小便不利的經(jīng)方治療
仲景書中的“小便不利”實際上涵括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)泌尿系疾病的諸多癥狀，如小便灼熱、疼痛、不適感、短少、尿頻、排尿困難等，而引起小便不利的原因也是多種多樣的，茲就臨床中常見者略而論之。
《
傷寒論》六經(jīng)病中皆可見到小便不利（雖太陰病篇未有明文，然濕氣與小便不利關(guān)系至鉅，風(fēng)濕、
水腫、黃汗、
虛勞、下利俱有小便不利，而這些疾病都與太陰相關(guān)，但由于非其主癥，在本文中就不加以論述了)，故欲治小便不利，當(dāng)以六經(jīng)而鈐之。
1. 太陽病之小便不利
主要見于
五苓散證。本證是相對急迫的，慢慢悠悠來的患者一般不會是此證的。五苓散證的小便不利主要是指排尿困難，形象點說就是“憋得慌”，有尿排不出來，大概相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性尿潴留之類的。這是由太陽經(jīng)、腑的氣機不宣通所致。因為太陽主表，太陽之經(jīng)被風(fēng)寒所閉，間接導(dǎo)致太陽之腑（膀胱)的氣化不利。人體的津液是在一個循環(huán)系統(tǒng)里運行的，膀胱就如同一個鍋爐，而太陽經(jīng)脈就是管道，如果管道堵塞了，膀胱的尿液就無法排出來了。尿液蓄積在膀胱中，小腹按之硬滿，難受異常，名之曰“
太陽蓄水證”。小腹硬滿不一定就是蓄水，也可能是瘀血，要問病人小便通不通利啊，他說通，那就是瘀血停積于小腹；如果排不出來尿或排而不暢，那就決定是蓄水證了，五苓散主之。
五苓散證還有幾個兼見證：①脈浮、
發(fā)熱：這是太陽經(jīng)表邪不解的緣故，它是小便不利的因，就是說正是因為這個管道不通，所以才導(dǎo)致鍋爐里的水排不出來。若不是因表證所致的水蓄膀胱也不一定能見到此項。②
消渴：口渴，喝了水之后還不解渴。鍋爐和管道都堵了，需要水的地方它送不上來。③心下痞：這是下焦停
水過多，泛溢到胃中面所致。④
嘔吐：原文是“渴欲飲水，水入則吐”，水太多了，存不住，都吐了出來。
總之，“排尿困難、小腹?jié)M”是必見癥，余者可以兼見一二項，即可決為五苓散證。實際上在門診中五苓散證并不多見，這么嚴(yán)重的情況可能早就住院了。有些人見到濕熱淋證也用五苓散，雖然也無不可，但那不是正確運用五苓散的方法，也不是仲景制五苓散的用意。何以言之呢？若是下焦?jié)駸嶙C，用
茯苓、
豬苓、
澤瀉就可以了，何必加術(shù)與桂呢？
桂枝去桂加
白術(shù)湯條云：“大便不硬，小便不利，當(dāng)加桂。”大便稀、小便少，這明顯是前陰不通、水都跑到大腸中了嘛。用桂枝是給鍋爐加熱，讓水循環(huán)開，小便通了，大便自然就成形了。如果是真正的下焦熱盛證還是用
豬苓湯比較好，就是下面要說的。
2. 陽明病的小便不利
陽明病的小便不利的病機主要是“熱”，就是通常所說的淋證（熱淋)了。這個小便不利主要是指“尿頻、尿急、尿痛”，尿量可多可少，小腹部也可能有不適感，但你用手按按，絕不象五苓散證那樣的膨滿憋脹；有的人說小腹脹，那是他的自覺癥狀，并非真的蓄水，反倒是略帶點氣機郁滯的意思。這有兩個方子：豬苓湯和蒲灰散。
