黃煌教授臨證病案:黃煌教授醫(yī)案選析---重度痤瘡、痛經(jīng)、大便干結(jié)案

黃煌教授醫(yī)案選析---重度痤瘡、痛經(jīng)、大便干結(jié)案

薛蓓云、李小榮整理王YX、女、21歲、未婚。
初診： 2010年6月29日于國醫(yī)堂。
形貌描述：體型壯胖，頭發(fā)濃密烏黑，膚色偏暗，面色黃暗偏黑油膩，顏面及后背密布痤瘡。
主訴：顏面及后背痤瘡6年加重3月余。
現(xiàn)病史：近3個多月來顏面及后背痤瘡快速增長，部分痤瘡伴有膿頭，部分痤瘡暗紅，按之疼痛，無明顯瘙癢感。胃納佳。月經(jīng)16至17天一行，行經(jīng)8至9天，經(jīng)色暗。經(jīng)行伴頭痛，痛經(jīng)明顯。平素易腿酸，大便干結(jié)，小便調(diào)。
舌質(zhì)暗，苔薄膩。腹部充實(shí)按壓稍有不適。全身汗毛重。
既往體健。
處方： 葛根30克 生麻黃5克 桂枝15克赤芍15克 生甘草3克 丹皮15 克桃仁15克 茯苓15 克制大黃5克 川芎10克干姜3 克紅棗15克 。  15劑 每日一劑。并囑注意經(jīng)期保暖。
2010年7月13日二診：后背痤瘡消退近一半，膿頭明顯減少，顏面痤瘡改變不大，大便變軟。腿酸減輕，訴吹空調(diào)后指甲發(fā)紫。處方：原方15劑，隔天一劑；囑勿受涼。
2010年8月24日三診：后背痤瘡消退更多，顏面痤瘡變少，但左面頰有新發(fā)，月經(jīng)顏色轉(zhuǎn)鮮，周期仍短，經(jīng)期為一周。大便調(diào)，睡眠好。處方：桂枝15克 茯苓15克 丹皮15 克赤芍15 克桃仁15克 懷牛膝20克 制大黃10 克葛根30克 生麻黃5克 川芎10 克干姜5克 紅棗15克  15劑 ，每日一劑 。
2010年9月28日四診：后背部痤瘡基本消退，無新發(fā)，顏面部無明顯改變。大便干結(jié)，易發(fā)怒，舌紅苔黃膩。訴吃高熱量的食物痤瘡迅即增加。處方：生麻黃5 克生石膏15克生甘草3克 桔梗10克 制大黃10克梔子10克 黃芩10克 連翹15克 玄明粉5克（沖服)當(dāng)歸10克 川芎15克 赤芍15克蒼術(shù)10克 白芷10克荊芥10克 防風(fēng)10克 薄荷10克滑石12克   15劑，隔日一劑。
2010年11月2日五診：服藥后面部痘疹變軟漸退，顏色稍淡。怕冷，面有油光。舌質(zhì)暗紅，苔薄膩。處方：生麻黃10克生甘草5克生石膏10克桔梗10克 白芷10克梔子10克 黃芩10克 連翹15克制大黃10克荊芥10克防風(fēng)10克 當(dāng)歸10克川芎20 克赤芍15克薄荷5克干姜10 紅棗20克   15劑，隔日一劑。
2011年1月22日六診：膿皰消失，結(jié)節(jié)減少，幾無痛經(jīng)，行經(jīng)一周。大便通暢。腹部軟無壓痛。 處方：桂枝10 克赤芍10克丹皮10克 桃仁10克茯苓10克 懷牛膝20克制大黃5克川芎10 克生麻黃5克葛根30生甘草5克干姜10克大棗20克  15劑，隔日一劑。
2011年3月12日七診：痤瘡減輕色變淡。后背無痤瘡，但有小疹子。月經(jīng)21天一行，痛經(jīng)基本緩解，經(jīng)色紅，血塊不多。大便舒暢。處方：1月22日方15劑。 隔日一劑。
2011年5月24日八診：月經(jīng)前偶爾有小痤瘡，顏面膚色變亮，遺有痘痕，臉上油少變干凈了，月經(jīng)較前好轉(zhuǎn)，痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，體力改善，體重共計減輕8斤，腰圍變細(xì)了�；颊吣赣H陪女兒同往，一個勁兒說，“中藥好！”還說：“這丫頭怎能堅持差不多一年，太厲害了！”處方：1月22日方15劑，每周服1—2劑。
案語：
1、斷續(xù)服藥105劑長達(dá)11個月的痤瘡治療史，也許會令人感到太長，而這位90后女孩在其母親難以置信的驚訝聲中堅持下來了，除了黃師的診療魅力和人皆愛美的意念外，我們能感悟到什么呢？
2、表面上看是在治療痤瘡，但黃師實(shí)際上是在對其進(jìn)行體質(zhì)調(diào)整，我想患者心里一定很清楚，“有其內(nèi)必形于諸外”！ 沒有“體重的減輕，身材的苗條，體力的提升，月經(jīng)經(jīng)期由16天調(diào)整為21天，痛經(jīng)幾無，經(jīng)色轉(zhuǎn)亮”等改觀，怎會有容顏的靚麗呢？
3、患者為何種體質(zhì)？這是值得我們注意的。黃師把患者判定為麻黃基礎(chǔ)體質(zhì)，定位為兼夾瘀血狀態(tài)，故治療始終以葛根湯合牛膝桂枝茯苓黃丸為主，而在四診與五診時改用防風(fēng)通圣散的原因是：患者攝入高熱量的食物而致體質(zhì)狀態(tài)略有改變，故選用防風(fēng)通圣散清透一下，待舌苔明顯改變后又回到體質(zhì)調(diào)理方藥上。
4、五積散、防風(fēng)通圣散、葛根湯中均有麻黃，在治療疑難雜癥上運(yùn)用機(jī)會較多，詳參《黃煌經(jīng)方使用手冊》。

