古代醫(yī)家多認為，血從大腸或肛門來者為近血，血從胃或小腸來者為遠血。現(xiàn)在則主要從便血的顏色形質(zhì)來分辨其病機部位。一般來說，便血鮮紅或膿血相雜，其來近，多屬實熱或濕熱；便血暗紫，其來較遠，多屬虛寒或瘀滯。
便血，又名血便、下血，即血自大便排出。早在東漢張仲景《金匱要略》中，就以“近血”和“遠血”之分型進行辨治，稱：“下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之”；“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之”。至于所謂近血和遠血的出血部位，古代醫(yī)家多認為，血從大腸或肛門來者為近血，血從胃或小腸來者為遠血。實際上，便血多為血和大便混雜而下，僅從下血和大便之先后遠近來辨其部位，并不十分可靠。因此，現(xiàn)在則主要從便血的顏色形質(zhì)來分辨其病機部位。一般來說，便血鮮紅或膿血相雜，其來近，多屬實熱或濕熱；便血暗紫，其來較遠，多屬虛寒或瘀滯。大致如此，實踐中還需結(jié)合臨床脈證細辨之。
辨治方藥
大腸濕熱型
臨床表現(xiàn)：下血顏色鮮紅，或膿血混雜，腹痛不適，大便黏滯不爽，舌苔黃膩，脈多滑數(shù)。
治則：清熱燥濕，涼血止血。
基本方藥：地榆湯合赤小豆當(dāng)歸散加減：地榆18克，赤小豆18克，黃連6克，黃芩15克，芍藥15克，山梔子10克，茜草10克，木香6克，甘草6克；水煎日服1劑，分3次飯前半小時服。
方解：方中主以黃連、黃芩、山梔，清熱燥濕、厚腸堅陰；輔以地榆、茜草、芍藥，涼血止血；赤小豆利水除濕、解毒排膿，木香行氣消滯，甘草和中緩急，共為佐使。
加減運用：有表證者，選加柴胡、葛根、炒荊芥；大便秘結(jié)者，加大黃；出血量多者，選加側(cè)柏葉、槐角、阿膠等；出血來自于胃及十二指腸者，去赤小豆，選加仙鶴草、海螵蛸、白及、灶心土等；腹脹痛劇者，選加厚樸、檳榔等；陰血虧虛者，去赤小豆、茜草，選加生地、丹皮、當(dāng)歸、阿膠等；濕重腹瀉者，加蒼術(shù)、薏苡仁；脾虛納差者，選加黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、陳皮、砂仁等。
脾胃虛寒型
臨床表現(xiàn)：血色深黑光亮如瀝青，一般稱之為“柏油便”，面唇無華，心悸疲乏，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡苔薄，脈細弱。多見于有胃痛及上消化道潰瘍病史者。
治則：益氣溫脾，堅陰止血。
基本方藥：《金匱》黃土湯加減。黃芪25克，白術(shù)15克，生地15克，阿膠15克，黃芩10克，炮姜6克，炙甘草6克，灶心土50～100克；以灶心土與清水?dāng)嚾芗宸泻箪o置澄清，再取其清水煎藥；日服1劑，分3次餐前服。
方解：方中主以黃芪、白術(shù)、炙甘草健中益氣，灶心土、炮姜溫中止血；輔以生地、阿膠，養(yǎng)血止血；佐以黃芩清熱堅陰。
臨床加減：出血量多者，加仙鶴草、炒側(cè)柏葉；氣虛著或腹中有下墜感者，選加黨參、人參、升麻等；燒心、吐酸者，選加蒲公英、海螵蛸，或黃連、吳茱萸；腹痛者，選加芍藥、木香；便血紫暗而脘腹刺痛拒按者，可選加參三七、花蕊石、炒蒲黃、瓦楞子、元胡索等。
此外，肝硬化所致食管及胃底靜脈曲張破裂所致的嘔血、便血，來勢多兇險，需在醫(yī)院迅速采取有效的措施（包括中、西醫(yī)的方法)控制出血。中醫(yī)藥方面，在辨證選用上述治療吐血、便血的方藥外，因肝硬化的本質(zhì)就與血瘀有關(guān)，因此還要適當(dāng)選加三七粉、郁金、蒲黃、赤芍等具有化瘀止血功能的藥物，或在西醫(yī)有效止血的基礎(chǔ)上，辨證選用血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等方加減，以達到標本兼治，止血不留瘀的目的。
