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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學全在線 > 中醫(yī)理論 > 民間中醫(yī) > 正文:大熊貓老師“玩轉傷寒”系列講座整理文稿 太陽病2009 1 08
    

傷寒雜病:大熊貓老師“玩轉傷寒”系列講座整理文稿 太陽病2009 1 08

老師講課錄音
女士們先生們晚上好,現(xiàn)在我們繼續(xù)玩傷寒。
上次說的是二十一條“太陽病,下之后,脈促,胸滿者,桂枝芍藥湯主之!闭f到玩法,第一玩脈促。上次我們說到脈促,并且把脈促相關條文的東西都找出來說了一下。為何我們說玩轉傷寒,這么說其實挺不嚴肅,但是在這個場合這么說也就可以了。
我們既然玩,那么碰到一個脈促,把相關的條文都找出來,其實在給大家一個提示,我們在玩?zhèn)臅r候,可以按照自己的喜好去玩,比如說玩脈,說促脈的時候,把相關條文找出來,其實也可找緊脈、數脈、沉脈、遲脈,以脈為綱,把相關的條文找出來;也可以癥狀為綱,譬如關于頭痛的條文、關于胸滿的條文、關于口苦的條文,等等,其實傷寒上面描述的癥狀真的不是很多。一共是十幾種脈,百十條癥狀,把這些東西按照自己的喜好把它這么玩下來,我們現(xiàn)在玩的呢是按病因這么玩,也可以按湯頭玩,譬如桂枝湯,你把涉及桂枝湯的條文全都搞下來,假定說,某個朋友想玩,一共397條嗎,你把397條都每條都單獨做成卡片,然后就象我們做拼圖一樣。玩脈象,把相關的卡片集中到一起;按湯頭玩,也可把這些東西都集中在一起。我們這么說,等你把所有的條文課都聽完之后,那么起碼,4、5個,或者6、7個版本傷寒,你都搞出來了,就按提要、解釋、方藥、方意、制法啊,就像轉魔方一樣.
要玩這個的話,這段時間上來之后,起碼4、5個,或者6、7個版本的傷寒,按照你自己的喜好,然后你再重新編排一遍,那個時候就玩轉傷寒了,我們說的意思也是在這點上。具體條文的解釋上,也不一定我講的有多正確。但是原文在這擺著,方藥在這擺著,具體的組成和分析,那都是次要的。但是你把方劑組成搞明白了,一共就三百九十多條,一百多個方子,年輕人要背下來也不算什么。其實我們有不少中醫(yī)院校的本科生,非常不容易,幾年下來也要背百八十萬的東西,雖然有些東西,譬如外語,對學中醫(yī)也沒什么幫助,這些學生也是非常辛苦的。
二十一條玩法的第二點,“桂枝去芍藥湯主之”, 這條當中為什么不用芍藥?教材上的解釋是“芍藥陰柔,有礙宣通陽氣,故棄而不用。”這么解釋也行,但說的不夠確切。還應該補充一點什么呢,就是因為誤下而導致的胸滿,但是這個胸滿還沒有形成結胸。胸滿的意思就是因為誤下,這些陰寒之藥,引陽邪入內,但它還是在陽位。胸,按上下來分,上為陽下為陰。所以它在胸的地方,還是在陽位。在這個時候所以不用芍藥,是怕芍藥引位于胸位的陽邪入于腹中。這條再加上教材上的解釋,就比較完整了。
玩法的第三點,此條提到太陽病下之后,就是太陽病誤下,可能引起其他變證。
第一個就是,131條描述的結胸證,“一三一、病發(fā)于陽而反下之,熱入因作結胸;病發(fā)于陰而反下之,因作痞也。所以成結胸者,以下之太早故也”;這是太陽病下之太早,出現(xiàn)的結胸癥狀。關于這個結胸癥以后還要講,癥狀咱就不說了。
第二個是15條,“一五、太陽病,下之后,其氣上沖者,可與桂枝湯,方用前法,若不上沖者,不得與之。”這條我們講過,這是苦寒下藥易引陽邪入胸,而病人又是胸陽素盛的,胸陽素盛拒不受邪,胸陽與陰寒藥力激爭導致氣上沖。
誤下第三條的辯證是163條,“一六三、太陽病,外證未除,而數下之,遂協(xié)熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之!边@條是誤下,里虛,外熱趁虛而入,里虛,遂協(xié)熱而利,利下不止,需理中而和之,所以這個方子用的是理中加桂枝。取的就是一個表里雙解之意。理中湯就是,人參,白術、干、甘草加桂枝。
再有是第34條,“三四、太陽病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止。脈促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。”這是誤下可能出現(xiàn)的第四個變證。脈促、喘而汗出,這是胸胃間素有蘊熱,風邪被陰寒藥引入,成為胸胃陽盛之證。在這條中,他的脈肯定是兼浮的脈。葛根芩連湯,葛根泄陽明的熱邪,黃芩黃連泄大盛的陽邪,這條我們最近很快就會講到。
再有就是我們剛才說的二十一條,這條是沒有下利,也沒有汗出,也沒有喘,這時候他是屬于沒有陽氣,因為沒有陽氣,所以葛根岑連湯中的黃岑黃連這些東西不用,就是芍藥這個酸收,微寒的,也是不用的,是一個桂枝,辛甘散胸中陽也,解表。這是二十一條的解釋。
二十二條,“若微寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之。”
剛說了21條,22條就很簡單了。22條承接在21條之下,它也是太陽誤下以后,表證不解,侵傷胸陽的證治。這條的提要就是:太陽誤下,表證不解,兼損傷胸陽的證治!叭粑⒑摺, 微寒,微指脈是微的,寒表示證是惡寒的。陳修園在注解這條時候是這樣說的,太陽病誤下之后,若脈不見促而見微,身復惡寒者,為陽虛已極。桂枝去芍藥方中加附子湯主之,恐桂姜之力微必協(xié)之附子而后可!标愋迗@解釋的很到位,我們就不再多說。
下面說它的治法:“解肌祛風溫經扶陽”。
它的方藥:“桂枝三兩(去皮) 甘草二兩(炙) 生姜三兩(切) 大棗十二枚(擘) 附子一枚(炮,去皮,破八片) 上五味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升。本云:桂枝湯,今去芍藥,加附子。將息如前法!边@個方子的意思其實很簡單,就是桂枝湯去芍藥然后加附子,加附子的作用是脈微、惡寒,這是陽虛已極,在桂枝湯當中,桂枝、生姜,都是溫陽的東西,但是出現(xiàn)脈微惡寒的情況,陽虛已極,恐怕桂枝和生姜沒有這么大的溫陽的力度,所以要加上附子,溫經扶陽。
