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初學教室:虛——請方家指教

去年寫了一些東西,本意是想以小說的筆法寫一寫中醫(yī)辨證治病的過程,盡量將中醫(yī)講得通俗一些,F(xiàn)貼出部分內容,請大家指教。


心脾兩虧證 歸脾湯養(yǎng)心健脾
虛者宜補之 氣血調和疾自除
——不寐(失眠)

最近幾天,夏覺新跟著東方逸雪學習太極拳。
雖然他拿出了十二分的熱情,但練慣了燕青拳、八極拳等外家拳種,勁力是剛強有余,而陰柔不足。因此,在學太極拳時就遇到了莫大的困難,無法體會那種松柔彈透的感覺?傆X得太極拳有些中看不中用,但老師教的認真,夏覺新也只有埋頭苦練。
這一日,象往常一樣,忙了半天,師生兩人都有些累了。
夏覺新乘著空隙,請教一些關于練太極拳與中醫(yī)學理關系的問題,東方逸雪為其一一作答。
兩人正聊得起勁,這時,一個中年婦女和一個老太太進了診室。
“東方老師,你看我把誰帶來了?”中年婦女大聲道。
疑惑地看著她們,東方逸雪道:“哦,是楊大姐呀!是哪陣風把你給吹來了?來來來,快請坐!”
接著指著旁邊的老太太問:“楊大姐,這位老人家我不認識!不知她是你的……”
爽朗地笑著,東方逸雪口中的楊大姐一邊把老太太扶到凳子上坐下,一邊道:“哎!東方老師,你真是貴人多忘事!她就是俺老娘啰!上次我不是跟你講過,想帶她來看看的嗎?這不,做了一段時間的工作,今天終于同意來了!”
佯怒地看著女兒,老太太道:“你這個丫頭!怎么?到了你口中,你老媽我就成了老頑固了?還要你做上一段時間工作?我也不就是咱們社區(qū)老年腰鼓隊和老年秧歌隊那一大攤事,脫不開身,今天才擠出一點空,就跟你來了嗎?”
一邊替老太太敲著背,一邊應著聲,楊大姐道:“是啊,是啊!咱老媽怎么會要別人做工作呢?我也就是那么一說,您老別放在心上!回頭我給您做點好吃的,行不?”
一旁的夏覺新看出點苗頭,不由心中暗笑:這一對母女真是絕佳的拍檔!一唱一和的,嘿!
這邊東方逸雪也看出點端倪,只是他不動聲色,悄悄對楊大姐做了個“暫!钡氖謩,道:“噢——我想起來了!就是老人家有點睡覺不好的毛病,想來調理調理,是吧?”
“對對對,東方老師,你的記性還真是好!我媽媽她就是這個睡覺不好,因為她在咱們社區(qū)一個老年腰鼓隊與一個老年秧歌隊里,當了個藝術總指導,就算有個刮風下雨什么的,也從不缺席。所以我認為她是操勞太多,就讓她不要那么辛苦,都只是玩玩的,不必太認真,可她就是不聽!還說這是她年輕時候的夢想,也是她的一份事業(yè),為此我們還有若干次摩擦呢!”
夏覺新在一旁聽出來,楊大姐的語速很快,講話象開機關槍一樣,嗓門又大,忙了大半天的他,到是想在這個時候能聽到皇甫那百靈鳥般悅耳的聲音……
正幻想著,這時只聽東方逸雪道:“老人家,咱不聽你女兒‘放鞭炮’了!咱們言歸正傳,您老還是說說您自己的情況吧!”
原來老太太聽完她女兒的“編排”,又想解釋,卻讓東方逸雪給“識破”,讓她言歸正傳了。好在她也不是那么斤斤計較的人,前面只是因為她女兒的話讓她的臉皮一時變“薄”了一些。
當下老太太呵呵一笑,就把她的情況講了一遍。
夏覺新一邊聽,一邊飛速地在鍵盤上打著字。
聽完了,也就打好了,夏覺新感覺老太太的病象是個虛證。
-----------正思索間,只聽東方逸雪道:“小夏,你幫老人家號號脈吧!”
