外科學(xué)總論:第三節(jié)　創(chuàng)傷的治療

隨著社會生產(chǎn)建設(shè)和交通事業(yè)日益發(fā)達，創(chuàng)傷發(fā)生率有增高趨勢。為此，應(yīng)加強關(guān)于關(guān)于生產(chǎn)安全和交通安全的教育，建立嚴格的管理制度，改進生產(chǎn)技術(shù)和防護措施，防止事故發(fā)生。例如：為了減少車禍造成的人身傷亡事故，應(yīng)改進道路橋梁的建設(shè)和維修，改進各種車輛的安全設(shè)施（如防撞裝置、安全帶等)，加強交通管理（如監(jiān)測限制車速、嚴重灑后騎駛等)。同時，衛(wèi)生部門要組織和訓(xùn)練專業(yè)和非專業(yè)的搶救人員，建設(shè)外傷急救中心和急救室，裝備專門的救護車和直升收音機等，以提高創(chuàng)傷防治工作效率。一旦發(fā)生創(chuàng)傷，就需按下述的原則和方法救治。

【急救】

治療創(chuàng)傷的目的是修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能，首要的則是搶救生命。在處理復(fù)雜的傷情時，應(yīng)優(yōu)先解決危及生命和其他緊急的問題。例如，骨盆骨折合并尿道損傷和休克時，處理的順序應(yīng)是先抗休克，其次處理尿道損傷，然后行骨盆牽引固定。必須優(yōu)先搶救的急癥有：心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出等。

較重和重癥創(chuàng)傷應(yīng)從現(xiàn)場著手急救。近年的經(jīng)驗證明，“住院前創(chuàng)傷救治”和急癥窒（或急癥車)手術(shù)搶救，能挽救不少的危重傷者生命。搶救危重傷者生命的基本措施可概括為“ABC”的支持，即airway(氣道)、breathing(呼吸)和circulation(循環(huán))的支持。表13-2列出急救的初步措施和緊急手術(shù)

表13-2 重癥創(chuàng)傷的急救

急救注意事項：①搶救積極，但不慌亂，保持鎮(zhèn)定，工作有序。②現(xiàn)場有多個傷員，組織人力協(xié)作。不可忽視沉默的傷員，因為他的傷情可能甚為嚴重。③防止搶救中再次損傷，例如移動傷員時制動不夠，使骨折端損傷原未受傷的血管神經(jīng)。④防止醫(yī)源性損害，例如輸液過快過多引起肺水腫、輸入不相容的血液引起溶血等。

【一般處理】

1.體位和局部制動較重的創(chuàng)傷后傷員臥床休息，所取的體位應(yīng)利于呼吸運動和保持傷處靜脈血回流（減輕水腫)，如半臥位利于呼吸、填高受傷的下肢可減輕腫脹。受傷的局部應(yīng)適當(dāng)制動，可緩解疼痛，且利于組織修復(fù)。有骨折、血管損傷、神經(jīng)損傷、肌腱損傷等，更重重視制動。制動可選用繃帶、夾板、石膏、支架等。

2.預(yù)防和治療感染凡有開放性創(chuàng)傷，均必須重視感染的防治。腹內(nèi)、胸內(nèi)組織器官受損的閉合性創(chuàng)傷，也需防治感染。傷口的清潔、清創(chuàng)術(shù)處理和閉合傷的手術(shù)處理，必須及早施行。沾染較多和組織破壞較重者需選用抗生素，并用破傷風(fēng)抗毒血清等。

3.維持體液平衡和營養(yǎng)代謝傷后有口渴和尿少提示體液不足，應(yīng)及時檢查和輸液補充。較重的傷員更可有酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，均需予以調(diào)整。較重的創(chuàng)傷可造成機體靜息能量消耗增加和分解代謝加速，導(dǎo)致體質(zhì)消耗、組織修復(fù)遲滯和免疫功能降低，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。因此，如果傷后病人不能口進和消化飲食物，就應(yīng)選用要素飲食或靜脈營養(yǎng)法。

4.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療選用藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，使傷員可以安靜休息和恢復(fù)生活起居。但成年傷員主拆疼痛可能含精神因素，不應(yīng)一律給予麻醉鎮(zhèn)痛藥，要防止影響傷情判別和用藥的副作用。心理治療也很重要，由于傷員可有恐懼、焦慮等，個別可發(fā)生傷后精神病。適當(dāng)進行心理治療，使傷員配合治療，利于康復(fù)。

