歐柏生 （廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，廣西壯族自治區(qū)南寧市東葛路89-9號(hào)，530023)[關(guān)鍵詞]:白癜風(fēng)；病因病機(jī)；從寒論治 白癜風(fēng)是一種以白斑為主要皮疹的后天性表皮色素脫失性皮膚病，發(fā)病率0.1%一2%，雖對(duì)機(jī)體健康無礙，但嚴(yán)重?fù)p害患者容顏，給患者造成較大的精神傷害，治療方法雖多，但由于病因不明，存在起效慢、治療周期長(zhǎng)、治愈率低、無特效藥物和特效療法、患者依從性差、費(fèi)用高等問題，是皮膚科屆公認(rèn)的頑癥之一。作者在近20年的臨床實(shí)踐中對(duì)中醫(yī)辨證論治白癜風(fēng)有一定心得體會(huì)，現(xiàn)介紹如下：一、古籍對(duì)白癜風(fēng)病因病機(jī)的論述白癜風(fēng)中醫(yī)又稱之為“白駁風(fēng)”、“白癜”“斑駁”、“駁白”，屬中醫(yī)外科學(xué)中“斑”和“風(fēng)”類的皮膚病。歷代古籍論述頗多，病因病機(jī)凡有三論。①“風(fēng)邪相搏，氣血失和論”： 隋代巢元方所著《諸病源候論·白癜候》云：“白癜者，面及頸項(xiàng)身體皮肉色變白，與肉色不同，亦不痛癢，謂之白癜，此亦風(fēng)邪搏于皮膚，血?dú)獠缓退��！敝鲝埌遵帮L(fēng)的病因病機(jī)為“風(fēng)邪搏于皮膚，血?dú)獠缓退�，�?duì)后世診治白癜風(fēng)的有很大的參考價(jià)值。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·白駁風(fēng)》也持同樣的觀點(diǎn)：“此證自面及頸項(xiàng)，肉色忽然變白，狀類斑點(diǎn)，并不痛癢，由風(fēng)邪相搏于皮膚，致令氣血失和。主張“施治宜早，若因循日久，甚者延及遍身”，治療則主張“初服浮萍丸，次服蒼耳膏；外以穿山甲片先刮患處，至燥，取鰻鱺魚脂，日三涂之”。②“多白則寒論”：《靈樞·五色》云：“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”。《素問·皮部論》曰：“其色多青則痛，多黑則痹，黃赤則熱，多白則寒，五色皆見則寒熱也”。明確指出白色的病因?yàn)楹八�。③�?/b>血瘀于皮里論”：王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)·通竅活血湯所治癥目》則另辟蹊徑，提出“白癜風(fēng)血瘀于皮里”之說，主張用通竅活血湯化裁治療，為中醫(yī)論治白癜風(fēng)開拓了新的途徑。
二、現(xiàn)代中醫(yī)皮膚病學(xué)對(duì)白癜風(fēng)的論述現(xiàn)代中醫(yī)皮膚科學(xué)在古籍對(duì)白癜風(fēng)的論述基礎(chǔ)上，多認(rèn)為白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)理為肝郁氣滯[1-2]，肝腎不足[3],氣血失和[4]，脾胃虛弱[5]所致，同時(shí)外感風(fēng)寒之邪或跌撲損傷，導(dǎo)致營衛(wèi)不和，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣滯血瘀，血不榮膚，發(fā)為白斑。在辨證論治方面，多從氣血和臟腑辨證，采用調(diào)和營衛(wèi)，疏肝解郁，滋養(yǎng)補(bǔ)腎，補(bǔ)益脾胃，活血化瘀，祛風(fēng)除濕的治療原則。
三、作者對(duì)白癜風(fēng)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)