“好咧!”夏覺新讓老太太伸出左手,放在脈枕上,然后探出自己的右手,拇指與食中二指輕輕放在老太太的寸關尺三部。按照東方逸雪教的輕、中、重三層用力方法細心地體會起來——也就是脈法上常說的“舉”、“按”、“尋”,以候浮、中、沉,與寸關尺三部合起來就是所謂的“三部九候”。
只見他一會兒三指齊按,一會兒單用中指舉、按、尋,一會兒又換成小指,舉按尋了半天,夏覺新終于抬起頭,道:“東方老師,我感覺這個脈吧,是寸關尺三部脈皆無力,具體說來,就是重按空虛,應指松軟,應該是虛脈。從脈象上看,這位老人家可能屬于氣血兩虧。”
歪著頭,把夏覺新瞧了半天,楊大姐對東方逸雪說:“哎喲!看不出來嘛!這位小夏醫(yī)生還真不錯呢!東方老師,你真是強將手下無弱兵!什么時候教出這么出色的徒弟了?你再幫我老媽號一下脈吧!”
深知楊大姐就是這種性格,東方逸雪也不多作辯解,只是點了點頭,就輕輕伸出手去,搭在了老太太的脈上,閉目體會起來。
不一會兒,東方逸雪收回手,道:“嗯,確是虛脈。對了,小夏,你說說看,為什么你從虛脈推斷老人家可能屬于氣血兩虧呢?”
聽到楊大姐的話,夏覺新先是臉色一紅,心里頭就如小鹿一樣,呯呯呯亂跳,心想,也許自己想得太多了。
可再聽到老師的肯定,夏覺新自然言語中有著難以掩飾的興奮:“因為氣血不足,難以鼓動脈搏,故按之空虛。那么,反推一下,摸到虛脈,也就表示氣血兩虧了。”
楊大姐這時說:“謝謝這位小夏醫(yī)生了!對了,東方老師,你們倆別光顧著講了,東方老師你還是趕緊幫忙開個處方,我好去抓藥。等把我媽送回家,我還得趕到單位開個會呢!”
狠狠瞪了楊大姐一眼,老太太發(fā)話了:“小芬哪!你自己話多不覺得!還嫌別人話多!我這聽他們師徒倆講得好好地,到讓你給攪和了!你這哪是想帶我看病呀?整個就……”
話沒說完,就給楊大姐打斷了:“媽——你說什么呢?好了好了好了!我不說了,還不成嗎?咱們還是請東方老師給好好開一方子吧!”
……
就在她們爭論的當口,東方逸雪也開好了處方,讓夏覺新抄好,簽了名,蓋過章,交給楊大姐。
等她們走遠了,東方逸雪這才站起身,伸了個懶腰,長長舒了一口氣。
夏覺新也學著東方逸雪的樣子,起身,伸懶腰,長長吁了口氣。
然后,兩人相視而笑。
坐下,喝了口茶,東方逸雪道:“這個楊大姐跟我們住在一個小區(qū),平時鍛煉時認識了。上次因為工作比較辛苦,出現(xiàn)了失眠,在我這兒吃了兩次中藥好了,就說要帶她媽媽來看病。結果還真來了。人是挺好的,就是有時話太多!
夏覺新點點頭,道:“這我看出來了。東方老師,雖然我碰巧把脈號對了,但對于四診中的一些癥狀如何分析,還是不得要領。您再給我講講,好嗎?”說完,給了一個企盼的表情。
微微一笑,東方逸雪道:“好的!
