傷寒雜病:《傷寒論》寒溫并用方藥臨床應(yīng)用體會

《傷寒論》寒溫并用方藥臨床應(yīng)用體會
《傷寒論》寒溫并用方藥臨床應(yīng)用體會 廣州中醫(yī)藥大學(xué) 吳浩祥 仲景《傷寒論》，創(chuàng)造性地把外感疾病錯綜復(fù)雜的證候及其演變加以總結(jié)，奠定了中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，還運用了汗、吐、下、和、溫、清、消、補的治療方法，理法方藥絲絲入扣，創(chuàng)制了112首行之有效的方劑，被后世尊為“方書之祖”，直到今天，仍對我們的臨床具有很高的指導(dǎo)價值。仲景遣藥組方，緊扣病機，對于寒熱錯雜者，寒溫并用，各趨其所，相反相成，筆者喜用仲景寒溫并用方，屢起沉疴，茲舉數(shù)案如下。 1 半夏瀉心湯治療復(fù)發(fā)性口舌生瘡 王某某，男，32歲，反復(fù)口舌生瘡2年余�；颊咂剿厥染�，近2年來，經(jīng)�？谏嗌�瘡，口腔粘膜、牙齦、舌面等處出現(xiàn)1個或數(shù)個潰瘍面，灼熱疼痛，經(jīng)服維生素B2、谷維素等后潰瘍面消失，癥狀可緩解，但過10天或半月后又發(fā)作，如此反復(fù)2年余，甚為苦惱，乃求診于中醫(yī)。癥見口腔粘膜、牙齦、舌面等處散在多個潰瘍面，大小約0.5×0.5cm2，周圍色紅，上覆黃白色分泌物，灼熱疼痛，舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，苔薄黃膩，脈濡數(shù)。辨為濕熱內(nèi)蘊，脾虛不運，以半夏瀉心湯加味：法夏10g，黨參15g，黃芩10g，干姜6g，大棗5枚，川黃連10g，炙甘草6g，葛根15g，枳殼10g，丹皮10g，5劑后，諸潰瘍面消失，無不適感，囑戒煙、酒，繼服上方10劑，隨訪1年未發(fā)。 按：《圣濟總錄》曰：“口舌生瘡者，心脾經(jīng)蘊熱所致也�！笨趯倨�，舌屬心，患者嗜酒，濕熱內(nèi)生，熏蒸上炎，口舌生瘡，治宜溫化、清泄，選用半夏瀉心湯加葛根、枳殼、丹皮，取其辛開苦降、寒溫并用之意。方中黃連、黃芩苦寒，有清熱燥濕、瀉火解毒之功，且黃連尤瀉心火；半夏、干姜辛溫燥濕；黨參、甘草、大棗益氣健脾，杜絕生濕之源；葛根入脾，升清除熱；枳殼行氣以祛濕，氣化則濕化；丹皮清熱兼有涼血之功。諸藥合用，共奏清熱瀉火、健脾祛濕之功，對于脾虛濕熱型口舌生瘡者，屢有效驗。 2 黃連湯治療神經(jīng)性嘔吐 孫某某，女，42歲，反復(fù)嘔吐1年余。患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐物初為食物，后為痰涎，每3～4日嘔吐1次，經(jīng)治療可緩解，但不治療則嘔吐。曾多次在某醫(yī)院住院及門診診治，查纖維胃鏡，B超（肝膽脾)，鋇餐，頭顱CT等均無異常，診斷為“神經(jīng)性嘔吐”，每次發(fā)作均以50%GS20ml+vitB6 0.1靜推或靜滴方可控制，但過數(shù)天后復(fù)又發(fā)作，如此反復(fù)，幾近年余，病者痛苦不堪，乃求診于中醫(yī)。診其脈癥：嘔吐胃內(nèi)容物或痰涎，甚則飲水即吐，或嘔吐綠色膽液，胃脘疼痛，食后腹脹，大便稀溏，日行1～2次，厭油，精神差，小便清，心煩難寐，口干不欲飲，無畏寒發(fā)熱，舌質(zhì)淡紅苔黃白膩，脈弦數(shù)。