好案！ 謝謝分享，

  名醫(yī)治好后就是鋪天蓋地的影響，   佩服佩服

用戶被禁言,該主題自動屏蔽!

這樣的病人很少見，如此曠日持久，很難說是成功的案例。
不知用 大柴胡 加減如何。

患者明顯呈現(xiàn)防風(fēng)通圣體質(zhì)，為何首診選用葛根湯合桂苓黃丸。三診、四診才用到防風(fēng)通圣丸?

    

   不知是自愈的還是治好的，~~~~~~~~~


  中醫(yī)的慢郎中之稱號就是從此而得呀，悲哉，痛兮

請問首診患者“月經(jīng)16至17天一行”而選用葛根湯，葛根湯本有催經(jīng)作用，癥狀與藥物是否有所沖突？
三診加用牛膝，意義為何？還望指教。
雖然同是麻黃類方，不知樓主能否談下葛根湯合桂枝茯苓丸與防風(fēng)通圣散使用上的區(qū)別？

不錯，體質(zhì)的調(diào)整是需要時間的非一日之功。

此案更加體顯了黃師治病，實(shí)則是治人。

此醫(yī)案實(shí)是調(diào)整了患者的體質(zhì)，很不容易。不是什么病都能一劑知，二劑愈的。要是那樣容易，那不是人，那是神。或者不知道臨床的艱難，更可能沒有臨床積淀，以為什么病都是書上說的那么容易。

體型壯胖，頭發(fā)濃密烏黑，膚色偏暗，面色黃暗偏黑油膩，顏面及后背密布痤瘡。麻黃體質(zhì)。
經(jīng)16至17天一行，行經(jīng)8至9天，經(jīng)色暗。經(jīng)行伴頭痛，痛經(jīng)明顯。平素易腿酸，大便干結(jié)，小便調(diào)。淤體。1方，
葛根湯合桂枝茯苓丸。

四診：后背部痤瘡基本消退，無新發(fā)，顏面部無明顯改變。大便干結(jié)，易發(fā)怒，舌紅苔黃膩。訴吃高熱量的食物痤瘡迅即增加。說明防風(fēng)通圣散對表實(shí)，里實(shí)有效。

何為調(diào)體？調(diào)體是旦夕可功的嗎？大家再想想，患者為什么能夠堅持如此長期的治療和調(diào)理？竊以為一是醫(yī)者的高度責(zé)任心-----誠！二是患者 對藥后療效的的發(fā)自內(nèi)心的高度認(rèn)可------信！