作者通過近20年治療白癜風(fēng)的臨床實(shí)踐，認(rèn)為白癜風(fēng)的最主要病因是感受寒邪，寒為陰邪，易傷陽氣，寒性收引和凝滯，導(dǎo)致毛竅收縮，衛(wèi)陽閉束，氣血凝滯，肌膚得不到氣血榮養(yǎng)，發(fā)為白斑。寒邪往往夾有風(fēng)邪，風(fēng)性善行數(shù)變，具有發(fā)病急，變化快，病位發(fā)無定處的特性，故白斑可散發(fā)或泛發(fā)全身。臨證采用解表散寒藥、溫里藥、活血化瘀藥和補(bǔ)益肝腎藥達(dá)到祛風(fēng)散寒，溫通血脈，滋養(yǎng)肝腎之功效，且“從寒論治法”貫穿治療白癜風(fēng)之始終。不同的年齡，其白癜風(fēng)的病因病機(jī)有不同的特點(diǎn)。兒童白癜風(fēng)，內(nèi)因多為脾氣虛弱，氣血生化不足，不能滋養(yǎng)毛發(fā)皮肉、皮膚腠理疏松，寒邪和風(fēng)邪易于乘虛入侵，阻于肌表，營衛(wèi)不和，氣血凝滯，導(dǎo)致肌膚失于濡潤(rùn)，出現(xiàn)白斑；青壯年白癜風(fēng)，內(nèi)因多為肝郁氣滯[1]所致，許多患者在起病前和疾病發(fā)展階段有下列特點(diǎn)：思慮勞神過度或精神創(chuàng)傷，病后憂心忡忡，寢食不安，女性伴月經(jīng)紊亂等“因郁致病”和“因病致郁”的現(xiàn)象，中醫(yī)認(rèn)為肝為剛臟，主疏泄、調(diào)氣機(jī)，最易受情志影響。諸氣之郁，先責(zé)之肝，肝主藏血。肝氣一病，臟腑氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，氣滯導(dǎo)致氣血失和，經(jīng)絡(luò)不通，最終導(dǎo)致血瘀皮里，肌膚得不到氣血榮養(yǎng)，引起局部色素脫失而發(fā)��；老年白癜風(fēng)內(nèi)因多為肝腎不足，精虧血少，脈絡(luò)不充，血不滋養(yǎng)而致肌膚失榮，腠理失養(yǎng)，皮生白斑。針對(duì)以上對(duì)白癜風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，在“從寒論治”的基礎(chǔ)上，兒童重在健脾益氣，青壯年重在疏肝解郁，老年重在補(bǔ)益肝腎。由于白癜風(fēng)患者均存在氣血失和，氣滯血瘀的現(xiàn)象，特別是青壯年和老年患者，均應(yīng)采用活血化瘀之法治療。作者在臨床中常分五型論治，茲介紹如下：
（一)、營衛(wèi)不和型
[癥狀]：白斑色淡，邊緣模糊，病程短，起病突然，發(fā)展迅速，好發(fā)于頭面頸、四肢或泛發(fā)全身，無自覺癥狀。舌淡紅，苔薄白，脈弦，相當(dāng)于白癜風(fēng)的尋常型進(jìn)展期階段。
[治法]：調(diào)和營衛(wèi)，散寒疏風(fēng)通絡(luò)。
[方藥]：桂枝湯加四逆湯化裁。
[處方]：桂枝9克、白芍12克、生姜9克、大棗9克、甘草6克、附子15克（先煎1小時(shí))、干姜8克、補(bǔ)骨脂8克、白芷5克。
（二)、寒滯經(jīng)絡(luò)型
[癥狀]：白斑周圍色素加深，邊界清，發(fā)展緩慢，白斑內(nèi)毛發(fā)變白，病程久，皮損局限一處或泛發(fā)全身，或發(fā)生在外傷部位，舌暗紅或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀。相當(dāng)于白癜風(fēng)的尋常型靜止期階段或節(jié)段型白癜風(fēng)。
[治法]：溫通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀。
[方藥]：當(dāng)歸四逆湯、四逆湯、血府逐瘀湯等方化裁。
[處方]：當(dāng)歸12克、桂枝12克、 芍藥12克、 細(xì)辛3克（后下)、 通草6克、大棗8枚、炙甘草6克、附子15克（先煎1小時(shí))、干姜8克、桃仁12克、紅花5克、當(dāng)歸10克、熟地30克、白芍6克、川芎8克、枳殼8克、柴胡5克、甘草3克、桔梗5克、牛膝10克、女貞子10克、旱蓮草10克、補(bǔ)骨脂8克、白芷5克。
（三)、肝郁氣滯型
[癥狀]：白斑不規(guī)則，淺白色，邊界不清，無色素島生成，擴(kuò)展迅速，伴心情郁悶，喜唉聲嘆氣，常夜不成寐。舌淡紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。相當(dāng)于白癜風(fēng)的尋常型進(jìn)展期階段，青壯年多見。
[治法]：疏肝解郁、調(diào)和氣血。
[方藥]：四逆散、四逆湯、桃紅四物湯、二至丸等方化裁。
[處方]: 柴胡6g、枳實(shí)12g、白芍20g、郁金10g、附子15克（先煎1小時(shí))、干姜8克、桃仁10g、紅花6g、川芎6g、補(bǔ)骨脂10g、白芷6g、女貞子10g、旱蓮草10g、煅龍骨30克、煅牡蠣30克、生姜8g、大棗10g、甘草6g。