仲景用小便不利這個詞來統(tǒng)指泌尿系癥狀，但這有個缺點：如果不仔細(xì)分析，你也不知道他指是小便疼啊，還是小便少啊，還是排不出尿啊，還是次數(shù)頻啊。就比方說這個豬苓湯證吧，光看條文“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，好象跟五苓散證也差水多，其實它們的病機相差很遠(yuǎn)。
有人說豬苓湯證是水熱互結(jié)傷陰，這是不對的。豬苓湯就是一個膀胱腑熱證，沒有蓄水的現(xiàn)象，怎能說是水熱互結(jié)呢？陽明經(jīng)是以燥氣為主，燥極生熱，是以尿路熱痛為主，病機很簡單，不要搞復(fù)雜了。二苓、澤瀉、
滑石，作用是給熱邪一個出路，把熱從水道導(dǎo)出去而已。燥熱容易傷陰，所以加
阿膠以潤之。另外阿膠還有止血的作用，很多
尿路感染中能查出紅細(xì)胞嘛。在《傷寒論》中還作了一個鑒別診斷，“陽明病，汗出而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也�！边@條的意思其實是說，熱病的患者有的也可見小便短少澀痛，但那是由于汗出太多，體內(nèi)津液不足所致（即尿液濃縮)，這個可用白虎加參湯，清熱生津，不用專去治他的小便不利，他津液恢復(fù)了小便不利自然會好；這種情況你不要給它瞎治，如果再用豬苓湯去利尿，那人還不得干死啊！
所以我們再回過頭來看豬苓湯證的條文：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，它的脈浮、發(fā)熱、渴欲飲水，都是因燥、因熱所致；它的小便不利是以澀痛為表現(xiàn)的。從舌胎上來看，五苓散證應(yīng)是舌淡胖、苔白滑的，而豬苓湯證則是舌紅少苔或黃胎。這些與五苓散證都是似同實異的。二者的鑒別要點呢，就在小腹是否脹滿。
在《金匱》中還有一個蒲灰散，是專門治淋證也。如果熱不象豬苓湯證那么厲害，還帶點瘀血，可以用它，就兩味藥：
蒲黃、滑石。能清熱利尿，還能散瘀止血，且不傷陽氣，很平和的方子。
3. 少陽病的小便不利
小
柴胡湯證是少陽正病，少陽轉(zhuǎn)陽明有柴胡加
龍骨牡蠣湯證，少陽轉(zhuǎn)太陰則有柴胡桂枝干
姜湯證，在這三個湯證中都提到了小便不利。這是因為少陽主樞，足少陽膽有疏泄的功能，而手少陽三焦更是水液運行的通道，故柴胡湯雖不專主利水，但氣化一行，水津四布，“上焦得通，津液得下”，故而小便不利可治。時方
雞鳴散中用柴胡即有此意。這種的小便不利必伴見柴胡湯的主證，如往來寒熱、胸脅苦滿等。這個我們在
四逆散證中會詳細(xì)討論，茲不贅。
4. 少陰病的小便不利
少陰病分熱化證、寒化證，還有一個氣機郁滯的四逆散證。熱化證即豬苓湯證，其病機與陽明病相類，但彼時病實，此時病虛耳，其伴見癥為下利、
咳嗽、嘔吐、口渴、心煩不得眠，但必具小便不利始可用之。
少陰寒化證呢，更為常見。少陰心腎，為人身之大主，尤其腎為先天之本，元陰元陽居焉。若陽氣虛衰，氣化無權(quán)，則小便不利作矣。這種小便不利并不是以疼為主，而是見于以下幾種情況：①尿頻：總覺得有尿意，每次的量可以很少，也可以很多，色清，或混濁。②排尿困難：點滴而下，甚至出現(xiàn)尿閉。③反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染：發(fā)作時也有尿路刺激癥狀，但大體上說不是很重，也可見尿黃赤，但從四診來看呢，沒有三陽病的指征，反而有精神萎靡、脈細(xì)弱、口淡不渴等陰證之象，這也是少陰寒化證。
