心臟病學(xué):循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷方法

一、心血管系統(tǒng)疾病的病史特點

心血管系統(tǒng)疾病病人常有以下癥狀：

（一)心悸　是心臟病開始時常見的癥狀，為一種心跳不適的感覺，多見于心律失常或心力衰竭，也可見于高動力性循環(huán)。

（二)呼吸困難　左心功能不全所致肺瘀血，往往誘發(fā)呼吸困難。初起常為勞力性呼吸困難，休息后好轉(zhuǎn)。隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難,迫坐呼吸，不能平臥，且常伴有咳嗽、甚至咯血。嚴重者可發(fā)生肺水腫。

（三)胸痛　由心絞痛引起者多位于胸骨后，呈壓迫性緊縮感或悶痛，并向左上肢或頸部等處放射，多因體力活動、情緒激動或飽餐所誘發(fā)，每次持續(xù)1－5分鐘，很少超過15分鐘。急性心肌梗塞引起的胸痛持續(xù)時間較長，約半小時到數(shù)小時，發(fā)作可與活動無關(guān)。其它如急性心包炎，肺栓塞亦可引起胸痛，結(jié)合發(fā)病情況、體征及其他檢查可以鑒別。

（四)水腫　是右心功能不全的常見表現(xiàn)，心源性水腫的發(fā)生部位與體位有密切關(guān)系，例如右心衰竭早期水腫先見于下肢，常在白天活動后傍晚下肢水腫明顯，休息一夜后消失。

（五)咯血　二尖瓣狹窄、肺梗塞或左心衰竭肺瘀血病人常有咯血，左至右分流的先天性心臟病，當肺循環(huán)血流量過多和（或)肺動脈高壓時，亦可咯血。

（六)暈闕　高度的房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、陣發(fā)性室速、室撲、室顫等嚴重心律失常所致暫時腦缺血，臨床表現(xiàn)短暫的意識喪失及抽搐，亦稱阿一斯（Adams—Stokes)綜合征。

（七)紫紺　是一種缺氧的表現(xiàn)。當毛細血管內(nèi)還原血紅蛋白超過5g/dl時，臨床才表現(xiàn)有紫紺。如有右向左分流的先天性心臟病或因肺瘀血換氣不良的心力衰竭病人均可有中樞性紫紺，休克，右心衰竭病人因周圍血流緩慢，組織從血液攝取氧過多而引起周圍性紫紺。

此外，還應(yīng)了解病人過去有無風(fēng)濕熱、上呼吸道感染、關(guān)節(jié)炎、高血壓、糖尿病、慢性氣管炎等病史，及其就診診斷及治療情況，有利診斷治療參考。

二、體格檢查

系統(tǒng)的體格檢查是診斷心血管疾病的最基本而又重要的手段，有的單憑體征就可作出診斷。在心血管系統(tǒng)疾病病人進行體格檢查時，除仍應(yīng)遵照正規(guī)操作外，還應(yīng)重點注意以下幾個方面。

（一)心臟是否擴大和擴大的性質(zhì)。采用視、觸、叩診的方法，可以確定心臟是否擴大，如左心室擴大時，心界向左下擴大。右心室肥厚或擴大時，心界向左而不向下擴大，左心室容量負荷增加時（如主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全)，心尖搏動多呈彌漫性搏動，在阻力負荷增加時（如主動脈瓣狹窄引起左心室肥厚)，在心尖部可觸及有力的抬舉性搏動。

（二)心臟有無細震顫。如觸及細震顫常表示為器質(zhì)性病變，二尖瓣狹窄在二尖瓣區(qū)可觸及舒張期細震顫，主、肺動脈瓣狹窄則可分別在胸骨右緣第二肋間，胸骨左緣第二肋間觸及收縮期細震顫。