（四)、肝腎不足型
[癥狀]：白斑呈瓷白色，白斑區(qū)毛發(fā)變白，邊界清或不清，泛發(fā)或局限，病情靜止或發(fā)展緩慢，或有家族史，兼見倦怠無力，腰膝酸軟，或五心煩熱，舌質(zhì)紅苔少，脈沉細(xì)。相當(dāng)于白癜風(fēng)的尋常型靜止期階段，老年患者多見。
[治法]：補(bǔ)益肝腎。
[方藥]：七寶美髯丹加二至丸加四逆湯化裁。
[處方]：何首烏30克、牛膝10克、當(dāng)歸10克、枸杞子30克、菟絲子30克、女貞子10克、旱蓮草10克、附子15克（先煎1小時(shí))、干姜8克、補(bǔ)骨脂8克、白芷5克、黑芝麻30克、桃仁10克、紅花4克。
（五)、脾胃虛弱型
[癥狀]：白斑色淡或瓷白色，邊緣模糊或清楚，病程長(zhǎng)短不一，好發(fā)于頭面頸、四肢或散發(fā)全身，無自覺癥狀，或兼見氣短乏力、納呆、大便溏瀉、胃脘冷痛、機(jī)體消瘦等癥狀，舌質(zhì)淡，苔薄白。相當(dāng)于白癜風(fēng)尋常型進(jìn)展期、靜止期階段或節(jié)段型白癜風(fēng)，兒童患者多見。
[治法]：溫中健脾，益氣化濕。
[方藥]：附子理中湯加參苓白術(shù)散加玉屏風(fēng)散化裁。
[處方]：黨參5克、防風(fēng)4克、黃芪6克、白術(shù)5克、茯苓5克、山藥8克、苡仁10克、砂仁2克、桔梗5克、蓮子3克、白扁豆6克、大棗3克、甘草3克、附子3克（先煎1小時(shí))、干姜3克、補(bǔ)骨脂3克、白芷3克。
（四)、外治療法
清代外治大師吳師機(jī)在其《理瀹駢文》中明確指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥。所異者，法耳�！卑遵帮L(fēng)外治也宗內(nèi)治原則，多從散寒祛風(fēng)、調(diào)和氣血，活血化瘀和補(bǔ)益肝腎的角度選用藥物，在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代皮膚病學(xué)和中藥藥理學(xué)對(duì)白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，在復(fù)方中酌加富含呋喃香豆素類中藥如補(bǔ)骨脂、白芷、刺蒺藜、無花果、馬齒莧等光敏中藥，這些藥物可增強(qiáng)酪氨酸酶的活性，加速黑素的生成，有望提高療效。作者臨床常用于外治治療白癜風(fēng)的藥物有：附子、干姜、細(xì)辛、補(bǔ)骨脂、白芷、烏梅、刺蒺藜、自然銅、丹參、紅花、桂枝、甘草、刺蒺藜、女貞子、沙苑子、煅自然銅、羌活、馬齒莧、蘇葉、硫磺等。以上藥物泡75%酒精即可外用，每日3-6次，外涂中藥后日曬5-10分鐘，但要避免暴曬。
四、體會(huì)
對(duì)白癜風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，直接影響到對(duì)該病證治療思路和治療原則的建立。作者從臨床實(shí)際出發(fā)，充分吸取前賢的經(jīng)驗(yàn)，通過不斷的實(shí)踐，確立白癜風(fēng)治療的三大方法，即“從寒論治法”、“從肝論之法”和“活血化瘀法”�；窘鉀Q了白癜風(fēng)無證可辨的窘境，臨床取得較好的療效。此外還可結(jié)合皮疹辯證、年齡辯證的方法治療。一般根據(jù)患者的白斑顏色深淺程度、白斑邊界清楚與否、發(fā)展快慢、白斑在身體的位置、是否有外傷史、基礎(chǔ)病的有無、患者的體質(zhì)、舌脈象、二便、睡眠、情志等諸多因素綜合辨證施治。在臨床實(shí)踐中強(qiáng)調(diào)分型不可過細(xì)，亦不可拘泥一法，諸治法可參雜并用，要始終貫穿“從寒論治法”等法則，用藥不可過于苦寒，否則寒滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血不通，白斑加重。早期局限性或散發(fā)性白癜風(fēng)中醫(yī)辨證治療療效滿意，早診斷、早治療在防治白癜風(fēng)有著積極的意義，白癜風(fēng)治愈后應(yīng)鞏固3個(gè)月左右，以防復(fù)發(fā)。白癜風(fēng)患者在治療過程中應(yīng)注意休息，保持精神愉快和充足的睡眠，戒煙酒，忌用維生素C片和針劑，一般無需忌口�？蛇m當(dāng)服用黑芝麻、黑米和黑豆等黑色食品。