另外，氣為血之帥，血隨氣行。因此，治療出血證，特別是重癥出血患者，還需考慮通過升降氣機以增強止血的效果。如治療嘔血、吐血，適當(dāng)選加代赭石、旋覆花、半夏、蘆根等，以助降逆濁氣而止吐血；治療便血，可適當(dāng)加入升麻、柴胡等，以助升提中氣而止便血。
驗案舉隅
聶某，男，80歲，2011年3月15日初診。
患者主訴拉柏油色便1周左右，每天3～5次。
患者近半月來一直感到疲乏無力，大便稀溏，每天3～5次，自己并未引起重視。約1周前突然發(fā)現(xiàn)大便呈黑色，如柏油一樣，遂往長沙市某大醫(yī)院檢查，實驗室常規(guī)檢查：大便潛血（+++)；血WBC3.8×109/L，RBC2.8×1012/L，HGB70g/L。
診斷為：上消化道出血，消化性潰瘍，失血性貧血。醫(yī)師建議住院觀察治療，既往被診斷患有胃潰瘍、冠心病及心臟起搏器術(shù)后等病史�；颊咚貙χ嗅t(yī)頗信仰，遂來我處求診。
患者現(xiàn)便血，腸鳴腹瀉，胃脘痞脹，食欲不振，氣短乏力，手指麻木，面色蒼白無華，嘴唇及指甲色淡少榮，舌質(zhì)淡紫、苔淡黃而膩，脈弦細微數(shù)。
此為中焦?jié)駸嵊魷鴵p營血，脾胃氣虛下陷而血失統(tǒng)攝。治以健脾益氣，清熱和胃，養(yǎng)營止血，升陽攝血。擬半夏瀉心湯合益氣升陽、養(yǎng)營止血諸法治之。
方藥：黃芪20克，山藥25克，地榆、蒲公英各30克，黨參、黃芩、白芍各15克，法半夏10克，生地黃18克，阿膠（烊化兌服)12克，黃連、炮姜、升麻、炙甘草各6克，伏龍肝50克（另包煎水靜置，待澄清后取上面清水煎藥)。7劑。每天1劑，水煎，分兩次口服。
二診（3月22日)：服中藥2劑后的第2天，大便顏色即開始逐漸變淺轉(zhuǎn)黃，現(xiàn)胃脘痞脹、腸鳴、手麻諸癥顯著減輕，大便日1、2次并已成型，但仍感倦怠乏力，食欲欠佳，舌苔薄黃，脈細。便血漸止，氣血仍虧，擬補中益氣湯加味。
方藥：黃芪、仙鶴草各25克，黨參、土炒白術(shù)、白芍、生地黃各15克，當(dāng)歸、陳皮各10克，阿膠（烊化兌服)、紅棗各12克，蒲公英30克，升麻、柴胡、炙甘草各6克。7劑。
三診（3月29日)：大便已轉(zhuǎn)正常形色，1～2日一行，量少而干燥不暢，食欲明顯增加，面唇紅潤，精神健旺，但夜寐差，每晚只能熟睡4小時左右，時有耳鳴，舌淡紅、苔薄白少津，脈細。查大便隱血陰性，血細胞計數(shù)皆趨于正常。續(xù)與歸脾湯加味以調(diào)理鞏固之。
方藥：黃芪、蒲公英、生地黃各20克，白術(shù)30克，茯神、酸棗仁、黨參、龍眼肉各15克，當(dāng)歸、紅棗各10克，木香、炮姜、遠志、炙甘草各6克。10劑。
服后一切正常，隨訪至今已半年，未再復(fù)發(fā)。
按：本例患者素患有胃潰瘍病，發(fā)生黑色大便，大便潛血強陽性，顯系上消化道出血。其伴有胃脘痞脹、腸鳴腹瀉等癥，即由中焦寒熱痞阻、升降失和所致，故以仲景溫陽健脾、養(yǎng)血止血的黃土湯合健脾和胃、寒熱平調(diào)的半夏瀉心湯加減，治之而獲效。方中主以黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、伏龍肝、炙甘草，補中益氣、溫脾攝血；輔以黃連、黃芩、法半夏、炮姜，辛開苦降，平調(diào)寒熱，燥濕和胃；佐以生地黃、阿膠、地榆、仙鶴草、白芍，滋陰養(yǎng)血、涼血止血；使以升麻，既可配黨參、黃芪等，升補中氣而攝血，又可助黃連、生地黃等，清熱涼血而止血。二診時，便血已止，續(xù)與補中益氣湯加味，治本以鞏固療效。三診時即以心脾兩調(diào)、氣血雙補的歸脾湯善后以防復(fù)發(fā)。
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