（三)聽診時應(yīng)注意心音性質(zhì)，有無雜音，附加音和心律失常等。

1．注意心音強度，心音有無分裂，有無第三、四心音。如二尖瓣狹窄常有第一心音亢進，肺動脈高壓時常伴有肺動脈瓣區(qū)第二心音增強。房間隔缺損時可有固定的第二心音分裂。第三心音的出現(xiàn)可以是一種正常的生理現(xiàn)象，但亦可發(fā)payment-defi.com/Article/生于嚴重的心肌損害或心力衰竭，此稱室性奔馬律，是病理現(xiàn)象，有臨床意義。第四心音的出現(xiàn)常表示心室肌功能失常，心室舒張未壓增高或其順應(yīng)性減退，心房收縮有力，心室充盈受阻而產(chǎn)生第四心音。

2．注意有無附加音。收縮期噴射音常因主、肺動脈瓣有輕度到中度狹窄和主、肺動脈擴張而引起。在收縮中或晚期聽到喀喇音，常表示有二尖瓣脫垂，心包叩擊音的出現(xiàn)，提示縮窄性心包炎的存在。

3．有無心臟雜音。心臟雜音對診斷心臟病有重要意義。舒張期雜音常表示有器質(zhì)性心臟病。但出現(xiàn)收縮期雜音，不一定說明有心臟病，應(yīng)根據(jù)雜音的響度、性質(zhì)、占時長短和有無傳導(dǎo)而定。如伴有細震顫則可肯定為器質(zhì)性，三級以上的收縮期雜音也多為器質(zhì)性。

此外，聽診還可發(fā)現(xiàn)心律失常，發(fā)現(xiàn)心包摩擦音可確診為急性心包炎。

（四)血管的檢查對心血管疾病的診斷可提供信息。如肝頸靜脈回流試驗陽性是早期右心衰竭的表現(xiàn)。通過觀察頸靜脈搏動的高度，可以估計靜脈壓增高的程度。四肢脈搏強弱不相等，血壓顯著不對稱提示大動脈炎或栓塞性脈管炎。奇脈表示有心包積液或縮窄性心包炎。交替脈是左心衰竭的早期體征。

（五)其他部位的表現(xiàn)有時也可提供診斷心臟病的線索。如風(fēng)濕熱時，可發(fā)現(xiàn)皮膚有環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)；脂質(zhì)代謝異常時，皮膚可有黃色瘤；感染性心內(nèi)膜炎病人，可有皮膚或粘膜出血點，并可有發(fā)熱、心臟雜音和脾臟腫大等。

三、化驗檢查

常用的有：有關(guān)風(fēng)濕的檢查如抗鏈球菌溶血素O、C反應(yīng)蛋白、粘蛋白等；有關(guān)血清心肌酶的測定、如乳酶脫氫酶及其同功酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶、磷酸肌酸激酶及其MB同功酶和其亞型等；脂質(zhì)代謝紊亂的血脂測定，如膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白等；高血壓病人尿兒茶酚胺、VMA測定；動脈血氧和二氧化碳含量或分壓測定，血pH和堿剩余測定；血清鈉、鉀、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)測定，近年來有應(yīng)用放射免疫等新技術(shù)測血清肌紅蛋白、心肌肌凝蛋白輕鏈等以協(xié)助診斷急性心肌梗塞和指導(dǎo)治療。

四、心電圖檢查

是診斷心律失常最有用的方法，對診斷心肌梗塞、冠狀動脈供血不足、心肌炎及心包炎等也很有價值。對心肌梗塞，不僅可明確診斷還可判定梗塞的部位和范圍，以及了解病情是屬急性、亞急性或陳舊性。心電圖還能反應(yīng)血鉀和鈣的過高或過低及藥物如奎尼丁、洋地黃、銻劑等對心肌的毒性作用，心電圖顯示或右心室肥厚或心房肥大對臨床診斷心臟病有一定的幫助。心電圖檢查雖是一項很重要的診斷方法。但有其局限性，例如不能判定心臟病病因和病變部位；此外，心電圖正常不能排除心臟��；反之，心電圖不正常也不能說明必定有心臟病。因此，心電圖檢查必須與臨床結(jié)合，才能作出正確診斷。