“何為調(diào)體？調(diào)體是旦夕可功的嗎？大家再想想，患者為什么能夠堅持如此長期的治療和調(diào)理？竊以為一是醫(yī)者的高度責(zé)任心-----誠！二是患者 對藥后療效的的發(fā)自內(nèi)心的高度認(rèn)可------信！ ”

不必說的如此高尚，其實(shí)也就是患者死心眼兒而已，這樣有耐心的患者可遇不可求啊。個人認(rèn)為既然經(jīng)方從調(diào)體入手，見效應(yīng)該更快才對。誠然，一些雜病很難幾劑藥搞定，但如果不是惡癥重癥，用藥一個星期無顯效的話，恐怕就要找找處方的問題了，一般的患者哪有那么大耐心啊。

見大家對此案議論紛紛，禁不住也想說兩句，江湖醫(yī)俠個性耿直，說話不拐彎，請恕得罪：此案的治療確實(shí)值得思考，辨治的大方向沒錯，但細(xì)節(jié)有問題，如果采用宣發(fā)與通泄并舉，何以需要患者吃如此多的苦藥？！
痤瘡的病理，《素問-生氣通天論》篇中有這么一段話：“汗出見濕，乃生痤疿。高粱之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤�！边@里提示：汗出不透，郁熱互結(jié)，肥膏飲食，生熱生瘡。病理既明，治療思路即簡潔了。再觀其脈證，青春期痤瘡無論男女，雙寸脈必見浮滑實(shí)，育齡婦女的痤瘡多與肝經(jīng)瘀滯有關(guān)，故雙關(guān)脈必見弦兼滑實(shí)。故平脈辨證，青春期痤瘡多從宣發(fā)通泄，育齡期婦女的痤瘡多從肝郁論治。宣發(fā)以麻黃連翹赤小豆湯，通泄取五味消毒飲，或者直接防風(fēng)通圣散也行，解郁則非丹梔逍遙散不可，當(dāng)然，從脈證，色脈合參，有兼證當(dāng)兼治，如桂枝茯苓丸的化瘀，也必不可少。若從療程比較，麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲的治療比防風(fēng)通圣散要優(yōu)越得多。請看近日一案：
龔玲燕   女 22歲
2011/5/21  右寸浮弦滑、關(guān)弦滑稍緊、尺弦滑緊，左寸浮弦滑、關(guān)弦滑緊、尺弦滑。舌紅苔白。痤瘡。訴：痤瘡約一年，皮膚癢，停經(jīng)一月。麻黃10連翹15赤小豆60杏仁15桑白皮20生姜15甘草10大棗15桂枝10茯苓15桃仁15丹皮30赤芍15紫花地丁30  七劑
2011/5/29   右寸浮弦稍滑、關(guān)弦稍滑、尺沉弦稍滑，左寸細(xì)弦滑、關(guān)弦滑稍緊，尺細(xì)弦滑。舌淡紅苔白。痤瘡明顯減輕，無新發(fā)病灶。訴：腰背痛，余癥不顯。
麻黃10連翹15赤小豆60杏仁15桑白皮20生姜15甘草10大棗15桂枝10茯苓15桃仁15丹皮30赤芍30紫花地丁30虎杖30  十劑
此案患者我囑咐不必改方了。痤瘡的治療其實(shí)是個非常簡單的問題，關(guān)鍵在于辨證論治的思路不能太復(fù)雜。

看看大塚和矢數(shù)兩位先生的醫(yī)案，心里的感觸太多，劑量那么小，用方那么純，有的速效，有的是長達(dá)十?dāng)?shù)年的堅持間斷服藥，個中滋味，思索無窮，回味無窮

老兄 人直方更直，這才是我們后學(xué)想看到的東西！
方中 丹皮 用量很大，不知道會不會引起腹瀉呢？

此方服后確實(shí)大便稀溏，但通泄在此也是藥效。病邪之去只有三個出路：一、表病當(dāng)汗，表證以得汗為佳；二、不內(nèi)、不外之病，如中毒、食積之類，當(dāng)催吐，如酒醉之吐之而后快；三、里病當(dāng)下，凡病入里，用藥得效，若得大小便暢通，則事半功倍矣。