說完,就指著夏覺新在電腦里整理好的四診資料一條條講了起來——
-----------主訴:不易入睡大半年。
望診:面色萎黃,爪甲無華。
問診:不易入睡,睡后易醒,醒后不易再入睡。后半夜周身發(fā)熱而醒,繼則周身出汗,汗出不冷。性素急躁。于去年夏天時發(fā)心悸,心中懸空感,發(fā)則胸悶,下肢發(fā)軟,納可,二便調。
舌診:舌暗苔潤,舌底青筋粗漲。
脈診:脈虛。
輔助檢查:今日外院查心電圖未見異常。
    此氣血兩虛,心脾共虧,擬歸脾湯氣血雙補,心脾同調:
黨參10克      白術10克  炙黃芪10克      當歸15克
炙草6克       茯神15克  炙遠志15克      棗仁15克
木香3克       合歡皮30克   夜交藤30克      生龍牡30克(各)
桂圓3個       大棗6枚
“患者主訴‘不易入睡大半年’,那么診斷就是‘不寐’,也就是失眠。這其實與西醫(yī)所稱的失眠沒什么差別。只是中西醫(yī)兩套醫(yī)學認識本病的角度不同,進而產(chǎn)生了不同的治療方法!睎|方逸雪道。
雙手支著下巴,夏覺新問:“那都有哪些不同呢?”
“大概來講,中醫(yī)是從五臟六腑、氣血陰陽的角度來認識的;而西醫(yī)則把失眠放在精神、神經(jīng)系統(tǒng)中進行研究,認為有多種因素可以導致失眠,主張先去除導致失眠的因素,如果這樣效果不好,多半就會采用對癥治療的方法。”東方逸雪道。
不屑一顧地,夏覺新道:“無非也就是給吃些什么安定、舒樂安定、阿普唑侖之類的鎮(zhèn)靜安眠藥!千篇一律!沒有效果就換換藥,結果越治越差!”
搖搖頭,東方逸雪道:“也不能這么說。對于一些平時睡眠較好、身體素質也較好的人來說,如果只是因為工作上壓力大或其它一些因素導致失眠,偶爾吃幾顆鎮(zhèn)靜安眠藥,確實效果較快,且停藥后不會有什么反跳。對于那些身體素質不是特別好,又或者是長時間的失眠患者來講,這類鎮(zhèn)靜安眠藥效果就往往比較差,而應該主要以中藥為主進行調治!
點點頭,夏覺新道:“哦!怪不得老師有時也會建議患者吃安定一類的藥呢!確實這一類的患者好象基本上都有某種明確的誘因,然后才出現(xiàn)失眠的!
“是!對這一類的患者,我們臨時給幾片安定或者舒樂安定等,就象你對敵時使用八極拳等外家拳一樣,一招制敵,再無后患!”東方逸雪道。
見老師說到八極拳,夏覺新來了興致,道:“對,老師這個比方到是很形象!”
東方逸雪接著道:“至于咱們中藥里,雖然也有鎮(zhèn)靜安神藥如磁石朱砂等,但因為我們面對的多數(shù)是長時間失眠的患者,所以以鎮(zhèn)靜安神藥為主的處方并不是太多。多數(shù)是一些調補氣血、化痰理氣、交通心腎一類的方藥。小夏,你知道這是什么原因嗎?”
腦中靈光一閃,夏覺新脫口道:“可能因為中藥的鎮(zhèn)靜安神藥有些類似于西藥的鎮(zhèn)靜安眠藥,象外家拳一樣,作用雖快,但藥效較短而不持久。而多數(shù)就診的失眠患者,一方面原因較多,非單一因素;另一方面時間較長,比較頑固,可能無法用鎮(zhèn)靜安神類藥來達到‘快刀斬亂麻’的效果?”
贊許地點了點頭,東方逸雪道:“有道理!這時我們最好采用太極拳以柔克剛的方法,以達抽絲剝繭的目的!
有些不解地,夏覺新問:“老師的意思是——”
-----------做了幾個太極拳中“云手”及“掤、捋、擠、按”的動作,東方逸雪道:“也就是根據(jù)中醫(yī)的隨證治之的原則,氣血不足者給予益氣養(yǎng)血,痰阻氣滯者給以化痰理氣,心腎不交者給以交通心腎,……如此等等,有似太極拳中的沾連粘隨,或將對手的招數(shù)化為無形,或以四兩撥千斤,最終令五臟六腑、氣血陰陽歸于和諧、平衡,陽氣通行再無阻礙,入夜自能入陰而寐!