【閉合性處理】

1.小范圍軟組織挫傷傷后早期可用局部冷敷，以減少組織出血。繼而可用溫敷和理療，以利炎癥消退。還可選用中藥（以活血化瘀藥為主)外敷和內(nèi)服，以緩解疼痛和促使腫脹消退。

2.骨折和脫位先行復(fù)位，繼用各種固定方法制動，直至骨折初步愈合和脫位關(guān)節(jié)周圍組織修復(fù)。一部分骨需折手術(shù)復(fù)位和固定。

3.胸腔和腹腔的器官損傷大多需行緊急手術(shù)處理，因為并發(fā)細胞沾染、出血、消化液漏出等，延尺處理勢將造成嚴重的不良結(jié)果。血氣胸可先行穿刺或加以引流。較輕的腹內(nèi)器官損傷、無明顯腹膜炎者，可暫予支持療法，密切觀察經(jīng)過。

4.頭部傷頭皮血腫先加壓包扎，待血腫液化后可穿刺吸液，繼續(xù)加壓包扎。腦震蕩和腦挫傷，需用脫水劑以防治顱內(nèi)壓增高癥，意識障礙者還應(yīng)用頭部降溫法等。顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)壓增高癥用脫水等療法無效，則需手術(shù)處理。

5.其他 如擠壓傷、沖擊傷等各需相應(yīng)的治療。

【開放傷處理】

1.清潔傷口通常是指“無菌手術(shù)”（如甲狀腺切除術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)等)的切口，縫合后一般都達到一期愈后。意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不等的沾染，但經(jīng)過處理后可能使其沾染減少、甚至變成清潔傷口，可以當(dāng)即縫合。

2.沾染傷口 是指沾有細菌、但尚未發(fā)展成感染的傷口。一般認為傷后8小時以內(nèi)處理的傷口屬于此類。但傷口沾染變成感染，不僅僅與處理時間相關(guān)。如傷口沾染嚴重或細菌毒性強，在4～6小時即可變成感染，已不宜按沾染傷口處理。而頭面部傷口，因其局部血循環(huán)良好，傷后12小時或更多時間仍可按沾染傷口處理。其他部位的傷口，如果沾染較少、失活組織不多（如刀刃切傷)、傷后早期注射抗生素，傷后處理時間稍遲也仍可按沾染傷口處理。

處理沾染傷口的方法稱為清創(chuàng)術(shù)（見附一)，目的是使其轉(zhuǎn)變成或接近于清潔傷口，當(dāng)即縫合或延期縫合，爭取達到一期愈合。

3.感染傷口包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷、膿腫切開、手術(shù)切口感染等，有滲出液、膿液、壞死組織等，周圍周圍皮膚常有紅腫。傷口須經(jīng)過換藥（敷料交換，見附二)逐漸達到二期（瘢痕組織)愈合。

4.異物存留傷后的異物在原則上應(yīng)取出。感染病灶內(nèi)的異物尤應(yīng)及早取出，使感染順利治愈。傷口已愈合的異物，手術(shù)以前必須確定其部位和選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)途徑，避免不必要的損傷。為了預(yù)防術(shù)后感染，可酌情用抗生素和破傷風(fēng)抗毒血甭。某些深部的異物或數(shù)量多布分散者，如果不至損及重要組織器官，可以保留和觀察。

【功能練習(xí)】

功能練習(xí)是創(chuàng)傷治療的一項重要措施，因為治療既要達組織修復(fù)，又要恢復(fù)生理功能。典型的例證是骨折治療。如果傷后單純行骨折復(fù)位固定，忽視功能練習(xí)，骨折雖能修復(fù)連接，但可發(fā)生肌萎縮、判刑僵硬等，明顯影響傷肢運動功能。所以，骨折部位固定制動后，即應(yīng)開始被動的肌按摩和主動的肌伸縮活動；待骨折初步愈合后，逐漸增加運動量，使肢體早日恢復(fù)功能。