體質(zhì)的改變需要一個長期的過程，由起想了劉百劑。
如高血脂，血管硬化、動脈血管堵塞等，百劑生也只是生效。

虎杖才是引起腹瀉的主藥吧

虎杖在江蘇又名土大黃，只要用到10克就可以是大便溏瀉了。30克真的不怎么敢用。

近來看門純德臨證要錄。說農(nóng)村的病人多身體壯實(shí)，用藥多大劑量，城市人多文弱小劑量，還有地理環(huán)境也不同，江湖醫(yī)俠在江西泰和，樓上在江蘇，我估計用藥用量自然會有所不同

整理這個病案跟大家分享是希望“麻黃體質(zhì)者的病癥治療”引起臨床中醫(yī)的重視！
關(guān)于麻黃劑病例診療情況：感冒類喝麻黃湯、葛根湯、大小青龍湯可以一貼完工那是常有之事；咳喘類的用麻黃劑也是起效神速；而在麻黃體質(zhì)者的痤瘡、閉經(jīng)等病癥時，大家可以觀察和評估看看，目前最多見的是多囊卵巢綜合征，不知各位同道治療的多不多？

回復(fù)16樓醫(yī)俠兄：
醫(yī)俠發(fā)布的醫(yī)案因?yàn)楸救藢γ}學(xué)不熟悉，所以對“再觀其脈證，青春期痤瘡無論男女，雙寸脈必見浮滑實(shí)，育齡婦女的痤瘡多與肝經(jīng)瘀滯有關(guān)，故雙關(guān)脈必見弦兼滑實(shí)。故平脈辨證，青春期痤瘡多從宣發(fā)通泄，育齡期婦女的痤瘡多從肝郁論治”不太理解，"必"字可能太過絕對，弦脈每個醫(yī)生的手感不一，湖北的脈手先生也正在努力構(gòu)建脈象的架構(gòu)，建議醫(yī)俠兄多交流。
我們溝通之窘結(jié)在于對人對證的判定上，也可以說交流缺乏通約性！例如你以脈定證定方，而這樣的病人我門診首先完善四診來考慮病人的基礎(chǔ)體質(zhì)、當(dāng)前的體質(zhì)狀態(tài)，之后再結(jié)合疾病、病癥表現(xiàn)以及其他一些諸如既往史、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療信息等，不知道你舉例龔案患者究屬何種體質(zhì)，留下一點(diǎn)遺憾。
從王案與龔案來看，患者對治療的療效是滿意的，王案醫(yī)者采取的是調(diào)理體質(zhì)方案，龔案醫(yī)者采取的是治療痤瘡病癥方案。各有優(yōu)勢，所謂殊途而同歸，給我們醫(yī)生留下的思考還是很有意趣的！
謝謝醫(yī)俠兄參與討論！

本病例現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷可能不完整？

患者是多囊卵巢綜合癥嗎？請回答

引用第25樓質(zhì)難于2011-06-03 16:19發(fā)表的  :
本病例現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷可能不完整？
患者是多囊卵巢綜合癥嗎？請回答 700)this.width=700;" >

本案例患者不是多囊卵巢綜合征。

辨體質(zhì)和辨病癥的不同。

讀后很受教育。

黃老師治療痤瘡，不落熟套，另辟蹊徑，辯證精準(zhǔn)，療效滿意，佩服！
注明：本人是皮膚科醫(yī)師，痤瘡是臨床常見病，多發(fā)病，難治病，一般需3個月為1療程，即使治愈后，任然容易反復(fù)發(fā)作。
那種認(rèn)為痤瘡好治的醫(yī)生，個人認(rèn)為是治療痤瘡比較少的醫(yī)生。當(dāng)然也有部分患者見效快，痊愈后少復(fù)發(fā)。

好案，受教了

受教育了！

  

學(xué)習(xí)中

老師的醫(yī)案懷疑中繼承才能成為自己的經(jīng)驗(yàn)

中藥治療固然非常好，但是如果能加上中醫(yī)的另一絕技針灸，我想療效一定更好更快，只是在國內(nèi)能針又能藥的中醫(yī)生實(shí)在太少，倪師說得好，中醫(yī)如能做到針?biāo)幉⑹�，還怕頑疾不愈嗎？