下面我們再說六十二條,發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩、人參三兩新加湯主之。先看提要,這是太陽病發(fā)汗太過損傷其陽的證治。先看看前輩們的注解。錢天來說:“此本中風而以麻黃湯誤發(fā)其汗,遂致陽氣虛損,陰液耗竭,不能充灌滋養(yǎng),故身疼痛而脈沉遲,非傷寒浮緊而身疼痛之可比也。仍以桂枝湯和解衛(wèi)陽,因誤汗之后多加芍藥之酸收以斂營陰之汗液,生姜以宣通其衰微之陽氣,人參以扶助其耗散之元真,故名之曰桂枝新加湯。”尤在涇的解釋是:“發(fā)汗后。邪痹于外。而營虛于內。故身痛不除。而脈轉沉遲。經曰、其脈沉者。營氣微也。又曰、遲者。營氣不足。血少故也。故以桂枝加芍藥、生姜、人參。以益不足之血。而散未盡之邪!
教材上把這條排在21、22條之后,21和22說的是太陽病誤下之后的變證,這條他又聲明了誤汗以后的變證。太陽病,病在營衛(wèi)之間,風傷衛(wèi)寒傷營,寒邪本傷其營。這條是汗出多,衛(wèi)陽也衰弱。無陽,則陰獨盛;營血,則生其寒;營血生寒后,凝滯閉塞而氣血不通暢;不通暢,則身疼痛,而脈沉遲;法當培其陽,以和其陰,所以桂枝生姜加芍藥,引陽藥入陰舍之中,又恐怕他的勁頭不夠,所以助以人參。這條我記得好像御心老師講過這個方子,新加湯。御心老師講課講的蠻棒的,挺不錯的。
下面說這條的玩法,關于這條,有的注家,象喻嘉言就說,這條呢,“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者”,他注解的是,“在表寒邪未盡”。以前我們講過57條,57條是“傷寒發(fā)汗,已解。半日許復煩,脈浮數者,可更發(fā)汗,宜桂枝湯!蔽覀冊谥v57條的時候說過,傷寒發(fā)汗已解,半日許復煩,他的意思是在表之邪未盡;那么可用桂枝湯,散在表之邪。在62條這條當中,喻嘉言的注解恐怕就不太合適了,他如果解釋成余邪未盡的話,那么象這條中人參的固表扶正,芍藥的酸收,和這個余邪未盡的意思就不對了,因為余邪未盡當用桂枝湯,解肌祛風,它是發(fā)散在表之邪的,如果余邪未盡的話,那么你又芍藥酸收了,你又用人參去固表,表固以后邪無所出,等于閉門留寇。又用人參閉門留寇,又用芍藥酸收,等于把未盡之邪全都收藏起來了,所以芍藥、人參都不是治表之藥,假如看到這條的注解上面有“余邪未盡”,要注意一下。到這里,太陽病本證當中的中風表虛證我們就說完了,下面我們要說太陽病本證傷寒表實證的麻黃湯證。休息5分鐘。
好,上課繼續(xù),這個按照我們上面那個圖說,就是太陽病本證傷寒表實證的麻黃湯證。就是高天發(fā)的那個圖。先說第35條,“三五、太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼,骨節(jié)疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃湯主之!卑姹静煌,有點字不完全相同,沒有大的妨礙。
提要:這條說的是太陽傷寒的主要表現(xiàn)和治療。然后是解釋,在解釋這條之前,先把一二三條復習一遍。
一、太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。
二、太陽病,發(fā)熱汗出,惡風,脈緩者,名為中風。
三、太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。
因為我們說的仍然還是太陽病,是太陽傷寒的表實證麻黃湯證,所以太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。這一條是首先應該具備的。那么在太陽病的分類上面,一個中風一個傷寒,那么傷寒的定義呢,“太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒!蹦敲吹35條呢,具體說了太陽傷寒的主要表現(xiàn),是什么,“太陽病,頭痛,發(fā)熱,身疼,骨節(jié)疼痛,惡風,無汗而喘”,然后說了它的治療,麻黃湯主之。
35條當中沒有提到嘔逆,沒有提到脈象,這些表現(xiàn)當中假定出現(xiàn)嘔逆的話,還是不是太陽傷寒?這時候需要把前后條文聯(lián)系到一塊兒去看,這里雖然沒有提到脈象,但是第三條提到脈陰陽俱緊,它肯定包含著脈浮緊在內。看前人注解,柯韻伯是這樣說的“太陽主一身之表,風寒外束,陽氣不伸,故一身盡疼;太陽脈抵腰中,故腰痛;太陽主筋所生病,諸筋者,皆屬于節(jié),故骨節(jié)疼痛;從風寒得,故惡風;風寒客于人,則皮毛閉,故無汗;太陽為諸陽主氣,陽氣郁于內,故喘。太陽為開,立麻黃湯以開之,諸癥悉除矣!
這段注解把太陽傷寒的癥狀都給解釋了,解釋很到位的,在柯韻伯注解當中提到太陽為開,這個太陽為開,又涉及到三陰三陽的開闔樞的問題。太陽為開,陽明為合,少陽為樞。這個問題在咱們民間中醫(yī)論壇上對開合樞的解釋不少,起碼能有三五種解釋,應該說也各有道理,大家有興趣可以在民間中醫(yī)網上自己找來看看。我在“熊貓戲說脈”的帖子里談到一個肥胖癥的病人的時候,用了一點開闔樞去解釋肥胖病人的癥狀,大家有時間可看看。其實我發(fā)貼發(fā)的不多,并且是大白話的時候多,并且我現(xiàn)在這么說,喜歡用白話說,那個用了一點開合樞。下面是治法:辛溫發(fā)汗,宣肺平喘。
再下面說方藥:麻黃湯,麻黃三兩(去節(jié)) 桂枝二兩(去皮) 甘草一兩(炙) 杏仁七十個(去皮尖) 上四味,以水九升,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合。覆取微似汗,不須啜粥。余如桂枝法將息。