夏覺新聞言,似有所悟,但仍覺有滯塞處,他知道這與他接觸太極拳時間不長有關,看來還得好好下些功夫才是。
笑了笑,夏覺新道:“東方老師,您是說陽入于陰則寐,陽出于陰則寤?”
點點頭,東方逸雪道:“對!我們的祖先在認識自身時,采用了以大自然為參照物,這真是一個絕妙的主意。就象這睡眠吧,古人是日出而作,日落而息,因此傳統(tǒng)中醫(yī)就根據(jù)太陽的運動規(guī)律,把陽氣比作太陽,從而得出陽氣至夜進入陰份,也就是藏于陰中,這個過程就是睡眠的過程;而陽氣次日早上從陰中出來的過程,就是寤——醒的過程。所以我們中醫(yī)治療失眠,主要就是想辦法令陰陽得以相交,讓晚上陽能入于陰,能交于陰,而不是一味地去強迫身體進入睡眠的狀態(tài)!
喝了口茶,東方逸雪接著道:“我們在分析失眠的原因及機制時,也是在尋找阻礙陰陽相交的因素。下面我們就來看看造成這個患者失眠的因素吧!”
然后,東方逸雪又接著分析起來——
面色萎黃,爪甲無華——提示血虛。這個應該沒什么疑問。
不易入睡——從陰陽角度看,氣屬陽,血屬陰。今者血虛,則氣無以附之,也就是陽無法入陰,故不易入睡。
睡后易醒——心藏神,前雖得暫睡,然血虛心神無以得養(yǎng),則其神不安其室而逸于外,故睡后易醒。
醒后不易再入睡——人臥則血歸于肝,肝之志為魂,夜臥則肝魂得藏于血,亦有利于睡眠。但今有血虛,肝魂難以得藏,且據(jù)臨床觀察,睡后易醒多發(fā)生于凌晨一兩點、兩三點左右,從子午流注角度來看,“肺大胃脾心,小膀腎包焦,膽肝十二經(jīng),循環(huán)不停息”,肝經(jīng)循環(huán)時間正是丑時,也就是一點到三點之間。肝體陰而用陽嘛,因血虛無以養(yǎng)肝,就易發(fā)生肝木隨之易亢——也就是一種虛性興奮——的現(xiàn)象,具體表現(xiàn)就是醒后不易再入睡。
說實話,對于這個病例,診為氣血不足,夏覺新并不感到奇怪。但聽到東方逸雪把失眠按具體表現(xiàn)具體分析時,還是有些驚訝:東方老師對病因病機的分析,大部分還是自己在課堂所學知識的運用,但又經(jīng)常在某些方面不同于自己課堂所學,不過這樣的解釋確實令人耳目一新。嗯,有點意思!
只是,只是……對了!夏覺新突然想到一點,于是問:“東方老師,您對‘醒后不易再入睡’的解釋,我感覺比較新鮮,不過這樣解釋確實比泛泛地以心神不養(yǎng)作解來得實在!只是我發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象,好象您認為在這例失眠案中,主要是血虛引起的,與氣虛則沒有多大關系?”
-----------呵呵一笑,東方逸雪道:“哦,看不出,小夏,你還真是性急呀!接下來我正要講這個問題呢!”
摸了摸后腦勺,夏覺新有些靦腆:“老師,那個,我……要么,您就給我——”
不以為意地,東方逸雪擺擺手,道:“沒關系!其實氣虛對睡眠也是有影響的!
頓了一頓,東方逸雪道:“我們可以打一個比方來說明這個問題。在前面我們講過,陽入于陰則寐。那么這個‘陽’, 它就象一個游子一樣,在外面游蕩了一天了,到了晚上,就該歸家了。這個‘家’,就是‘陰’,這個游子歸家的過程,就是陽入于陰的過程。具體在這個病例中,就是‘氣’要歸家,要歸于‘血’這個‘家’,如此,氣血相依,則寐可成!