此案實(shí)在精彩，真正達(dá)到了標(biāo)本皆治的效果，改善了患者的體質(zhì)，消除了患者因?yàn)轶w質(zhì)因素而病情反復(fù)了的隱患，而且此案關(guān)于經(jīng)方體質(zhì)變化以及復(fù)合型體質(zhì)的論述，發(fā)人深思。了不起�。�！

啟迪很多，我最近治療以年輕女性，膚黑，臉有油光，算是一美女，鼻三角區(qū)毛孔粗大，月經(jīng)40至50天一行，痤瘡以下頜及口唇多，用荊芥連翹湯痘輕油減但經(jīng)不至，用葛根湯經(jīng)可提前但都明顯惡化，正無思路，此案思路可以借鑒。

obs999:黃老師治療痤瘡，不落熟套，另辟蹊徑，辯證精準(zhǔn)，療效滿意，佩服！
注明：本人是皮膚科醫(yī)師，痤瘡是臨床常見病，多發(fā)病，難治病，一般需3個月為1療程，即使治愈后，任然容易反復(fù)發(fā)作。
那 .. (2012-02-04 19:33) 700)this.width=700;" >

這位先生說的很客觀，估計看過不少痤瘡，很多人以為痤瘡是小毛病，很好治，這恰恰說明他治療的病例數(shù)太少，沒怎么碰到過高難度的“小病”所以口出妄言！
當(dāng)醫(yī)生看的病人多了，真的是如履薄冰！當(dāng)您的臨床水平和學(xué)術(shù)水平上到一定的臺階，隨著您的療效口碑的提高，您會發(fā)現(xiàn)病是越來越難看了！
所謂外行看熱鬧、內(nèi)行看門道！
這個案例您看出門道了沒？！

常聽聞醫(yī)者感慨：會看感冒了就能看腫瘤了！
也嘗想：真會看痘痘了就應(yīng)該能解決皮科的常見病了。

Scorpio:此案實(shí)在精彩，真正達(dá)到了標(biāo)本皆治的效果，改善了患者的體質(zhì)，消除了患者因?yàn)轶w質(zhì)因素而病情反復(fù)了的隱患，而且此案關(guān)于經(jīng)方體質(zhì)變化以及復(fù)合型體質(zhì)的論述，發(fā)人深思。了不起！�。�?(2012-07-20 22:58)?700)this.width=700;" >

您這位小先生，前途真不可限量!

大雷山:啟迪很多，我最近治療以年輕女性，膚黑，臉有油光，算是一美女，鼻三角區(qū)毛孔粗大，月經(jīng)40至50天一行，痤瘡以下頜及口唇多，用荊芥連翹湯痘輕油減但經(jīng)不至，用葛根湯經(jīng)可提前但都明顯惡化 .. (2012-07-29 23:08) 700)this.width=700;" >

痤瘡以下頜及口唇多
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這種治療有一定難度，痘痘一般是上面的例如額頭部位退得快，易治！
下巴部位的，要注意她的盆腔部位的痼疾。。。。。。

zhoufushan:中藥治療固然非常好，但是如果能加上中醫(yī)的另一絕技針灸，我想療效一定更好更快，只是在國內(nèi)能針又能藥的中醫(yī)生實(shí)在太少，倪師說得好，中醫(yī)如能做到針?biāo)幉⑹�，還怕頑疾不愈嗎？?(2012-07-13 21:18)?700)this.width=700;" >

有道理，聽聞有用刺法、放血等療法治療的。

剛開始感覺辯證得和我辯證得并不一樣得；感覺這個痤瘡太嚴(yán)重，

疼痛不癢說明了什么；癢而不痛說明了什么？有膿和無濃說明了什么？逗子多少說明了什么問題呢？逗子大小說明了什么？逗子得形狀以及顏色又說明了什么？逗子如果出血又說明了什么？

病人體格壯，而且油膩，結(jié)合逗子得問題，有小膿，疼痛；

不是一種形態(tài)得辯證
THIS IS NOT A SINGLE STYLE DIFFERENTIATION