辨證為上熱下寒，胃失和降。治以清上溫下，和中降逆。方用黃連湯加味：川黃連6g，干姜6g，法夏12g，炙甘草6g，黨參15g，桂枝6g，大棗5枚，瓜蔞殼10g，白術(shù)10g，梔子6g。服上方3劑后，嘔吐止，再進5劑，諸癥悉除，繼服上方加減15劑，隨訪1年未曾復(fù)發(fā)。 按：《傷寒論》173條謂：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之�！北景敢試I吐為主癥，兼心煩難寐，口干苔黃，脈數(shù)，是為熱邪在上，胃氣不降，上逆而作嘔吐；胃脘疼痛，大便稀溏，厭油，舌淡苔白膩、脈弦，是為寒邪在腹，脾氣受損，寒凝氣滯，經(jīng)脈不和，故腹中疼痛；黃連湯清上溫下，和胃降逆，用之本案，頗為合拍。本方寒熱并用，以黃連之苦寒，清在上之熱；干姜之辛熱，溫在下之寒；桂枝辛溫，宣通上下；黨參、甘草、大棗益氣和中，恢復(fù)中州升降之機；半夏降逆和胃而止嘔。胃氣一和，則嘔吐腹痛自除。本方即半夏瀉心湯去黃芩加桂枝。去黃芩之意，在于遠寒，加桂枝之旨，使其溫通上下而降沖逆。蓋半夏瀉心湯偏于苦降，而本方偏重于辛開，但亦不離和解之法。正如柯韻伯《傷寒來蘇集?傷寒附翼?少陽方總論》謂：“黃連瀉心胸之熱，姜桂去胃中之寒，甘棗緩腹中之痛，半夏除嘔，人參補虛，雖無寒熱往來于外，而有寒熱相搏于中，所以寒熱并用，攻補兼施，仍不離少陽和解之治法耳。此證在太陰、少陽之間，此方兼瀉心、理中之劑�！币源怂贾�，頗得黃連湯證治之真諦。 3 柴胡桂枝干姜湯治療肺心病 黃某某，女，67歲，反復(fù)咳喘20余年，雙下肢浮腫1月余。在某醫(yī)院住院治療，診斷為“慢支并感染、阻塞性肺氣腫、肺心病”，經(jīng)“抗感染、強心、利尿”等西藥處理后療效不顯，乃求診于中醫(yī)。癥見胸悶氣促，難以平臥，兩脅脹滿，咳嗽，咯清稀泡沫痰，量多，雙下肢凹陷性水腫，小便量少，腹部脹滿，不思飲食，大便溏，日行1～2次，伴心悸心煩，晨起口苦甚，口干欲飲，舌邊紅，苔薄白膩，脈弦數(shù)。辨證為少陽樞機不利，太陰脾臟虛寒，以柴胡桂枝干姜湯加味治之：柴胡10g，黃芩6g，桂枝10g，干姜10g，花粉12g，牡蠣30g（先煎)，炙甘草6g，茯苓15g，白術(shù)10g，瓜蔞皮10g，5劑后，諸癥減輕，夜晚能平臥，繼服上方7劑，諸癥悉平，胃納漸增，精神好轉(zhuǎn)，上二樓亦無喘促，生活可自理。 按：柴胡桂枝干姜湯源于《傷寒論》及《金匱要略》，《傷寒論》第147條云：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之�！� 《金匱要略》用柴胡桂枝干姜湯：“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱�！�北京中醫(yī)藥大學(xué)劉渡舟教授認為，柴胡桂枝干姜湯證的病機為少陽樞機不利，膽火內(nèi)郁，太陰脾虛有寒，簡稱“膽熱脾寒”�？v觀本案，患者兩脅脹滿，口干口苦，脈弦數(shù)為少陽樞機不利、膽火內(nèi)郁之證；咳嗽咯痰、浮腫、小便少、不思飲食、便溏、苔白膩等為脾陽不足，寒濕內(nèi)停之證。