五、病案舉例
李某，女，46歲，農(nóng)民，四川南充患者。2010年7月6日就診。周身散發(fā)白斑12年，加重3年。患者12年前頸后、胸腹部起小片狀不規(guī)則白斑，不痛不癢，當(dāng)時(shí)到四川和全國各大醫(yī)院就診，皆診斷為“白癜風(fēng)”，予以“白癜風(fēng)膠囊”、活血祛風(fēng)中草藥口服、紫外線UVB光療、外用“鹵米松三氯生乳膏”(新適確得)和“補(bǔ)骨脂酊”治療無效，皮疹漸擴(kuò)大，擴(kuò)散，形成大面積白斑，邊界清楚，呈瓷白色，近3年以來，前額和發(fā)際出起片狀白斑�；颊哂捎谝呀�(jīng)散失治療信心，近3年未進(jìn)行任何治療，就診前無意中發(fā)現(xiàn)一熟人所患8年白癜風(fēng)被筆者治愈，遂重新燃起治療的信心�；颊呱聿闹械�，發(fā)育正常，既往無特殊疾病，血壓正常，平素畏寒，經(jīng)常失眠，納可，二便正常，性情溫和，刻診見：前胸、后頸、肩背和腹部大面積瓷白色白斑，邊界清楚，無色素島生成，前額和發(fā)際片狀白斑，邊界不清，舌淡，苔薄白，脈沉�；�(yàn)三大常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能正常、心電圖和微量元素均報(bào)告正常，系統(tǒng)體格檢查未見異常。診斷：白癜風(fēng)，尋常型，進(jìn)展期。中醫(yī)辨證責(zé)之為感受寒邪，導(dǎo)致毛竅收縮，衛(wèi)陽閉束，氣血凝滯，肌膚得不到氣血榮養(yǎng)，發(fā)為白斑，在治療上當(dāng)溫通經(jīng)絡(luò) 、調(diào)和營衛(wèi)氣血。應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯、四逆湯、血府逐瘀湯等方化裁治療（采用江蘇江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒)，藥物組成：
當(dāng)歸10g、桂枝15g、 白藥15g、 細(xì)辛3g（后下)、 通草6g、大棗10g、炙甘草6g、制附子15g（先煎1小時(shí))、干姜5g、桃仁10g、紅花3g、熟地10g、白芍10g、川芎10g、枳殼10g、柴胡10g、甘草6g、桔梗15g、牛膝10g、女貞子10g、旱蓮草10g、補(bǔ)骨脂10g、白芷5g。
每日1劑，水煎服，分2次服。
同時(shí)外用復(fù)方祛白酊，藥物組成：附子（5袋)15g、干姜（3袋)9g、補(bǔ)骨脂（3袋)30g、白芷（5袋)30g、烏梅（3袋)30g、馬齒莧（2袋)30g、刺蒺藜（3袋)30g、女貞子（3袋)30 g、沙苑子（3袋)30g、煅自然銅（3袋)30g、桂枝（2袋)12g、丹參（3袋)30g、紅花（2袋)12g、甘草（2袋)6g。以上藥物泡75%酒精即可外用，根據(jù)皮膚耐受程度每日外涂3-6次�？紤]廣西絕大部分地區(qū)為亞熱帶氣候，紫外線照射強(qiáng)烈，囑患者每日只曬太陽5-10分鐘。在治療過程中注意調(diào)攝心理，保持心情愉快，多吃“黑色食品”，如黑豆、黑米、黑芝麻等。不要太忌口，保持平常飲食即可，避免口服維生素C和注射維生素C，白斑處經(jīng)常用熱水洗臉，有助于改善局部血液循環(huán)，但不要摩擦白斑，以免發(fā)生同形反應(yīng)。
8月5日二診，服藥1月后，白斑出現(xiàn)大量色素島，睡眠稍有改善，仍感畏寒，畏風(fēng)，不能吹電扇，舌淡，苔薄白，脈沉�；颊呒∧w感受寒邪較重，原方制附子加至30g（先煎1小時(shí))、干姜加至10g，加煅龍骨、煅牡蠣各30g，去女貞子、旱蓮草�；颊呗吠具b遠(yuǎn)，要求給予3月藥量治療。囑咐患者每半月匯報(bào)一次病情。
11月8日三診，服藥4月后，患者白斑消退90%左右，心情愉快，畏寒，畏風(fēng)，失眠等癥明顯改善，睡眠、飲食、二便均正常，復(fù)查三大常規(guī)，肝腎功能，心電圖未見異常�？紤]患者病情明顯緩解，諸藥藥量適當(dāng)減量，效不更方，繼續(xù)治療，目前患者仍在治療中。
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