傷寒的方子當中,凡是提到杏仁的,都是去皮去尖的。這個方子挺簡單,就是麻黃桂枝炙甘草加杏仁四味藥,熬藥的方法上需要注意,在用古方當中,尤其是傷寒的方子中,我們應該按照所提示的煎藥方法提示去煎藥,雖然說是這點東西,這個熬藥的方法不同,效果不同,我最初感受這個不同的是用生姜瀉心湯的時候,因為生姜瀉心湯是提示熬好以后,去渣以后,把這藥汁再開開鍋,它這個提示就是和解陰陽的。結果用的過程中就發(fā)現(xiàn),你把藥熬好以后把藥渣全都去掉,這藥汁你再放到鍋里再開個鍋和不再開個鍋,用的效果真的不一樣。這個我道理解釋不清,反正用著就確實有這個區(qū)別。象這個上面,它提示先煮麻黃,減二升,去上沫,然后再加別的藥,那么我們原則上應當按照這種提示去熬藥,將息法與桂枝湯的注意事項也一樣,今天沒時間了,下次我們可以說兩個元旦期間的病例,一個是麻黃湯證,一個是麻黃附子細辛湯證。說不上有多驚心動魄,但這兩個病例還是值得說說的。
在下面方意:麻黃辛溫發(fā)汗,宣肺平喘;桂枝,解肌祛風,助麻黃發(fā)汗;杏仁宣降肺氣;助麻黃平喘;炙甘草,調和諸藥,且能防大汗傷津。這個方子是辛溫發(fā)汗的禁忌,也是太陽傷寒的主方。
下面是玩法,一是我們剛才提到的脈象,既然是太陽傷寒,肯定如剛才第三條所說“脈陰陽俱緊”,肯定出現(xiàn)浮緊脈,這是第一個要玩的地方;第二個要玩的地方呢,就是麻黃湯中,用到桂枝,但是桂枝湯中不用麻黃,為什么呢?你看桂枝湯中:桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗;麻黃湯當中呢,麻黃、杏仁、桂枝、甘草;那么他們的區(qū)別在什么地方,為什么桂枝湯不用麻黃,而麻黃湯當中用桂枝呢?這就涉及六氣治病,風氣和寒氣致病的問題。因為桂枝湯是太陽中風的,是風邪致;麻黃湯是太陽傷寒,是寒氣致病。風和寒他們之間的關系,我們以前說過:“風寒二邪常同存并見”,前面說過,惡風惡寒為二邪之輕重不同,現(xiàn)在說:風為百病之長,善行而數變,風可無寒而單行,寒則必籍風勢而行,故中風惡風,未必惡寒,而傷寒無寒則必見惡風,故中風之桂枝湯不用麻黃驅寒,而傷寒之麻黃湯必用桂枝以祛風。為什么桂枝湯不用麻黃而麻黃湯用桂枝,這就是我們所解釋的這樣。這條就到這,下面說52條。
五二、脈浮而數者,可發(fā)汗,宜麻黃湯。
同時把51發(fā)上來吧,兩條放到一起說。
五一、脈浮者,病在表,可發(fā)汗,宜麻黃湯。
他們的意思差不多,他們的區(qū)別就在于一個是脈浮,一個是浮而數;這兩條都是以脈代證,只是談到脈,沒有談到證,但是把證包含在內。提要就是:以脈代證,太陽病,當發(fā)汗解表。
太陽傷寒的脈象應當是浮緊的,但是除去脈象以外,還應當有惡寒,發(fā)熱,頭痛,無汗,身痛,腰痛,骨節(jié)疼痛等表現(xiàn),在張仲景的著作中,提的是病、證、脈并治;實際上強調四重意思:一是什么病,第二證是什么,第三脈是什么,第四怎么治。我們以前也反復強調,并且也說后世醫(yī)家的著作沒張仲景高明,仲景高明在他把這些東西有機的揉和在一起了。他很重視脈,但不是象后世單憑脈,什么部位出現(xiàn)什么脈,這是什么病,他不是這種提法,他是把病、證、脈并治有機的結合在一起,自從王叔和的脈經出現(xiàn)以后呢,把脈從這種有機的結合中分離出去了,單獨成了一個系了。
在“熊貓戲說脈”的帖子當中分析過這個問題,把脈單獨拿出來以后,后世出現(xiàn)了很多脈學的著作,表面上很繁榮、繁華,但是這種繁榮背后實際上割斷了脈和證、病、治等的有機聯(lián)系,變成一個單獨的東西。這種單獨的東西發(fā)展到極致,或者說發(fā)展到現(xiàn)代我們網站上也看到過一些,比如說,就是依脈診病。有的人還覺得自己這個東西非常高明、神秘,不可一世,其實從他這種不可一世當中可以看出他對《傷寒》和《內經》的理解是很膚淺的。因為那時候強調的是有機的結合,而不是憑一個單一的指標去分辨什么。象有一個人,金偉搞了個“以脈診斷”的東西,作為一個盲人能搞出這些東西確實是非常不容易的,也花了非常大的心血,但是他那些東西不是我們中醫(yī)的東西。
這話說的有點遠了,為什么要在這說這些東西,因為在51條和52條當中,它提到的是脈浮,或脈浮而數,可發(fā)汗,用麻黃湯。它沒有提到證,僅僅提到脈象,假定我們不把這個問題搞清楚的話,我們以后在工作當中可能就會犯這個錯誤,碰到一個脈浮或脈浮數的,我們不管三七二十一,條文上說的,用麻黃湯,如果不參考其他東西,光看條文這句話的話,可能就犯錯誤,甚至犯比較嚴重的錯誤。
你比如說發(fā)熱,或者是太陽中風傳入陽明,出現(xiàn)里熱的情況,可能是一個浮脈、浮數脈或者浮洪數脈,這個時候如果用麻黃湯,就大錯特錯了,簡直是原則性錯誤。所以我們在看51條和52條的時候,一定要注意,張仲景的東西,語言簡單,但是包含的東西非常多,他提到一個“可發(fā)汗,宜麻黃湯”,那么一定要把麻黃湯所具備的這些證也要記得很熟悉,就像我們剛才說的惡寒、發(fā)熱、頭痛、無汗、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛等等,這些證要記得非常熟。在臨床當中,既要參考證,也要參考脈,需要有機結合。象51條,“脈浮者,病在表”,既然說病在表,肯定有太陽傷寒的特點;第52條脈浮數,雖然已經見到數脈了,但是太陽傷寒的證一定要具備。這時候,數脈往往是發(fā)熱所致,但是有太陽傷寒的證存在,出現(xiàn)這個數脈,在這個時候,脈和證相結合去辯的話,這個數脈就不能被辯為熱證,所以還要選用麻黃湯發(fā)汗。對這兩條的注解,程郊倩是這樣說的:“脈浮無汗,似不在發(fā)汗之列,然視其證,皆寒傷營之表證,則不妨略脈而詳證,無汗可發(fā)汗,宜麻黃湯! 程郊倩對此條的注解也很到位,在51條和52條的玩法上面,注意這樣玩就行了。脈浮數,當必須具備太陽傷寒惡寒、發(fā)熱、頭痛、無汗、身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛等癥候特點,切不可照貓畫虎,見脈浮、浮數,即冒然用麻黃湯發(fā)汗。
下面把37條發(fā)上來:

三七條,太陽病,十日已去,脈浮細而嗜臥者,外已解也。設胸滿脅痛者,與小柴胡湯,脈但浮者,與麻黃湯。37條有個詞需要解釋一下,就是嗜臥,嗜就是嗜好,喜愛之意,臥,就是臥床休息,就是喜歡安靜的臥床休養(yǎng),嗜臥就是喜歡臥床,不想動,不喜歡動,就想安安靜靜的躺著。

這段的提要:太陽病多日,可能出現(xiàn)的三種轉歸。下面是解釋:太陽病10日以上,可以出現(xiàn)多種的變證,張仲景在這舉出三種以示意。在臨床上我們當辨脈,按脈察色,知犯何逆,隨證治之已,做出洽當處置,下面說一下三種轉歸。第一種轉歸:太陽病,十日已去,脈浮細而嗜臥者,外已解也。這是第一種轉歸,脈象由浮緊變?yōu)楦〖。緊脈為有力的脈,而細為虛弱無力之脈。關于緊脈和細脈,大家有興趣可以去看熊貓細說脈,那上面把各個脈的表現(xiàn)形式都用挺通俗挺淺顯的東西做過描述,因為發(fā)那帖子的意思就是怕我們學脈的,知道脈名,但是對于脈形、脈勢,怎么掌握,在那個帖子中,對各個脈做了具體的說明。繼續(xù):緊變?yōu)榧殻瑸楸硇耙讶,而正氣尚未完全復原,加之喜靜臥休養(yǎng),為病已去,待正氣復原則痊愈之征兆。

第二層意思:如證見胸滿脅痛,胸為太陽經氣出入之部位,脅為少陽經脈分部之區(qū)域,在這里見胸滿脅痛,那就是表邪內傳少陽,故用小柴胡湯和解少陽。故用,所以要用小柴胡湯和解少陽。

第三層意思,脈但浮者為邪仍在太陽,所以要用麻黃湯發(fā)汗解表。這是比較長的太陽病,十日以去,可能是半個月、20天或者一個月,或者時間更長,我們經常碰到所謂感冒經久不愈,這時要考慮有多種的轉歸,張仲景在這個條文里僅僅舉出三條轉歸,這是取得一個解例示意的意思,這是我們在臨床當中一定要對具體情況做出具體分析,然后知犯何逆,隨證治之。