故以柴胡桂枝干姜湯和解樞機，清泄膽火，溫脾散寒，加茯苓、白術(shù)健脾利濕，瓜蔞皮寬胸理氣，諸藥合用，寒溫并用，氣機樞轉(zhuǎn)，諸癥悉平。 柴胡桂枝干姜湯中的柴胡、黃芩和解少陽，清泄膽火；桂枝、干姜溫脾和中，以行三焦；花粉清熱止渴；牡蠣軟堅散結(jié)除滿；諸藥配伍，肝脾同調(diào)，寒溫并用，從而使少陽得解，脾臟得溫，三焦通暢，臨床應(yīng)用于膽熱脾寒證，確有良效。 4 烏梅丸治療頑固性皮膚瘙癢證謝某某，男，45歲，反復(fù)全身皮膚瘙癢難忍5年余。自訴5年前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢劇烈，陣發(fā)性加重，尤以晚間為甚，難以遏止，每次搔至皮破血流發(fā)生疼痛時方才住手。曾在多間醫(yī)院皮膚科、內(nèi)科診治，服過抗過敏西藥及“清熱、涼血、祛風(fēng)、利濕”等中藥，療效不顯，經(jīng)友人介紹，延余診治。體查：患者全身皮膚散在抓痕，血痂，伴夜難入寐，頭痛頭脹，心悸心煩，口渴欲飲，不思飲食，大便稀溏，四肢不溫，舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，苔薄黃，脈弦。辨證為厥陰寒熱錯雜，虛實挾雜，肝風(fēng)內(nèi)動，予烏梅丸加味：烏梅15g，細辛3g，桂枝6g，川黃連6g，川椒10g，黃柏10g，制附片6g，黨參15g，干姜6g，當歸10g，白癬皮15g。5劑后，患者述瘙癢明顯減輕，再以上方出入，10劑后癥狀消失，隨訪半年未發(fā)。按：皮膚瘙癢證，中醫(yī)稱為“風(fēng)瘙癢”，一般認為與感受風(fēng)邪、血虛肝熱、濕熱浸yin等有關(guān)，臨床多采用疏風(fēng)、清熱、涼血、養(yǎng)血祛風(fēng)等法治療。但本案患者，病程較長，纏綿不愈，雖經(jīng)清熱、涼血、祛風(fēng)、利濕等法治療，亦無良效，屬頑固性皮膚瘙癢證。烏梅丸在《傷寒論》中，既治蛔厥，又主久利，為厥陰正治之主方。厥陰為二陰交盡、一陽初生、陰盡陽生之臟，病則陰陽不能協(xié)調(diào)而各趨其極，故厥陰病多表現(xiàn)為寒熱錯雜、虛實挾雜。厥陰肝又為風(fēng)木之臟，《素問?陰陽應(yīng)象大論》曰：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝……”故病至厥陰，除表現(xiàn)為寒熱錯雜、虛實挾雜之外，尚有肝風(fēng)內(nèi)動、風(fēng)火相煽之證。本案患者皮膚瘙癢日久，伴頭痛頭脹、脈弦，為肝風(fēng)向上、向外擾動之象；由于久服清熱、涼血之品，導(dǎo)致中焦虛寒，故不思飲食，便溏，四肢不溫，舌淡胖，邊有齒��；心煩不寐，口渴，苔黃為內(nèi)有蘊熱；故辨證為厥陰寒熱錯雜，虛實挾雜，肝風(fēng)擾動，予烏梅滋肝泄肝；附子、桂枝、細辛等與黨參、當歸同用，辛甘溫陽；與黃連、黃柏同用，辛苦通降；加白癬皮祛風(fēng)止癢，故能取得滿意療效�？傊�，《傷寒論》寒溫并用方藥在臨床應(yīng)用范圍很廣，只要我們緊扣病機，注重辨證，臨床療效是非常確切的。只有這樣，經(jīng)方運用的思路才能進一步拓寬，經(jīng)方運用的范圍才能不斷擴大。

－－－－－－－－－－－請問先生可否以方測病