五、胸部X線檢查

可協(xié)助判斷心臟及各房室腔是否增大，了解心臟、主動脈與肺門搏動情況，以及肺動脈充血或肺瘀血情況等，計波攝影有助于心包病變和動脈瘤的診斷。

六、心機械圖

包括心音圖、心尖搏動圖、頸動脈搏動圖及心電圖同步記錄，在某些病例可協(xié)助判定物理檢查所見，如心音圖可協(xié)助確定心音或雜音的發(fā)生時期有無附加音，通過雜音的形態(tài)可幫助辨別病變的性質(zhì)。測定收縮時間間期，可判定左心室收縮功能。例如左室噴血時間（LVET)為頸動脈波從開始上升至切跡這一段時期；心臟電機械收縮時間（QA2)即由QRS波開始至第二心音動脈瓣成分的時間，噴血前期時間（PEP)即QA2減去LVET，左室不全時，噴血前期時間延長而左室噴血時間縮短，因此PEP／LVET比值增大。測定收縮時間間期對冠心病、心肌病等病人的左心收縮功能判定有一定幫助。（圖3－1－3)

圖3－1－3 心動周期內(nèi)左心室各種時相的測定示意圖

QA2；電－機械收縮時間；LVET：左心室噴血時間；IRP：等容舒張期；REP：快速充盈期；
SFP：緩慢充盈期

七、超聲心動圖檢查

此是利用超聲掃描技術(shù) 在熒光屏上顯示超聲波通過心臟各層結(jié)構(gòu)如；心包、心肌、心內(nèi)膜、室間隔、瓣膜和主動脈時發(fā)生的反射，借以觀察心臟與大血管的搏動情況、房室的舒張和瓣膜開關(guān)的活動規(guī)律。目前常用的M型、B型超聲心動圖對二尖瓣、主動脈瓣的狹窄和關(guān)閉不全、三尖瓣狹窄，二尖瓣脫垂，特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄，心房粘液瘤，心包積液，房、室間隔缺損等的診斷均有較大的價值。此外，利用超聲心動圖測量房、室腔的大小，計算心排出量、射血分數(shù)等以了解左心室功能。近年來應(yīng)用彩色多普勒血流顯像探查瓣膜關(guān)閉不全的返流和先心病的分流量、提高了疾病診斷質(zhì)量。（圖3－1－4圖3－1－5)

圖3－1－4 超聲心動圖測量左心室功能各項指標示意圖

Dd：心室舒張期末短軸長度；Ds：左心室收縮期末短軸長度；Apw：左心室后壁運動幅度；AIS室間隔運動幅度

圖3－1－5 心尖四腔心切面二維超聲心動圖

A、照片 B、示意圖

八、放射性核素檢查

心血管放射性核素檢查，大致可分為：心臟功能檢查和心臟顯像檢查兩大類。

（一)心臟功能檢查　此包括心放射圖法，心臟核聽診器檢查法，門電路r照像檢查法等。心放射圖法是核素檢查心臟功能的簡便方法，使用一般功能儀即可描記出心放射圖，通過圖形分析計算可得出心排出量與每搏排出量。核聽診器法是將專用于心臟功能測定的單探頭閃爍描記器，配合以后電路裝置，心電圖機及微處理機等，可快速測定左室射血分數(shù)，心室舒張未期容量和收縮未期容量等多次心功能參數(shù)。門電路r照像法應(yīng)用門電路觸發(fā)裝置控制r照像機快門，以顯示心動周期中某個預(yù)定間期的心血池圖象及放射性計數(shù)值，將心動周期簡單地分成收縮未期和舒張未期兩幅圖像，經(jīng)過電子計算機進行數(shù)據(jù)處理后可在熒光屏上顯示出左室射血分數(shù)等心功能指標，并可通過圖像了解室壁運動情況，作局部病變的定位等。