夏覺新一邊聽,一邊記,一邊仔細地體味著東方逸雪的話。
“可是現(xiàn)在這個‘氣’虛了,也就是這個游子累了,不能跑回家,只能慢慢吞吞地走回家,這就要多花點時間才能到家。如此,則氣血相依的時間也就延長了,所以不能一下子入睡,不過,也不是不能入睡,而是‘不易入睡’,要過一會兒,或者要過好長時間才能入睡。這也就是因為氣虛后與血相依的時間延長的緣故!睎|方逸雪道。
“那象‘睡后易醒’以及‘醒后不易再入睡’,也與氣虛有關嗎?”夏覺新問。
“‘睡后易醒’應該主要與血虛有關,與氣虛關系不太大。而‘醒后不易再入睡’,前面我們以血不養(yǎng)肝,肝木虛亢作解。其實,從另一個角度來看,‘醒后不易再入睡’與開始的‘不易入睡’在機理上也有相同之處。就是氣虛后與血相依相結合的時間延長了,這也是導致‘醒后不易再入睡’的一個因素。”東方逸雪道。
正講著,電話鈴響了,夏覺新一接,原來是宗明的,于是將電話遞給東方逸雪。
原來是宗明約東方逸雪這個周末一起去爬山。
東方逸雪應了,掛了電話,拿起面前的紫砂壺,細細地品了幾口茶。
只聽夏覺新問:“東方老師,關于患者‘后半夜周身發(fā)熱而醒,繼則周身出汗,汗出不冷’,我不知道這該如何分析?如果從‘汗出不冷’來看,就與陽氣不足無關,再結合發(fā)熱而醒,是否該斷為陰虛發(fā)熱?”
搖搖頭,放下紫砂壺,東方逸雪道:“小夏,你這樣解釋似是而非。如果聯(lián)系前面我們對‘醒后不易再入睡’的解釋,就會發(fā)現(xiàn)其實原因很簡單!
似有所得,夏覺新道:“老師,您是說與血不養(yǎng)肝,肝木虛亢有關?”
點點頭,東方逸雪道:“對!‘周身發(fā)熱而醒’就是因為血不養(yǎng)肝,肝木虛性興奮所致。又因為肝主疏泄,肝木虛亢后,迫津外泄,故而出現(xiàn)‘繼則周身出汗’的癥狀。因為不是陽氣不足而致不能斂汗,故汗出不冷!
輕呼了一聲,夏覺新道:“原來就是這么簡單?”
故作嚴肅狀,東方逸雪道:“對!其實不要在任何時候都把病情或病因病機想得那么復雜!”
-----------看到夏覺新有些窘迫,東方逸雪不由笑了,道:“不要著急,這種功夫不是一朝一夕練就的,得慢慢來。我們再往下看——”
東方逸雪還沒開口,夏覺新就接道:“老師,這個我知道!性素急躁提示患者平素肝火較旺,如此則肝血暗耗,慢慢就造成了血虛的狀態(tài)。血虛后,心神失養(yǎng),則出現(xiàn)心悸、心中懸空感、發(fā)則胸悶!老師,我講得對吧!”
“嗯。差不多?墒切∠模阕⒁獾?jīng)]有?為什么患者是在去年夏天發(fā)作心悸呢?而不是在秋天或者春天、冬天?”東方逸雪先揚后抑。
撓撓頭,夏覺新有些納悶,道:“老師您干嘛問這個問題呢?我認為可能只是一種巧合罷了!”
神秘的一笑,東方逸雪道:“也許是巧合,也許不是。不過我們可以看看這其中是否蘊含著一些道理!
“我們知道,夏天與哪一個臟腑有關呢?”
不假思索,夏覺新道:“當然是心臟了!”
呵呵一笑,東方逸雪道:“心主血,藏神,五行屬火。夏季暑熱亢盛,心火隨之上炎,此乃人之常;但只要心血不虧,能正常滋養(yǎng)心臟,那么心火就不至于過于亢盛。否則——”
腦中宛如有一道閃電劃過,夏覺新打斷了東方逸雪的話頭,急急道:“老師!老師!我知道了!我知道了!”
