作者：馮世綸
《經(jīng)方傳真》是整理胡希恕老師以方類證的經(jīng)驗(yàn)，出版后發(fā)現(xiàn)于小
柴胡湯類證中，沒(méi)有把《
傷寒論》第148條收入，以為是老師疏忽，但細(xì)讀其他方證卻無(wú)一條疏漏者，久疑不解。近翻閱老師上世紀(jì)70年代末期筆記，看到胡老師反復(fù)修改第147條和148條，終有所悟，老師是在思考：本條是屬
小柴胡湯方證？還是屬柴胡
桂枝干
姜湯方證？
小柴胡湯方證是半表半里陽(yáng)證"
《傷寒雜病論》論述小柴胡湯方證有19條之多，僅次于
大承氣湯、
桂枝湯，是仲景論述最多、最詳?shù)姆阶C，《傷寒論》第97條論述了少陽(yáng)病小柴胡湯方證的形成：“血弱、氣盡、腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下�！钡�96條闡明了小柴胡湯方證的四大要證，即：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔�！敝倬霸凇秱摗愤�詳細(xì)論述了：“嘔而
發(fā)熱者”、“太陽(yáng)病，脈浮細(xì)、嗜臥而胸滿
脅痛者”、“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)、頸項(xiàng)強(qiáng)、脅下滿、手足溫而渴者”、“
熱入血室經(jīng)水適斷、寒熱如瘧狀者”、“陽(yáng)明病脅下硬滿、不大便而嘔、舌上白苔者”、“傷寒差以后更發(fā)熱者”、“諸黃
腹痛而嘔者”、“婦人產(chǎn)后痙、郁冒、大便難而嘔不能食者”、“四肢苦煩而
頭痛者”等諸多條文。這些論述，使我們清楚了小柴胡湯方證為半表半里陽(yáng)證。
柴胡桂枝
干姜湯方證屬半表半里陰證"
有關(guān)論述柴胡桂枝干姜湯方證者，在《傷寒論》只有一條，即第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之�！笔钦f(shuō)原為太陽(yáng)傷寒，經(jīng)過(guò)發(fā)汗、攻下治療后，津液傷內(nèi)傳半表半里，因見(jiàn)胸脅滿、寒熱往來(lái)，與少陽(yáng)證類似，但因津液傷甚，故見(jiàn)小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、微結(jié)(大便干)等與小柴胡湯方證不同的癥狀，應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯治療。由本條可看出，柴胡桂枝干姜湯方證比小柴胡湯方證津傷更重，因此出現(xiàn)微結(jié)，從方藥變化看，以
甘草干姜湯理中氣以復(fù)津液，其方證比小柴胡湯方證明顯陰轉(zhuǎn)。但后世多以《內(nèi)經(jīng)》釋《傷寒論》，未明確柴胡桂枝干姜湯方證屬半表半里陰證。胡希恕老師結(jié)合分析《金匱要略·瘧病》附方之柴胡桂枝干姜湯方：“治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱，服一劑如神效”，把其方劑的適應(yīng)證歸結(jié)為：“渴而不嘔，寒多熱少或但寒不熱而大便干者”，明確為陰虛寒證。對(duì)此，后世亦有不少經(jīng)方家對(duì)兩方進(jìn)行對(duì)比研究，如“當(dāng)年劉渡舟老師與經(jīng)方名家陳慎吾先生請(qǐng)教本方的運(yùn)用時(shí)，陳老指出：柴胡桂枝干姜湯治療少陽(yáng)病而又兼見(jiàn)陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰”(《劉渡舟傷寒臨證指要》)。張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽(yáng)二停之方，可隨瘧之進(jìn)退，加桂枝、干姜，則進(jìn)而從陽(yáng)，若加
栝樓、