在這個條文當中,也有值得玩的東西。第一個值得玩的就是,第二層意思當中,胸滿脅痛與小柴胡湯。在這提到一個胸滿脅痛,僅僅提到一個胸滿一個脅痛這樣的證。但是我們看仲景的東西,一定要想到病、證、脈、并治,想到這四層的意思,那么他僅僅提到一個胸滿脅痛,你首先要想到的是這個病是邪傳少陽了。然后他的證是胸滿脅痛,那么他的脈又當是什么脈呢?少陽脈是弦象的。那么即有胸滿,這是一個胸為太陽經氣出入的部位。既然有胸滿還有脅痛,那就是太陽和少陽涉及到,所以少陽脈是弦象的,太陽脈是浮象的。所以在這個胸滿脅痛的時候,他肯定出現(xiàn)一個浮弦的脈,或者出現(xiàn)浮弦緊的脈。

再有第三種轉歸。脈但浮者,為邪仍在太陽,所以要用麻黃湯發(fā)汗解表。這條,張仲景僅僅提到一個脈浮,又提到一個為邪仍在太陽,所以要用麻黃湯。那么僅僅提到脈象的話,脈但浮者,宜麻黃湯,你看到這句話,應該馬上就反應出來,他脈浮的,他的證還是有個太陽傷寒證的表現(xiàn)。那么這條值得玩的就這兩點。一個是小柴胡湯,他的脈象是浮弦,或者是浮弦緊的;一個是脈但浮者宜麻黃湯,他的證應該是太陽傷寒那些個表現(xiàn)的存在。

四十六條,太陽病,脈浮緊,無汗,發(fā)熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發(fā)其汗。服藥已微除,其人發(fā)煩目瞑,劇者必衄,衄乃解,所以然者,陽氣重故也。麻黃湯主之。在這條當中,有幾個詞解釋一下。一個是目瞑,其人發(fā)煩目瞑,這個瞑就當黃昏,天黑的意思,目瞑呢,指的是目部瞑,在這個發(fā)煩目瞑,應當是就喜歡閉著眼呆著,不喜歡睜眼睛。關不是指著目瞑,目部瞑看不見東西。第二個要解釋就是衄,這個字正確的發(fā)音是衄nv(女),我習慣把它發(fā)成衄nu(妞),因為這個衄nu的發(fā)音不是我造的,在好多年以前,起碼十年二十年以前,聽別的老師講課把這個字發(fā)成衄nu,鼻衄,就是鼻出血。第三個要解釋的詞是陽氣重,對陽氣重的解釋,尤在經是這樣說的:陽氣,陽中之邪氣也。陽氣不把他理解為正陽之氣,把他理解為陽中的邪氣。這段所以然者,陽中之邪氣重也.下面把解釋和玩法放在一塊說。

這條把他分成三層意思說。一層意思,太陽病,脈浮緊,無汗,發(fā)熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發(fā)其汗,麻黃湯主之。這段脈浮緊,我們要以第三條,太陽病,或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽俱緊者,名為傷寒。這個脈陰陽具緊,說明就是一個浮緊,在這條當中非常明確的提出就是一個脈的浮緊。在第三條我們說脈陰陽具緊的時候,強調過,仲景脈法的陰陽有二層意思,第一層意思陰陽是以部位分的,尺為陰,寸為陽;第二層意思就是浮緊為陽,沉澀為陰,所以我們看到脈陰陽具緊,就應當理解,他的尺寸脈是緊的。第三條,脈陰陽具緊,這陰陽即然指的是尺寸,再看第一條,太陽病,脈浮,那么把他結合到一塊,尺寸都是浮緊的脈,在這條中把浮緊的脈明確的表述出來了。這是一個解釋,也是一個可以玩的地方,太陽傷寒,他的尺寸脈,也就是寸關尺三部脈,他都是浮緊的脈。同時在這一段當中呢又指出,太陽傷寒隨然已經八九日,但是脈象是浮緊的,并且無汗、發(fā)熱、身痛,這個表證仍然存在,這是病證尚未傳變,仍是太陽傷寒證,所以治療上還是用麻黃湯發(fā)其汗。

對這個,我們再看看前輩的解釋,尤在經是這樣說:脈浮緊無汗,發(fā)熱身疼痛,太陽麻黃證是也。至八九日之久而不解,表證仍在者,仍以麻黃湯發(fā)止。所謂至傷寒不可計一日數,但見表證脈浮者,隨數日,尤以汗之使也。這層的意思,我們再把第七條、第八條復習一下。第七條:病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也。無熱惡寒者,發(fā)于陰也。發(fā)于陽,七日愈。發(fā)于陰,六日愈。以陽數七陰數六故也。第八條:太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也。若欲作再經者,針足陽明,使邪不傳則愈。

為什么要復習第七條和第八條呢?因為第七條、第八條都提到一個日期的事。尤其第七條,發(fā)于陽,七日愈。發(fā)于陰,六日愈。第八條,太陽病,頭痛至七日以上自愈者,在這也提到一個六和七數字的問題。這段提到八、九的日期的問題。

我們在讀傷寒的時候,六、七、八、九這個數字,我們應該怎么解?是否有必要按河圖、洛書那些數字套到傷寒上來解這些個日期?在這提到這個問題,大家如果以前聽我講過,我的意思是什么?構建中醫(yī)三大哲學基礎,精氣、陰陽、五行,這是文化的基礎,也可以說是數學的基礎。中醫(yī)是從這三大基礎當中脫穎而出的、自成一個體系的東西。我們有些個學者,就是學過道和氣的話。所謂道就是道里的東西,比如鴻蒙狀態(tài)呀、混沌狀態(tài)呀、太極狀態(tài)、或者道家那種道的狀態(tài),有些非常強調道的層次,而忽視了器的層次,他們說形而上者為之道,形而下者為之器,那么按照他們的分法,就把中醫(yī)的東西都分為器的,這個器是武器的器,相當于工具的意思。按照這種東西分,只有處于鴻蒙狀態(tài)、處于混沌狀態(tài)的那些狀態(tài)才是道,那么我們具體應用的,比如麻黃湯、桂枝湯等這些方劑,中醫(yī)用的針炙,中醫(yī)所講的經絡、臟腑,把這些都看成是形而下的,看成是器的東西。