微微一笑,東方逸雪:“你知道了什么?說來聽聽吧!
夏覺新道:“患者本有肝血不足,到了夏季,隨著暑熱漸盛,心火亦隨之上炎。然而此時一方面肝血不足,不能上奉于心,心神失于濡養(yǎng);而另一方面血虛無以養(yǎng)心,心火過于亢盛,導致心神又被過亢之心火所擾,兩者相合,自然就會出現(xiàn)心悸!闭f完,望著東方逸雪,嘿嘿一笑。
東方逸雪道:“所以我說,你可以把它看作一種巧合,也可以仔細追究一下其中的道理。其實在這里,因為血藏于肝而主于心,肝血與心火的關系,我們也可以看作是心血與心火的關系,其實質就是陰與陽的關系。”
頓了頓,東方逸雪接著道:“我們知道,陰與陽是相互依存的關系,二者缺一不可,如此才組成我們這個完整的機體!
突然想到了太極拳,于是夏覺新問:“老師,這是否就象太極圖的陰陽魚一樣?”
點了點頭,東方逸雪道:“對!血與火也是這么個關系。心血若無心火,則無以化赤;心火若無心血上濟,則虛亢上火,反而為害。此亦《內經(jīng)》中‘亢則害,承乃制’另外一層含義。其實我把夏天心悸寫在醫(yī)案中,固然患者確實有這個癥狀,但更主要的是想提示這么一層含義!
夏覺新使勁地點了點頭,道:“老師,我知道了。”
東方逸雪道:“那么,我們再看看最后!轮l(fā)軟’自然是由于氣血不足的緣故,氣虛則無力,血虛也是幫兇,因為血虛一方面下肢失于濡養(yǎng),另一方面無以運氣嘛!”
這時夏覺新突然問到:“舌暗,舌底青筋粗漲,均主瘀血;脈虛,在前面已講過,主氣血不足。只是老師,這兒既然舌象提示瘀血,怎么老師您在病機與治法中卻一字不提呢?只是說‘此氣血兩虛,心脾共虧,擬歸脾湯氣血雙補,心脾同調’?而且,您在前面也講過,夜能成眠的過程,就是陰陽相交的過程,如果有一些因素阻礙了陰陽相交,那么就會夜不成寐。我就覺得,這個瘀血,它會阻礙陰陽相交呀!它也對失眠有不良的影響!您為什么不理它呢?還有一個問題,就是從前面的分析,可以歸納出來,病變的臟腑是肝與心,可您卻寫的是心與脾。而且患者‘納可、二便調’,不知脾虛從何而來?”
夏覺新的問題象連珠炮一樣,東方逸雪也不以為意,只是微微一笑,道:“小夏,有問題是好事!就怕你沒有問題!沒有問題,要么是你全懂了,要么就是你沒有思考,問不出來!
夏覺新就是這樣一個人,有什么問題一般不會放在心里,一定要把它弄個清楚明白。不過在問了一堆問題后,他又有些后悔,怕老師責怪他。可他沒想到東方逸雪不僅沒責怪他,還大加贊揚,不由暗自慶幸遇到了一位好老師。
-----------肯定了夏覺新后,東方逸雪接著道:“好了,你的問題歸納起來,一是關于瘀血,二是關于病變臟腑。我們先看第一個問題。這里面有個主次的問題。也就是說,氣血不足是主要的方面,而瘀血內阻是次要的方面。從四診資料來看,小夏,你說是氣血不足的證據(jù)多呢?還是瘀血內阻的證據(jù)多呀?”
想了一想,夏覺新道:“嗯——確實是氣血不足的證據(jù)多!
端起紫砂壺,東方逸雪仔細品了品茶,道:“醫(yī)案的寫法,不是記流水賬,因而也非事無巨細,滴水不漏的都要記上去,而是有詳有略。如果你去閱讀古代醫(yī)家的醫(yī)案,就有許多是比較簡略的,或詳前而略后,或詳后而略前。所以我這里就主要把氣血不足提了一下,瘀血就沒有寫。治法也是如此,不過你看方藥中,當歸不僅可以養(yǎng)血,也可以活血化瘀呀!”