石膏，則進(jìn)而從陰�！毙〔窈鷾阶C和柴胡桂枝干姜湯方證同屬于半表半里病位，不同的是，小柴胡湯方證屬半表半里陽(yáng)證，而柴胡桂枝干姜湯屬半表半里陰證。"
第148條為柴胡桂枝干姜湯方證"
《傷寒論》第148條是“陽(yáng)微結(jié)”，由于津液內(nèi)竭而致大便硬結(jié)：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也；脈沉亦在里也，汗出為陽(yáng)微。假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也；脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也�？膳c小柴胡湯，若不了了者，得屎而解�！北緱l中的陽(yáng)微，指津液微少，全文可分以下三段解之：
頭汗出，微惡寒，為表還未解；心下滿、口不欲食、大便硬者，是里有所結(jié)；津虛血少則脈細(xì)，不充于四末則手足冷，可見(jiàn)此似陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，而實(shí)是純由于津液內(nèi)竭所致，故謂此為陽(yáng)微結(jié)而顯與胃家實(shí)的陽(yáng)明病有別，所以必有表，復(fù)有里。雖脈沉亦在里之診，如其為陽(yáng)明病，依法當(dāng)多汗，今只頭汗出，故知為陽(yáng)微，而非胃家實(shí)的陽(yáng)明病也。
假令是純陰證太陰病的
臟結(jié)，亦不得復(fù)有外證，當(dāng)悉入在里，而以上為證乃半在里半在外也，故肯定不是臟結(jié)。
脈雖沉緊(細(xì))，亦不得認(rèn)為少陰病，所以然者，陰證不應(yīng)有熱上亢的頭汗出，今頭汗出，故知亦非少陰病也。
關(guān)于其治療，津液內(nèi)竭的陽(yáng)微結(jié)，汗、下均非所宜，只可與小柴胡湯通其津液，和其表里治之。如服小柴胡湯后仍不了了者，即因大便燥結(jié)者，可酌加通便藥，大便得通則解。
由以上可知，本條主要論述汗、下誤治而致津液內(nèi)竭的變證，仲景用排除法分析：此證有表證，但不是少陰表證；有里證，既不是陰寒在里的純陰結(jié)太陰證，亦不是在里的陽(yáng)明病，惟其是在半表半里的陰證，顯然與笫147條所謂微結(jié)者同，故胡希恕老師在注解本條時(shí)據(jù)《金匱要略·婦人產(chǎn)后病》有“大便堅(jiān)，嘔不能食，小柴胡湯主之”，認(rèn)為用小柴胡湯“通其津液，和其表里”有一定道理，但反復(fù)研究條文證候特點(diǎn)，最終認(rèn)定用小柴胡湯不妥，故特別加按語(yǔ)：“可與小柴胡湯不如柴胡桂枝干姜湯更較貼切，或傳寫(xiě)有遺誤亦未可知。”提示小柴胡湯的適應(yīng)證為半表半里陽(yáng)證，雖然也有通津液、和其表里作用，但第148條與第147條一樣，都是由于津液傷甚而呈現(xiàn)半表半里陰證，故治療皆應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯。即本條“可與小柴胡湯”，應(yīng)為柴胡桂枝干姜湯。
第148條凸顯半表半里理念
第147條論述的重點(diǎn)，是柴胡桂枝干姜湯的形成原因，即由于汗下誤治，致津液傷甚出現(xiàn)胸脅滿微結(jié)。第148條是在論述，不由誤治亦能自發(fā)形成的柴胡桂枝干姜湯方證，并更加詳釋陽(yáng)微結(jié)的由來(lái)、方證特點(diǎn)，尤其是詳述與少陰表證和太陰里證、陽(yáng)明里證的鑒別，明示了六經(jīng)辨證理論來(lái)自于長(zhǎng)期臨床觀察。
