黃煌教授經(jīng)方治療重癥膽絞痛一例
薛蓓云、李小榮整理
嚴(yán)某,男,36歲。家住蘇北。2010年11月1日省中初診。
體質(zhì)描述:形中體壯,大眼睛,炯炯有神,顏面晦暗。
現(xiàn)病史:今年初常在半夜出現(xiàn)上腹部疼痛,急診多次未能確診。頻率為每月發(fā)作2次左右。今年4月在某肝膽醫(yī)院確診為膽囊頸部結(jié)石。因懼怕手術(shù)而服中藥治療(具體不詳),體重由原先180斤降為現(xiàn)在140斤。惶恐中急來南京求診,刻診:平素右季肋區(qū)及上腹部隱隱不適,可以忍受,食欲佳,自我控制。疼痛發(fā)作時,感右肋間疼痛欲斷,難以忍受。平素大便尚調(diào),服外院中藥期間大便變稀。
體征:心下飽滿按之疼痛。咽喉暗紅。舌質(zhì)暗紅,舌苔厚滑。
B超:膽囊炎,膽結(jié)石(12.5×8.4mm),
脂肪肝,雙腎小囊腫。
處方:
柴胡20克
黃芩10克
姜半夏10克
枳殼30克
白芍30克制
大黃10克
梔子10克
厚樸15克
黃柏10克
干姜10克
紅棗20克14劑。
二診(2010年12曰21日):服藥21劑,期間疼痛無大發(fā)作,偶有腹脹,體重增加4-5斤,心下壓之不適。守方14劑。三診(2011年2月22日):患者自訴病情至年前一直較穩(wěn)定,春節(jié)期間因不慎
感冒,之后每天白天右季肋區(qū)有不同程度的疼痛,且每晚飯后七點(diǎn)定時發(fā)作,疼痛劇烈,伴有惡心,但無
嘔吐。患者即連續(xù)加大劑量服用中藥或輸液(抗生素及解痙藥),疼痛略減?滔旅嫔薨蛋l(fā)黑加重,餐后雙脅下及腰背疼痛,多食加重,少食又有餓感,怕冷,乏力,大便偏稀如泥狀而兼有不盡感。舌淡紫邊有齒痕,苔中后黃膩。腹診同前。處方:柴胡25克黃芩10克姜半夏15克枳殼30克白芍30克制大黃10克制附片15克
黃連3克干姜10克紅棗20克
肉桂10克北
細(xì)辛5克??7劑。
四診:(20110年3月8日)3天服藥3劑,雙脅下及腰背疼痛明顯開始緩解,服第4劑后至今幾乎未再發(fā)作。偶有右脅不適。精神轉(zhuǎn)好,膚色變亮,大便量變多,日行1-2次,質(zhì)轉(zhuǎn)干。舌淡紫,苔中后薄黃膩。處方1:守上方14劑,囑2-3天服一劑;處方2:濃縮
附子理中丸10粒,每日2次。醫(yī)矚:勿勞累,勿受涼,調(diào)飲食,暢情志,隨訪B超。
案語:
1、這是一例典型的
大柴胡湯證案。首診及二診黃師毫不遲疑地選用了大柴胡湯合梔子厚樸湯合梔子柏皮湯,療效不錯,這也是常規(guī)思路。值得關(guān)注的是年后的變化,老師在大柴胡湯的基礎(chǔ)上合用了大黃附子細(xì)辛湯加黃連肉桂,3劑起效,療效斐然。這充分體現(xiàn)了合方的魅力。
2、淺析合方的轉(zhuǎn)變與年后的發(fā)作與受寒有關(guān),故黃師選擇了寒溫并用,與
烏梅丸有異曲同工之妙。黃師在處方時提到:“
胃寒、大便稀、夜間定時痛者選
烏梅丸”。
3、該患者來診前的消瘦,應(yīng)該也是讓患者的體質(zhì)發(fā)生轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵點(diǎn)。如果說年后的
膽石癥發(fā)作表達(dá)了患者的真實(shí)體質(zhì),那就是虛實(shí)夾雜、寒熱并存,故黃師在改變合方的同時,在四診中加用了丸劑
附子理中丸以溫中扶正。
4、在經(jīng)方醫(yī)學(xué)方-人-病診療三角中,人是第一位的,是根,經(jīng)方始終關(guān)注的是病的人。