（二)心臟顯像　此包括心肌顯像，心臟大血管血池顯像（靜態(tài))及核素心血管動態(tài)顯像。

1．心肌顯像　目前可分兩類。

（1)心肌“冷區(qū)顯像”，正常心肌細胞對某些堿性離子（如43鉀、131銫，201鉈等)有選擇性攝取功能，從而可獲得正常心肌的放射圖像，其顯像密度不僅與心肌血流灌注量成正比、亦與心肌細胞的功能狀態(tài)有關(guān)。當局部心肌血流受損，心肌細胞壞死或瘢痕組織形成，即顯示局部放射稀疏或缺損。

（2)心肌“熱區(qū)”顯像 新鮮梗死的心肌組織對某些放射核素標記化合物（如99m锝－焦磷酸鹽)有選擇性蓄積作用，可顯示出放射性濃集影，而周圍正常的心肌不顯影。

2．心臟血池顯像　放射性核素標記的某種蛋白或紅細胞注射入靜脈后，短期內(nèi)不透出血管壁，均勻混合循環(huán)于心臟和大血管池內(nèi)，通過掃描或r照像可顯示心腔和大血管腔的形態(tài)，大小及其與周圍組織的關(guān)系。本法可作為心腔及血管病變的初步診斷方法。

3．核素心血管動態(tài)顯像　應(yīng)用短半衰期的核素，作快速“彈丸式”靜脈注射。當核素通過心肺及大血管時，利用閃爍照像機和顯象記錄裝置，進行快速連續(xù)攝影，從而獲得核素在不同時相通過心腔各房、室及肺部大血管的動態(tài)顯像。采用電子計算機，分析一系列圖像，可以了解心臟血流動力學(xué)變化，了解中心循環(huán)各段經(jīng)過的時間，及顯示胸腔大血管的解剖結(jié)構(gòu)等，以對某些先天性或后天性心臟病作出初步診斷。

九、心導(dǎo)管檢查和選擇性心血管造影

右或左心導(dǎo)管檢查，通過測定各心腔和大血管內(nèi)的壓力，血氧分析或指示劑稀釋曲線測定，以及觀察導(dǎo)管是否被推送進入異常途徑，對診斷先天性心血管疾病和心瓣膜病以及估計病變程度都有幫助。通過心導(dǎo)管進行心血管造影和電影記錄式心血管造影，可進一步了解心臟和大血管的病變情況和功能變化。左心室造影可觀察有無節(jié)段性室壁運動異常及了解左心室功能。選擇性冠狀動脈造影可明確冠狀動脈狹窄的程度和部位，為決定治療方案提供依據(jù)，應(yīng)用帶電極的導(dǎo)管可進行希氏束電圖的描記。希氏束電圖對傳導(dǎo)阻滯的定位，闡明心律失常的機制，鑒別室性早搏與室上性早搏伴差異性傳導(dǎo)等有很大幫助。應(yīng)用payment-defi.com帶微音器的心導(dǎo)管可記錄心內(nèi)心音圖，用以判定心音發(fā)生的部位。帶氣囊的漂浮導(dǎo)管可用以監(jiān)測血流動力學(xué)的變化。帶熱敏電阻的導(dǎo)管可用以直接測定心排出量。通過心導(dǎo)管進行心內(nèi)膜心肌活檢，對臨床上難以確診的心肌病變者可提供診斷線索。

十、動態(tài)心電圖

采用特殊儀器對病人進行24小時心電圖連續(xù)監(jiān)測，可提高在單次心電圖記錄時未能發(fā)現(xiàn)的ST段變化和心律失常的檢出，對冠心病、心律失常的診斷很價值。

十一、心向量圖

是整個心動周期每個瞬間的綜合心向量的頂點的軌跡組成的空間向量環(huán)在3個垂直交義的平面（額面、側(cè)面與橫面)上的投影。心向量圖對心電圖各種圖形的理解有一定幫助，對心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征和心肌梗塞的診斷有一定價值。

十二、其他檢查方法

近年如心室晚電位的記錄分析、頻譜分析等對心律失常的嚴重性預(yù)測，冠心病診斷有一定幫助。