我以前說過,中國自宋朝以后,逐漸形成了一個重道而輕器的這樣一個文化學風,出現(xiàn)這個學風后,人們往往就追求所謂道的東西,而忽視器的東西,做為我們中醫(yī)來說,中醫(yī)自己是干什么,我們先不去說那些道,先來現(xiàn)實的,人家頭痛找你中醫(yī)不會治,人家發(fā)燒你不會治,人家咳嗽你也不會治,你就是坐那給人講道理,那就肯定不是中醫(yī)了。但是我們在做中醫(yī)工作的,或已經在學中醫(yī)的,一定把這個環(huán)節(jié)搞清楚了。往往講道的人能獲得聽眾,因為中國人心性的特點,往往是越不清楚越覺得神秘、高明,在分析這種心態(tài)的時候,以前我講過一個故事,就是在上世紀八十年代的時候,那時看過一篇小說,那篇小說的作者是以第一人稱寫的,就是我,早晨急匆匆的去上班,還有幾分鐘我就遲到了,但是走在路上,看到一圈人,里三層外三層圍著在看什么東西,這時我禁不住好奇也下車擠了進去,看個明白,但是又看不見,我又想辦法擠進去,經過千辛萬苦的擠進去,到那一看,一個傻子,蹲在地上,在看兩只螞蟻打仗!這是很短的一篇小說,實際上他描述的是中國人一種普遍的崇眾的心里,大家都去看,我也要去看,想去看,看什么呀?我不知道他們在看什么,因為不知道,有一種神秘感,有一種好奇感,所以要去看。假設看明白了,一個傻子,蹲在那看兩只螞蟻打仗,你覺得沒意思,站起來就走了。

但是假定我們看不明白,那這個懸念必然一直存在你的腦海中。這個具體應用到中醫(yī)方面,就是凡是講道的,把層次講的非常高的,能講到混沌初開的那個層次的,往往是最能吸引人的。比如講太極圖、講河圖、洛書,或者是講中醫(yī)以外的,象什么推背圖了這些東西,往往這些東西是吸引人的。但是真正說講中醫(yī)的時候,講一個具體病怎么治的時候,該怎么去辨證、怎么去分析的時候,往往一聽,哦,是這么回事,這么簡單呀,往往人們的興趣反到沒了。

之所以花好幾分鐘說了這么多沒用的話,其實在這說的是這個條文中的八九日,第七條當中說的發(fā)于陽,七日愈。發(fā)于陰,六日愈。還有第八條,太陽病,頭痛至七日以上自愈者。這個日期都不是固定的日期,都只是一個概數,我們在臨床工作當中,一定不要凈等,這個頭痛,過幾天就好了,為什么呀?行其經過,到那時自然就好了。這樣是不行的。再有,我們也不要說發(fā)于陽七日愈,如果七日不愈呢?一定等到十四日愈嗎?那么第十天好了行不行?第十一天好了行不行?發(fā)于陰呢,六日愈,那六日沒愈呢?就一定等到十二日愈嗎?第九日愈好了呢?所以看我們看張仲景的東西,一定要把傷寒看活,因為他本身就是一個非常活潑的東西,這些都是內在聯(lián)系,非常緊密的東西。

我以前說過,我覺得傷寒這本書的書眼在什么地方?這個書眼我理解就是十六條上面,觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。張仲景給了那么多條文,那么多方子,但他強調了一句話,"觀其脈證,知犯何逆,隨證治之",就是一定要看他的證、查他的脈,知道是什么病,然后隨證治之,這是這本書的一個書眼。

重道而輕器,這也是中國傳統(tǒng)文化發(fā)展的一個轉折,或者叫一個失誤的地方。因為我們做臨床的,我們每天面臨的解決實際問題,都是形而下的,這個器的東西。至于搞器的東西,你是用什么層次的東西做指導,那又是一回事了。但是我們搞中醫(yī)的人,確實每天都在做形而下的這些工作。第一層意思就說完了。

第二層意思,服藥已微除,其人發(fā)煩目瞑,所以然者,陽氣重故也。服藥微除,指的是服麻黃湯以后的反應,說明湯藥是對證,但是外邪比較重,不能一汗而解,所以只起到緩解,而沒有全愈;颊叱霈F(xiàn)心煩、目瞑,在臨床中也經常遇到過,就喜歡躺著,不愿睜眼不愿說話,心煩,躺著又睡不著。出現(xiàn)發(fā)煩目瞑呢,外邪郁閉,陽氣被扼,服藥后,藥力幫助正氣去邪外出,正邪交征比較劇烈這個癥狀。對這條的解釋,尤在經說的是,服藥,病邪微除,而其人發(fā)煩,目瞑者,衛(wèi)中之邪得解,而營中之熱末除也。這就是張仲景說的陽氣重故也,陽中之邪氣重。

第三層意思,劇者,必衄,衄乃解。這個劇者,是跟在第二層意思后面的,也是服麻黃湯以后出現(xiàn)的嚴重反應。同樣方藥是對癥的,但是陽氣 浮郁太重而化熱,熱傷形了以后出現(xiàn)的鼻衄,鼻子出血以后,外邪隨著出血而泄出了,所以郁熱可以解除,病癥得到緩解。所以仲景稱為衄乃解。對于這條,尤在經的注解是,衛(wèi)中之邪得解,而營中之熱末除也。劇者,血為熱搏,勢必成衄,以至營中之熱一除,而病乃解。重之的注解,服湯已,疾病末除,至于煩瞑、劇衄,乃熱,陽氣重盛,表散之藥,以至相搏而然,然至于鼻血上衄,則熱隨血解已。此言當發(fā)汗以麻黃湯,非衄解之后仍用麻黃湯。這個條文就分成這三層意思。這是把解釋和玩法放在一起說的。在下面的還有幾條涉及到鼻血的問題。今天時間到了就不往下說了。