更值得關(guān)注的是，楊紹伊所著《伊尹湯液經(jīng)》把第148條列為張仲景論廣，說(shuō)明本條不僅論述了柴胡桂枝干姜湯方證，更重要的是，凸顯了半表半里理念。漢前的醫(yī)學(xué)，如《湯液經(jīng)法》，認(rèn)為人患病，不在表即在里，治療不是汗，即是下、吐，這亦反映在《傷寒論》許多條文中。楊紹伊的《伊尹湯液經(jīng)》有“湯液經(jīng)經(jīng)方二十二主方表”亦反映這一問(wèn)題。第148條是總結(jié)汗、下、吐后，證不解所呈現(xiàn)的證候及治療，其證候特點(diǎn)是：不在表亦不在里，其治療既不能用汗亦不能用下、吐，只能用和，這便是半表半里的證治，這就是張仲景通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察認(rèn)識(shí)到：人患病后，不但癥狀反應(yīng)于表和里，還常常反應(yīng)于兩者之間即半表半里，因此，在八綱辨證中加入了半表半里理念，完善了六經(jīng)辨證理論體系。也就是說(shuō)，解讀第148條、柴胡桂枝干姜湯方證，是理解六經(jīng)實(shí)質(zhì)的關(guān)鍵。
－－－－－－－－－－－對(duì)本條的解釋極為詳盡，精華，使人更容易理解147、148。。 柴胡桂枝干姜湯方 柴胡半斤 桂枝三兩（去皮) 干姜二兩 栝蔞根四兩 黃岑三兩
牡蠣二兩（熬) 甘草二兩（炙) 上七味，以水一斗二升， 煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。 既有太陽(yáng)之表，故方中加桂枝小發(fā)汗，既有津虧，則方中加栝樓根以益津，病本少陽(yáng)，故柴胡為主，方與論俱明矣。
－－－－－－－－－－－尤其是詳述與少陰表證和太陰里證、陽(yáng)明里證的鑒別，明示了六經(jīng)辨證理論來(lái)自于長(zhǎng)期臨床觀察.在八綱辨證中加入了半表半里理念，完善了六經(jīng)辨證理論體系。也就是說(shuō)，解讀第148條、柴胡桂枝干姜湯方證，是理解六經(jīng)實(shí)質(zhì)的關(guān)
六經(jīng)病候固然離不開(kāi)觀察，不過(guò)個(gè)人膚淺之見(jiàn)六經(jīng)各有部位，故依據(jù)各自特點(diǎn)展現(xiàn)各自病候，所以才能根據(jù)癥狀來(lái)精細(xì)判斷受病部位及在六經(jīng)推斷，本條明示了推斷過(guò)程。理法相合，先有理后有法，兩者合參，或許錯(cuò)誤少出，某以為此是學(xué)傷寒之法也。
－－－－－－－－－－－收藏了
－－－－－－－－－－－“《傷寒論》第148條方證考”拾遺
作者:dawancha
關(guān)于馮老的“《傷寒論》第148條方證考”，我有些觀點(diǎn)想要補(bǔ)充。
1.關(guān)于147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之�！瘪T老（包括當(dāng)年胡老)認(rèn)為是太陽(yáng)傷寒經(jīng)過(guò)發(fā)汗、攻下治療后，津液傷內(nèi)傳半表半里。我認(rèn)為這個(gè)值得商榷。既然因?yàn)楹瓜碌闹委煻蓧牟�，那么這個(gè)汗下當(dāng)然是誤治。而太陽(yáng)傷寒無(wú)汗恰恰需發(fā)汗，要發(fā)汗的病，經(jīng)過(guò)發(fā)汗的治療，再正常不過(guò)，怎會(huì)是誤治呢？
有人會(huì)說(shuō)：要是發(fā)汗過(guò)多，或火劫發(fā)汗造成津傷邪熱內(nèi)陷呢？如果是這個(gè)，前面的章節(jié)論敘很多了，變證要么水氣上沖（陽(yáng)證)，要么是加重惡寒，四肢拘攣（陰證)，純陰證或純陽(yáng)證居多，卻極少出現(xiàn)如此寒熱錯(cuò)雜的情況。我不敢說(shuō)完全沒(méi)有，但臨床上相當(dāng)少，我是沒(méi)怎么見(jiàn)的，不知各位見(jiàn)過(guò)多少。
出現(xiàn)這種癥候那只有一種可能了，那就是病人本來(lái)津液就虛而發(fā)作太陽(yáng)傷寒，這種情況發(fā)汗傷津液，雖然沒(méi)有火劫嚴(yán)重，但遠(yuǎn)較太陽(yáng)傷寒證發(fā)生過(guò)汗的情形要嚴(yán)重的多。這種情況是什么？這就是少陰病啊，大家看出來(lái)沒(méi)有？你看282條：