頓了一頓,東方逸雪道:“從另一方面來說,瘀血又是如何產(chǎn)生的呢?它的產(chǎn)生與氣血不足有沒有關系?”
見老師又提問了,夏覺新趕緊道:“應該有關系吧。氣虛不能運血,血行緩慢,則生瘀血;血虛不能充盈脈道,血運亦隨之遲滯,也可產(chǎn)生瘀血!
剛說完,好象想到了什么,夏覺新突然一拍腦袋,道:“噢!原來老師是以益氣養(yǎng)血,治本為主,待氣充血足,則瘀血自除呀!真是不治瘀血,而瘀血自治了呢!”
見夏覺新悟出其中的道理,東方逸雪繼續(xù)解釋第二個問題:“至于心脾兩虧,只是習慣上的寫法而已。正如你所說,在醫(yī)案中,并無脾虛的直接證據(jù)。其實應該是心肝兩虧,但好象醫(yī)界這么提的不多,就象在許多人把角色的‘角(jué)’讀成‘角(jiǎo)’后,大家再聽到有人讀‘角(jué)色(sè)’,反而覺得怪怪的一樣!
長吁了一口氣,夏覺新道:“原來是這樣!”
“我選歸脾湯主要取其益氣養(yǎng)血,健脾者,所以取其培土以植木,間接養(yǎng)肝。不過文中象當歸、酸棗仁均有養(yǎng)肝之功,另加合歡皮、夜交藤及生龍牡者,無非取其養(yǎng)心安神,鎮(zhèn)肝斂魂之力,從而加強全方安神助眠的效果!睎|方逸雪道。
摸摸后腦勺,夏覺新道:“我想知道,老師為什么處方中木香就用了3克?量是否太小了呢?”
“處方中藥物的常用量只是相對而言。一方面并非象《藥典》中規(guī)定的那樣死板,只能在多少克到多少克之間,比如我黑附片的用量最小可用到0.5克,最大曾經(jīng)用至200克;另一方面,所有的處方藥物都是要針對具體的病人、具體的病情,因此要根據(jù)病理因素的主次兼夾,將用量作適當?shù)恼{整。就象這個患者,因為她是以氣血不足為主,所以主要給以益氣養(yǎng)血的藥物,木香用在里面,只是為了防止補益太過,壅滯氣血而已,所以稍稍予之,可起行氣活血的作用,且益氣養(yǎng)血藥多為靜藥,理氣藥則屬于動藥,這就是處方要動靜結合,如此才能陰陽相濟!睎|方逸雪娓娓道來。
在隨后的日子里,夏覺新注意到老太太復診時,各種癥狀均有減輕,雖仍心悸,脈力已起。東方逸雪在原方加柏子仁15克。
繼續(xù)服用了七付,老太太的睡眠進一步好轉。惟查血總膽固醇稍高:6.39mmol/L,東方逸雪又在方中加了生山楂30克,制首烏10克,以消脂降濁,繼續(xù)治療。
這一日,夏覺新想到一個問題,就在診療的間隙提了出來。
原來是上次他聽東方逸雪說過,失眠老太太的女兒楊大姐,曾經(jīng)也來看過失眠,說是吃了兩次藥,失眠就好了。
正好他昨天幫東方逸雪整理病案時,看到了這個病例,于是就想今天問一問。
夏覺新從電腦中調出的病案如下——
-----------精彩,醫(yī)案好,文筆也好,請繼續(xù)!
-----------總覺得中醫(yī)的說法太籠統(tǒng)了:什么病都可以用氣虛和血虛來解釋。
而沒有具體到哪里氣虛,哪里血虛?是什么原因引起的這個地方的氣虛或血虛?
