽。
【檢查的適應(yīng)癥】
· 出現(xiàn)上述癥狀
·喉部檢查發(fā)現(xiàn)喉部紅斑和水腫等與反流有關(guān)的病損。
【診斷措施】
形態(tài)學(xué)診斷
喉鏡
·可直接觀察可能由反流引起的喉部炎癥性變化
· 可除外可能引起相似癥狀的其他疾病。
圖3.20檢測高位反流,pH感受器置于食管內(nèi)的位置。
胃鏡
可觀察GERD引起的食管病變,必要時(shí)可行食管粘膜活檢。
功能性診斷
雙通道24小時(shí)pH監(jiān)測(圖3.20):
運(yùn)用雙通道的電極可檢測近端酸反流,其中一個(gè)pH感受器置于LES上方5cm,另一感受器置于近端食管(UES下方2-3cm)(見8.2)。