少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日，自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。
“五六日，自利而渴者，屬少陰”是什么意思？五六日是傳太陰的時(shí)間，因此自利益甚，但自利不渴屬太陰啊，那么渴是怎么回事呢？他就說(shuō)了，這個(gè)渴是少陰病的癥候，言外之意是少陰病還沒(méi)罷呢，這是少陰太陰并病的情形，因此他渴與自利并見(jiàn)，可見(jiàn)這里渴是少陰病津液虛竭造成的（少陰病沒(méi)有不津液虛的，不虛他就發(fā)作太陽(yáng)病了，輪不到來(lái)少陰這邊。津液虛是少陰病產(chǎn)生的根本原因)。而且少陰病也不吐，他欲吐不吐啊且心煩。你再回過(guò)頭來(lái)看147條：渴而不嘔，他不吐吧，又渴又心煩，馮老說(shuō)這個(gè)心煩是邪熱入里造成的，這個(gè)不對(duì)。心煩是因?yàn)樗邢胪乱馑嫉虏怀鰜?lái)而心煩。這是明顯的少陰證沒(méi)有罷要傳里的情形啊。
下面他又說(shuō)了：“但頭汗出”，他干嘛加個(gè)“但”字，那說(shuō)明以前是沒(méi)有汗的，當(dāng)他“已發(fā)汗而復(fù)下之”以后“渴而不嘔”的癥狀沒(méi)有變但反而多了“頭汗出”的癥狀了。他把這個(gè)病當(dāng)太陽(yáng)傷寒治也可說(shuō)明以前是沒(méi)有汗的。“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”，少陰病發(fā)作都是沒(méi)有汗的，這里仲景就特意要我們鑒別太陽(yáng)病和少陰病的不同之處，太陽(yáng)病傷津液易陷入半表半里陽(yáng)證，里陽(yáng)證，表陰證，少陰病再傷津液易陷入半表半里陰證，里陰證，這里就陷入厥陰了。
而且在后面148條中他也特意提了句“脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也�！睙o(wú)緣無(wú)故突然冒個(gè)少陰病出來(lái)，大家不覺(jué)得很唐突嗎？這里仲景就是專門(mén)照應(yīng)前面少陰傳厥陰的癥候，告訴病由于誤汗已經(jīng)傳變了，大家不能再按少陰來(lái)治。
你從他方子的組成也可看出來(lái)，桂枝同干姜組合，解表藥同溫里藥組合，正是少陰方的組合方式，有人說(shuō)的干姜是防太陰機(jī)轉(zhuǎn)的，那干嘛不用
附子，柴胡桂枝附子湯不更好嘛。真要入太陰干姜可不頂事，他宜服四逆輩才行。就因?yàn)檫@個(gè)病就在少陰厥陰之間，所以他能少陰厥陰同治，真要有太陰機(jī)轉(zhuǎn)那是一點(diǎn)寒涼藥都不能用的，他還用
黃芩，還用栝樓根？所以我認(rèn)為太陰機(jī)轉(zhuǎn)這個(gè)說(shuō)法有點(diǎn)靠不住。
這里額外提一句，少陰病的特征除了“脈微細(xì)，但欲寐”外還有“渴而無(wú)汗，欲吐不吐心煩”等兼證，但沒(méi)有四逆的見(jiàn)證，你看少陰篇中有四逆的條文要么下利，要么脈絕，這都是太陰的癥候�？�，無(wú)汗惡寒，困倦欲寐這些癥狀才是少陰的癥候，少陰是陰證的最初形式，在這個(gè)階段僅僅津液比平人虛竭而已，這個(gè)時(shí)候身體并沒(méi)有多少寒，這也反證了少陰是在表的陰證。后來(lái)的大虛大寒是因?yàn)闆](méi)有津液提供給身體的自我防御機(jī)制，讓病走太陽(yáng)汗解，那么邪長(zhǎng)驅(qū)直入，根本抵擋不住，不得不消耗大量的能量企圖生成津液和熱量來(lái)反抗（所以產(chǎn)生了厥陰寒熱夾雜的虛熱階段)，這樣不斷損耗，造成身體的嚴(yán)重能量不足，最終就四逆了。病在少陰的時(shí)候不會(huì)四逆的，但你不去正確的治療他很快就四逆了，那可快的很。