我也試過歸脾湯治失眠,但結果卻是越治越失眠。
龍骨牡蠣湯和小柴胡倒是一兩劑有效,多用無效。

[ 本帖最后由 天涯過客 于 2010/6/27 19:55 編輯 ]
-----------謝謝鼓勵!我來繼續(xù)——
初診。近一月來夜寐不佳,入睡困難,睡中易醒,夜夢紛紜,納可,乏力。另外,近一兩年來每早大便二次,先干后溏,腸鏡未查。舌淡邊有齒印,泛紫氣,舌底青筋粗漲,脈細弱,氣血雙虧,兼有血瘀也。擬酸棗仁湯加味:
酸棗仁15克      川芎6克       知母6克      炙草6克
茯苓神20克      僵蠶10克      蟬衣6克      炒白術18克
郁金10克     柏子仁10克    夜交藤30克   合歡皮30克
七付。
二診。失眠明顯好轉,大便也有改善,效不更方,原方再進七付。
病愈。

聽了夏覺新的提問,東方逸雪道:“這位楊大姐的病說簡單也不簡單,說不簡單,其實也很簡單。主要還是要抓住主要病機,進行施治,效果就好!
有些疑惑不解,夏覺新道:“東方老師,您說什么,我聽不明白。怎么又是簡單,又是不簡單的,那到底是簡單,還是不簡單?”
呵呵一笑,東方逸雪道:“剛才說得確實有些繞人,這么說吧,楊大姐的病我們仔細分析一下,其實存在兩組癥狀。一組是失眠,一組是大便異常!
聞言,夏覺新瞪大了雙眼,仔細看了看屏幕,確實病歷上寫得挺清楚——除外“乏力”,從“近一月來夜寐不佳”到“夜夢紛紜”明顯是關于失眠的一組癥狀,而從“近一兩年來”往后,到“腸鏡未查”是關于大便異常的一組癥狀。
只聽東方逸雪接著道:“我們這樣一歸納后,病情就變得簡單多了。但問題又來了,這兩組癥狀,我們到底是以哪組為重點呢?或者說,這兩組癥狀,我們是先治失眠呢?還是先治大便異常呢?又或者是兩者同時治療?如果是同時治療,我們是雙管齊下,使同樣的勁,還是有所側重呢?這樣看來,是不是又不簡單了呢?”
這一回夏覺新聽明白了,點點頭,心里想,確實是又簡單又復雜的,不太好弄呢!
思索間,發(fā)現(xiàn)一處疑問,夏覺新問:“老師,您這個病案,為什么把失眠寫在前面,大便異常寫在后面呢?為什么不先寫一兩年前的癥狀,再寫近一月來的不適呢?這樣不正好有個時間的先后嗎?”
微微一笑,東方逸雪道:“這個主要是患者以失眠為主要不適癥狀,而大便異常雖然已有一兩年,你看她腸鏡未查,說明這個癥狀還不甚嚴重,沒有象失眠一樣嚴重影響到日常生活。所以我沒有按時間的先后寫,而是按癥狀的主次來寫的!
頓了一頓,東方逸雪道:“還記得我們曾經(jīng)說過‘急則治其標,緩則治本’的原則?在這里,失眠癥狀較短,但程度較重,相較于大便異常而言屬‘標’,因此需要先治!
“可是老師,您說先治失眠,但患者看了兩次,不僅失眠好了,連大便異常也好了,這又是怎么回事呢?”夏覺新不依不饒,繼續(xù)提問。
“這個問題嘛,咱們等會兒再討論。我們先來看看,能否從四診資料中推斷出‘氣血雙虧,兼有血瘀’的病機來?”東方逸雪道。
夏覺新想了想,道:“老師,您前面曾經(jīng)分析過,睡中易醒是因為心藏神,血虛心神無以得養(yǎng),則其神不安其室而逸于外,故睡后易醒。舌淡邊有齒印屬于陽氣不足,水濕內阻。舌泛紫氣,舌底青筋粗漲則是瘀血內阻的關系。脈細弱,確屬氣血雙虧。故從這幾點來看,斷為‘氣血雙虧,兼有血瘀’并不難。另外,入睡困難、夜夢紛紜,可以用心神被擾來解釋。而乏力自然是氣血不足的緣故?纱蟊惝惓,這個,我不知道該如何解釋!
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