其實，機體各方面的結(jié)構(gòu)與功能都存在密切的互相關(guān)系，結(jié)構(gòu)的病損使其功能不全、而功能廢用可使其結(jié)構(gòu)萎縮。例如：胃腸外營養(yǎng)法使用較長久，胃腸道未被利用，其粘膜就可發(fā)生改變。因此，病人需要營養(yǎng)支持時應(yīng)盡可能及早使用胃腸營養(yǎng)法�？傊�，創(chuàng)傷治療過程中，在不干擾組織修復(fù)的前提下，積極進行功能練習(xí)，能促使傷員早日康復(fù)。

附一 軟組織清創(chuàng)術(shù)

一般的軟組織創(chuàng)傷的清創(chuàng)步驟如下（圖13-1)。

1.清洗去污用無菌紗布覆蓋傷口。清洗傷口周圍皮膚，剪去毛發(fā)，除去污垢油膩。然后以無菌等滲鹽水沖洗傷口，取出表淺的血凝塊和異物。

2.清理傷口施行麻醉、消毒皮膚和鋪蓋手術(shù)單等，與一般手術(shù)相同。仔細檢查傷口后，清除血凝塊和異物，切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織（皮膚、皮下組織等)，隨時用無菌鹽水沖洗。為了處理傷口深部，可適當(dāng)擴大傷口和切開筋膜。清理傷口直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。

圖13-1 清創(chuàng)術(shù)基本步驟

3.縫合傷口更換手術(shù)單、器械和術(shù)者手套，重新消毒鋪巾。傷口內(nèi)徹底止血。按組織層次縫合創(chuàng)緣。根據(jù)清理后的傷口情況，可以縫合的傷口內(nèi)留置引流物如膠皮膜、軟膠管等；或者只縫合深層組織，延期（2～4日后)縫合皮膚和皮下組織。

清創(chuàng)術(shù)注意事項：①認真進行清洗消毒。②除了盡量清除血凝塊和異物。還要清除失活的組織。但切除傷口組織以前，必須考慮形態(tài)和功能的恢復(fù)。盡可能保留和修復(fù)重要的血管、神經(jīng)和肌腱。較大的骨折片，即使已與骨膜分離，仍應(yīng)清洗后放置原位。③傷口內(nèi)止血應(yīng)徹底，以免再形成血腫。④縫合時注意組織層的對合，勿殘留死腔。皮膚缺損時可用植皮法，使損傷部位（尤其是神經(jīng)、血管、骨、關(guān)節(jié)等)表現(xiàn)有皮膚保護。⑤傷口內(nèi)是否用抗生素，應(yīng)根據(jù)具體情況決定。但局部應(yīng)用抗生素不能代替清創(chuàng)處理。

附二 傷口換藥

換藥要求達到充分引流傷口分沁物，除去壞死組織和減輕感染。方法如下：

1.實行無菌術(shù)原則用兩把鑷子，其一夾持無菌棉球、紗條等，另一夾持接觸傷口的敷料，二者不可混用。先消毒傷口周圍皮膚，然后清拭傷口內(nèi)分泌物。沾染分泌物的棉球等，不應(yīng)再接觸其他部位，須放入專用的容器內(nèi)。

2.分泌物多時可用鹽水紗布，外加多層干紗布。傷口較小而較深時，應(yīng)將凡士林紗條送達傷口底部，但勿堵塞外口。分泌物很多（如消化液漏出)的傷口，可用膠管類和負壓吸引。注意避免引流物遺留在創(chuàng)腔內(nèi)，故應(yīng)將深部引流物用安全別針或膠布固定于傷口外。

3.肉芽組織有一定的抗感染能力，故一般無需在局部使用抗菌藥。但某些細菌感染可侵蝕傷口組織，需應(yīng)用抗菌藥，payment-defi.com/shiti/如綠膿桿菌感染可用0.1%苯氧乙醇、磺胺嘧啶銀軟膏等。

4.注意肉芽組織生長情況肉芽組織生長良好者，呈新鮮粉紅色或紅色、顆粒均勻、分泌物少、觸之易出血。若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面蒼白水腫、色暗有苔、肉芽萎縮或生長過盛等，須分析其原因，可能為引流不暢、異物殘留、局部供血不足等，采取適當(dāng)?shù)拇胧┮愿纳苽�口修�?fù)。