2.關(guān)于第148條的解釋，馮老認(rèn)為純陰結(jié)就是純陰證太陰病的臟結(jié)，這個(gè)觀點(diǎn)我說(shuō)也是值得推敲的。馮老說(shuō)的臟結(jié)，是指太陽(yáng)病下篇所提及的：“問(wèn)曰：何謂藏結(jié)？答曰：如
結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白胎滑者，難治�！边@個(gè)臟結(jié)仲景沒(méi)有給治法，后文也沒(méi)有提及，看來(lái)他是沒(méi)法治。一般看來(lái)都是認(rèn)為它是體內(nèi)的有形痞塊，腫瘤。也就是
肝癌之類（這個(gè)我們現(xiàn)在也沒(méi)太好的辦法吧，同故人相比我們也高明不到那里去，悲哀)。后面馮老說(shuō)陽(yáng)微結(jié)由于津液內(nèi)竭而致大便硬結(jié)，這個(gè)我完全同意，大便干是判斷柴胡桂姜湯證的一個(gè)主要癥候啊，柴胡桂姜湯證主要就是津液虛而病傳半表半里，機(jī)體想奮力抗?fàn)幹律蛞航獬膊�，但力有不遂，故寒中生熱而入厥陰（如力所能及，熱勝于寒就轉(zhuǎn)入少陽(yáng)了)，所以大便干與否是判斷厥陰的重要依據(jù)（即判斷精勝邪卻還是邪勝精卻的重要依據(jù))。
陽(yáng)微結(jié)是指大便干，那
陽(yáng)結(jié)是指什么，陽(yáng)結(jié)是指陽(yáng)明內(nèi)結(jié)啊，即陽(yáng)明病胃家實(shí)，熱盛到極點(diǎn)造成的，是熱實(shí)證，那陰結(jié)是什么，大家再明白了嗎？陰結(jié)是寒實(shí)內(nèi)結(jié)啊，
巴豆劑的適應(yīng)證，不屬太陰，但屬里陰證，實(shí)證。傷寒論中不是經(jīng)常提到“醫(yī)以丸藥下之。。�！倍际侵高@個(gè)證，傷寒見(jiàn)這個(gè)證極少，因此它不在六經(jīng)之內(nèi)，但在八綱之中。所以他說(shuō)“假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里”就是提出這種大便干要同巴豆劑的寒實(shí)證相區(qū)別。臟結(jié)哪跟這扯的上關(guān)系？明明是兩嘛事。陽(yáng)微結(jié)是指大便干，陰結(jié)當(dāng)然也是同大便干否有關(guān)，臟結(jié)同這沒(méi)有可比性，當(dāng)然不會(huì)是陰結(jié)了。
3.還想補(bǔ)充一點(diǎn)，147條有個(gè)“往來(lái)寒熱”，有人問(wèn)厥陰還能寒熱往來(lái)？當(dāng)然可以，太陽(yáng)發(fā)熱，少陽(yáng)有熱有寒，陽(yáng)明發(fā)潮熱；少陰津液有寒，厥陰有寒有熱，太陰寒到極處，道理都是一樣的。太陽(yáng)病他在表發(fā)熱，表沒(méi)守住邪熱入了半表半里，機(jī)體在半表半里調(diào)節(jié)減低熱勢(shì)，身體會(huì)覺(jué)得冷。厥陰也是一樣的，少陰沒(méi)守住，寒進(jìn)了半表半里，機(jī)體為了減低寒勢(shì)，不斷的損耗身體的脂肪等一切能損耗的物質(zhì)了來(lái)生熱，從而產(chǎn)生了陰證的寒熱往來(lái)，這個(gè)熱其實(shí)就是大家所說(shuō)的虛熱，所以像
肺結(jié)核晚期人都會(huì)瘦的不成人形。像溫病所說(shuō)的陰虛發(fā)熱，這種情形非常之多，大家從厥陰去治可以說(shuō)百發(fā)百中。如果厥陰寒熱往來(lái)這一關(guān)沒(méi)守住，能量和物質(zhì)全部耗盡而入太陰，再去扶陽(yáng)就太晚了，所以我們治病要見(jiàn)微知著。
我是邊想邊寫(xiě)的，恐怕大家都看的煩了，前天有人說(shuō)沒(méi)見(jiàn)過(guò)我自己的東西，要我也發(fā)表一篇文章應(yīng)景，就七拼八湊寫(xiě)了些，我說(shuō)的不一定對(duì)的，大家留作參考吧，大家請(qǐng)給點(diǎn)意見(jiàn)。希望有高明指正賜教。