從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看呢，本證主要見于前列腺炎、前列腺增生、慢性泌尿系感染、腎衰等慢性疾病。這個證也可以有輕重不同的蓄水，但五苓散證來得比較急、病輕，本證來得緩、病重，所以少陰寒化證可視為太陽蓄水證的重證、寒證、虛證，是五苓散證進一步發(fā)展而來的。這種情況可用真武湯、
四逆湯加茯苓、
附子理中湯等治之。
需要說明的是，本證（主要是指慢性泌尿系感染、前列腺炎)也可見到溲赤、澀痛的癥狀，但其實這是一個局部的郁熱，大抵是由于男婦所欲不遂、或縱欲傷腎，敗精瘀血阻于下焦，郁久化熱。如果熱象較重，可用蒲灰散、豬苓湯清之，但癥狀減輕后，必轉(zhuǎn)用大劑四逆湯回陽破淤，以治其本，并告之節(jié)欲保身之理，否則必時作時止，纏綿難愈。惟初服湯時，小便必?zé)嵬锤�，須囑患者忍之，待寒邪化除后，疼痛立止。此義甚深，非精于醫(yī)理者臨證難于把握，欽安鄭氏首揭之，真仲景之孤臣也，詳見《醫(yī)法圓通》。
少陰病的小便不利還有一種情況，即是以氣機郁滯為病機的四逆散證。最先發(fā)明此湯證用法的當(dāng)推四川名醫(yī)范中林老先生，其著作中記載了三個類似的醫(yī)案，真精于斯道者也。我早年于大學(xué)圖書館中見其《六經(jīng)辨證醫(yī)案》，即雅愛之，涵吟再三，嘆其技精識高，深心佩服。不想多年以后，扶陽學(xué)派大行于世，范老大名當(dāng)廣傳于醫(yī)林矣！此是題外話。
四逆散證無明顯的寒熱性，但卻可以表現(xiàn)為手足不溫、小便澀痛，這是因為氣機不舒，陽郁于內(nèi)所致。此證溫之清之俱非其治，唯以四逆散令其氣機一轉(zhuǎn)則諸癥可愈。本證之小便不利以熱澀疼痛為主，次頻，甚則晝夜數(shù)十行，尿量一般較少。四逆散屬柴胡類方，故可見胸脅脹滿、疼痛；又寓
枳實芍藥散、芍藥
甘草湯，故又見小腹拘急脹痛。舌苔一般為淡紅或暗淡。范老用此方每加茯苓以利水，
桔梗以開提肺氣，則療效更顯。
5. 厥陰病的小便不利
厥陰病的病機為虛實寒熱錯雜，故每令人難于措手。典型的厥陰病以元氣虛衰為基礎(chǔ)，或挾瘀血，或伴水飲，寒熱對峙，對于每個醫(yī)師來說治療厥陰病皆非易易。凡是善治厥陰病者，必是醫(yī)林之高手，挫銳解紛，游刃恢恢。由于厥陰病之復(fù)雜，故不可限于一方一法，若勉強推出個代表，當(dāng)屬
腎氣丸�！督饏T》云：“虛勞
腰痛，少腹拘急，小便不利者，
八味腎氣丸主之�！贝俗C之病機是
腎氣虛衰、瘀血水飲為病，愚意此證屬于血分病之一種。蓋血不利則為水，此仲景之明訓(xùn)�！督饏T•虛勞病篇》中“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞之使然。”一條，直是腎氣丸證的注解，有心者自能會得其中之意。此證之小便不利，大致與少陰寒化證相類，只是病情更為復(fù)雜些而已。關(guān)于腎氣丸之方解，可參拙文《八味腎氣丸抉隱》。
以上僅是略舉一隅，經(jīng)方法海廣大，尚有諸多方證及條文未暇一一論之，所謂大匠只能誨人以規(guī)矩、不能與人以至巧，要之須是于經(jīng)義隱微處悟出治法，自然頭頭是道、左右逢源矣。
2010.03.20