下面大家看看四十七、五十五條。四七、太陽病,脈浮緊,發(fā)熱,身無汗,自衄者愈。五五、傷寒,脈浮緊,不發(fā)汗,因致衄者,麻黃湯主之。其中都講到鼻子出血的問題。關于鼻子出血的玩法,等講了這兩條時再一起講。到這再耽誤幾分鐘,有興趣的朋友可以聽一聽。

問:杏仁去皮尖的意義是什么?需要炒嗎?
答:我們一般用的杏仁都是炒的。關于去皮和去尖的意思,網站上也有桂枝去皮的討論。因為一般認為,皮是收斂固密的,而用杏仁的意思又是起發(fā)散的作用,所以需要去皮。去尖的意思是什么,我還不太明白,為什么張仲景強調去尖。一般的說,我們用中藥材,是根生、桿降,就是用植物的根起到升的作用,用植物的尖,比如用桂枝尖,起到降的作用。至于杏仁去尖,去掉降的作用,起到發(fā)達的作用,這樣說也行;但是還有沒有別的解釋,我還不清楚。有的朋友提了點問題,給我的感覺是學的非常認真,他提的問題,我看完之后非常受感動,我怕找不到就用筆給抄下來了。下面我把這幾個問題念一下。第一,營氣從何而來,衛(wèi)氣從哪產生?他們的機制作用分別是什么?第二,肥腠里,溫分肉的分是什么意思?

第三,中風時,營氣怎么了?衛(wèi)氣怎么了?桂枝湯中每味藥分別和營氣、衛(wèi)氣有聯(lián)系嗎?對恢復營衛(wèi)之氣的工作機制起了什么作用?

第四,五三、五四條的病機與十二、十三條的病機有什么不同?

第五,臨床上次汗時營氣、衛(wèi)氣處于怎樣的工作狀態(tài)?

第六,運動時出汗的機制怎樣解釋?陽明病時的大汗出的機理是什么?

第七,盜汗時營氣衛(wèi)氣又怎么了?跟中氣有多大關系?

提出這些問題,我比較受感動,象我這么賴的人能夠找筆把它抄下來,真是非常不容易的。從他提的問題當中,我發(fā)現(xiàn)這是個思維方式的問題。我們說思維方式比認識更為重要。為什么要談到這個思維方式,我以前說過幾次,并且來講堂第一次試講時我講的就是中醫(yī)的思維方式問題,雖然現(xiàn)在看那堂課講的非常的不成熟,但是在這還是要說一下思維方式的事。中醫(yī)有他固有的思維方式,但是我們現(xiàn)代人,尤其接受教育多較多的人,他已經形成了固定的西式的思維方式,就是西方文化的思維方式,這種思維方式簡單的說就是一個線性思維的方式。

這個線性思維方式,比方說,四個人挖一條溝兩天挖完,二個人挖一條溝幾天挖完?這是一個算術題,其實我們從小學接受的數學、代數呀、三角涵數呀、物理、化學呀等等都是這種線性的思維方式。這種線性思維方式往往是就有一個標準答案,除去這個答案以后,其它任何答案都是錯誤的。如這個題,只有一個答案就是兩個人四天挖完。但是在現(xiàn)實工作中,可能是一天挖完,可能是十天挖完,也可能是永遠也挖不完。為什么是這樣?夏天挖時土松軟,好挖。如在冬天,凍一米厚,刨凍土刨不動,就可能十天挖完。同樣在夏天,正挖著下了大暴雨,溝里存了好多水,就閑著沒法挖了,最后就不一定幾天挖完了。同樣挖著挖著挖出個古墓,考古學家到這一看是個文物,就不讓動了,這個溝就永遠也挖不完了。但是我說的這些東西是我們中醫(yī)的思維方式,F(xiàn)在有用西方的各種學說來解釋中醫(yī),比如說中醫(yī)是個黑箱,很時髦的黑箱理論,其實中醫(yī)的思維方式還真的不是黑箱,就象我們玩的電腦,玩著鍵盤,字就打出來了,這種運算的過程我們不知道,但是電腦里程序都設計好了。我們中醫(yī)所干的工作,當把這些癥、脈、象輸入到大腦以后,因為大腦里面早已有了設計好的程序,所以才會反應出來這是個麻黃湯證,那是個桂枝湯證,這種思維方式絕對不是黑箱方式,這有一個非常明確的思維過程。同時,西方還有一個非線性思維,里面包含兩點,任何復雜的系統(tǒng)都是由簡單系統(tǒng)構成的,這是一點;第二點任何一個簡單系統(tǒng)都包含復雜系統(tǒng)的成份。這種西方學說也不是中醫(yī)的思維方式。還有以前和別人聊天時談過蝴蝶效應,打個比方說,一只蝴蝶在北京扇動翅膀,可能一個月以后在紐約引起一場暴風雨,這依然是西方學說,不是中醫(yī)的。還有前些天聊起的黑天鵝學說,同樣也是西方的,也不是中醫(yī)的。

那么什么是中醫(yī)的思維,那就要看中國的傳統(tǒng)文化,就是一些人非常強調的所謂道的層面。為什么孫思藐說,不懂易者不足以成為大醫(yī)。他那個層次說的對中國傳統(tǒng)文化要了解的比較深,因為中醫(yī)就是中國傳統(tǒng)文化結晶的部分,是自成體系的,有非常深厚的文化的功底,又有具體可以操作的東西。如果知道中醫(yī)的思維就要了解傳統(tǒng)的中國文化。中國的傳統(tǒng)文化是什么?

首先說,在熊貓細說脈的第一個貼子,寫的就是自從盤古開天地,又是中國文化的一個結,天地混沌一片,中間有個江流叫做盤古,盤古用一把巨斧,把混沌之氣一劈為二,清陽上升為天,濁陰下降為地,以后天高一丈,地厚一丈,盤古也一天長一長,再以后,天積高地積厚,盤古也長的沒辦再長了,意思就是衰竭了,他的頭和四支化做我們國家的五岳,他的皮毛化成了森木,腹部化成了平原,等等。這是中國文化的起源,這個起源說的是什么?其實就是一個精氣,這一氣,是所有中國傳統(tǒng)文化的根基,不管你是儒家的道家的。還有其他的任何學家,他的根基都是指的一氣。

儒家說,把這一氣稱為太極狀態(tài),太極生兩儀,兩儀就是陰陽,兩儀生四象,少陽太陽,少陰太陰,四象生八卦,每一個八掛中又有八組變化,所以八八生六十四卦,窮極世間的一切事物的變化。道家呢,道生一,指的也是這一氣,一生二,一氣又分為陰陽之氣,二生三,三就是三陰和三陽,三生萬物,三陰三陽的變化就是六氣的變化,風寒暑濕燥火的變化,產生萬物。道理都是一樣的,根基都是指的一氣說的,用現(xiàn)在的說話,世間所有物質的運動狀態(tài)都是氣的運動狀態(tài),這指的是什么?

喜馬拉雅山那么高,都是石頭,但他是由氣化成的。長江黃河那么長,都是水,也是氣化成的。在這坐的這些人,擺放的電腦,也是由氣化成的。這些有形東西,都是氣的不同的運動狀態(tài)。這是一個最根本的東西。世間任何事物,都是氣的具體的表現(xiàn)形式。

世間的事物是紛云復雜的,我們用氣的表現(xiàn)形式來解釋這些事物的變化,顯然是不夠的,那么解釋這些東西需要工具,這個大的工具是什么?就是陰和陽,和陰陽同一個層面的東西是什么?五行,金木水火土。其實我在理解陰陽和五行的時候,一定要動態(tài)的去看,什么叫陰,什么叫陽,什么叫金木水火土,怎么去理解這些東西。其中一個重要的思維方式就是取象。你說什么叫陰什么叫陽?如何下這個定義?這個陰和這個陽換個地方可能就變了,關鍵就是如何去取象如何去比類。所以對于取象,我們就規(guī)定了把明亮的、上升的、熱的、活動的這些東西做為陽,把陰暗的、下降的、寒冷的作為陰。如果你理解了這些取象比類的方法,這個定義不用說就非常明白了,同時你坐在屋子里,你可以很隨便的指出這個東西是陽,這個東西是陰。比如和家具相比,你的電燈、電腦這是陽,而家具是陰,因為什么?電燈是發(fā)光的,電腦是運作的,而家具什么都不會動,但是如果家具里有衣柜和床相,在上下位置講,衣柜高,床底,衣柜處在陽的位置,而床處在陰的位置了。

陰和陽隨時隨地在發(fā)生著變化,這個變化不是本身發(fā)生的,而是隨著取象的過程發(fā)生的變化。同樣五行,金木水火土,我們不要把木就理解成木頭,火就是著火的火苗,土就是大地中的種莊稼的土,水就是我們喝的水,大江大河里的水,是以象聯(lián)想其他的東西,把屬象接近的東西歸同一個象數范圍之內的,我們現(xiàn)解中國傳統(tǒng)文化的取象比類的思維方式,具體到中醫(yī)的東西,比如天人相應的觀念,比如整體觀,這些就非常好理解了。但是要達到深刻的理解取象、比類,是絕對需要時間的,因為這種思維方式和我們所學過的現(xiàn)代科學教育所灌輸給我們的思維方式,是截然不同的,人們往往先入為主,從小學開始,這些年接觸的都是西方的線性思維方式,這種定式一旦形成很難轉變。我以前說過,說句不怕丟人的話,我理解一個陰陽,就用了整十年的時間,其實這就是一個思維方式轉變的過程。

盡管我們線性思維方式已經成了定式了,假定你要學中醫(yī)、要搞中醫(yī)、要專研中醫(yī)的話,思維方式必須要轉變過來,如果轉變不過來的話,就必然會陷入具體的問題,在具體問題上究糾纏不清。比如西醫(yī)攻擊中醫(yī),我們說肝升,肝在左主升,西醫(yī)的解剖學就說,肝怎么在左邊呀,是在右邊呀,就認為中醫(yī)在胡說八道。因為他沒有理解中醫(yī)取象、比類的思維方式,中醫(yī)講的肝不是肝臟,中醫(yī)說的心也不是說的心臟,取的是一個象。比如肝的木象,包括的內容非常多,比如包括春天、一天的早晨、包括東方、包括風,包括肝藏魄,包括肝主筋,等等,這個象包括的東西非常非常多的。我們如果不能理解這個層次的話,學中醫(yī)會有非常大的障礙。所以象這位朋友提的問題,可以說我一條也沒給解答,今天就說了一個思維方式,因為這些東西,哪個都不是問題,假定思維方式慢慢轉變過來后,你再看這些問題,哪個都不是問題了。

今天就說到這吧。


-----------本貼由網友光生,如岳兩位整理完成初稿,辛苦了,祝大家學習進步!
-----------為什么不放集中帖里了呢?
-----------非常感謝,已收藏
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