日本漢方醫(yī)腹診簡介
北京醫(yī)院中醫(yī)科李文瑞
目前，日本漢方醫(yī)界臨證診斷方法，除望聞問切四診之外，都必行腹診。據筆者實地考察，凡漢方醫(yī)門診、病房的病志，均特設有腹診專頁，并預先繪制空白腹象圖，醫(yī)者診察病人之后寫病志時，在空白腹象上注明腹證之各種診象，以此做為重要診斷依據之一。
日本醫(yī)家在德川時代(16世紀)宗《內經》、《難經》和《
傷寒論》有關腹證和腹診之論述，深琢精研，逐漸形成了獨特的腹診理論和方法。后來，又形成了兩個派系。一派以《內經》、《難經》為主，稱“難經派”；另一派以《傷寒論》為主，稱“傷寒派”。兩派各有千秋。
本文擬簡介日本漢方醫(yī)之腹診起源、理論根據、腹診方法以及常見腹證之辨證，供中醫(yī)界同道理論研究和臨證參考。
一、腹診之起源、派系與理論根據
(一)腹診之起源:日本醫(yī)家在德川時代開始提倡腹診。據日本醫(yī)學史和有關文獻記載，最初倡導腹診者為竹田定加(1573～1614年)。如日本《皇國名醫(yī)傳》載:“候腹之法，其起久矣。天正慶長年間，竹田定加(號陽山)著《診腹精要》首倡；其后，松崗意齋和北山道長著《腹診法》、高井直茂著《元仙腹診》、淺井惟寅著《內證診法》、高村良務著《腹診秘傳》等，對腹診均有發(fā)揮�！币嘤姓f腹診之倡導者始于五云子，認為《五云子腹診法》為日本最早之腹診專著。據日本《皇國醫(yī)事年表》載:“五云子歿于1660年，姓王，字寧，中國福建人，慶安中加入我籍，在長崎行醫(yī)，后轉至奧州秋，更在江戶名聲大振。”另據《診病奇侅》附錄《五云子腹診法》跋:“診腹之法，唐山反無其說，五云子之
于術，豈宿有獨得，抑入我籍之后，觀我醫(yī)之伎，就有發(fā)明乎�！惫嗜毡咀钤绯珜Ц乖\者，究為何人，其說紛紜，尚未趨一致。
(二)腹診之派系與理論根據:日本醫(yī)家從德川時代起，對腹診著書立說者如雨后春筍。據大塚敬節(jié)氏報道，日本現(xiàn)有腹診專著書籍，達77種。其中屬于“難經派”36種，“傷寒派”36種，“折中派”5種。另外有書名并有作者但未見其書者28種。由此可知，日本醫(yī)家重視腹診之程度。在日本漢方醫(yī)界最為推崇之腹診書籍為《腹證奇覽》和《腹證奇覽翼》。
1.“難經派”腹診:此派系腹診之形成，最初由針師所開辟。在杉山和一(1694歿)著《選針三要集》中有“針師不懂經絡，百病皆由腹推測”的記載。就是說，當時的針師無視經絡，將腹部與臟相配，以此診斷“邪氣之位置，判定臟腑之虛實，疾病之預后，治療方針�！贝伺上档母乖\理論根據為“腎間動氣”；其腹診方法由“按之牢若痛”衍生而成。其理論根據和方法均源于《難經》八難、十六難、六十六難。如“腎間動氣……此五臟六腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原”；“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也”；“臍之左有動氣，按之牢若痛……有是者肝也�！钡麓〞r代名醫(yī)森中虛鉆研《難經》有很深的造詣，其名著《意仲玄奧》(1696年成書)論述腹診理論根據以及腹部與五臟相配等甚為詳盡。他認為“腎間動氣”可識死生吉兇，如說“觀病人之腹，切腎間動氣之所在，識死生吉兇�！蓖瑫r他還認為病家臍上或右或左均可發(fā)生動氣。臍左動氣，診斷肝�。荒氂乙粠榉螌�，此處有動氣，死期將近；……中脘動氣，可診脾胃強弱；臍下有動氣，診腎之盛衰�！�
“難經派”腹診之代表作為《診病奇侅》。該書作者為多紀元堅(1795年生)，他集前人腹診之大成編輯成書。共有四種版本。第一種版本天保4年(1833年)出版，共搜集北山壽安、森中虛、堀井對時等17家腹診書之精要；第二種版本除上述17家外，又增補竹田陽山、味崗三伯等10家腹診
論著之內容；第三種版本由松井子靜編譯成中文本，成書于明治21年(1888年)，譯此書目的，擬將日本之腹診介紹給中國醫(yī)家，這也是日本第一次向我國輸出漢方醫(yī)書，同年(光緒戊子年)在上海印刷發(fā)行；第四種版本為石原保秀(1877～1943年)校訂本，昭和10年(1935年)刊行。此書為何名為《診病奇侅》?所謂“奇侅”，據日本醫(yī)家解釋，望聞問切四診為中醫(yī)診斷之正法，而腹診為四診之外另一法，故名“奇侅”。
2.“傷寒派”腹診:此派系之鼻祖為后藤艮山(1659～1733年)，其名著為《艮山腹診圖說》。該派系后繼之名醫(yī)，人才輩出，腹診專著甚多。被稱為日本古漢方派之泰斗者吉益東洞(1703～1773年)極為重視腹診。他說:“腹者有生之本，故百病根于此焉，是以診病必候其腹�！庇终f:“先證不先脈，先腹不先證也�！睆娬{診病必須候腹。
此派系腹診源于《傷寒論》和《金匱要略》之諸“腹證”。如“胸脅苦滿”、“脅滿”、“
心悸”、“臍下悸”、“心下悸”、“心中悸”、“心動悸”、“心下堅筑”等。此派系不僅論述腹證之診法，而且有論治和方藥。如后藤艮山治療“心中悸”用
半夏、
茯苓；“心下悸”用茯苓、
甘草；“臍上動”用大
柴胡湯、
厚樸枳實湯；“臍旁動氣”為
大腸濕熱，方用厚樸七物湯、厚樸三物湯；腹中一側硬而脹者，按臍有動氣者，為內實證，用攻下法，無動氣者為內虛，方用
四逆湯、理中湯之類。
“傷寒派”腹診源于《傷寒論》已如上述，但其診法和部位也有源于《內經》者。如稻葉克文禮(1805年歿)著《腹證奇覽》序言曰:“古有言，病所根在腹，探以知其壅滯。古謂之診尺，以自鳩尾至臍一尺也�！鹅`樞·論疾診尺篇》日‘黃帝問于岐伯曰:余欲無視色持脈，獨調其尺，以言其病，從外知內，為之奈何?岐伯曰:審其尺之緩急小大滑澀，肉之堅脆，而病形定矣’。又《內經》曰‘尺內兩旁，則季脅也�！职疵}動靜，循尺滑澀寒溫之意，視其大小，合之病態(tài)，且古人言疾必言腹心，然則腹診之于治療，莫先于斯�！边@里引用《靈樞》診尺，既有望診又有切診，但其診尺之部位與我歷代醫(yī)家認識不一，文中“獨調其尺”，一般理解“尺”為尺膚，其部位在肘至腕之皮膚。而日本醫(yī)家將“尺”之部位理解為鳩尾至臍(神闕)。筆者認為“尺內兩旁，則季脅也”之“尺”，不論從全文理解，或從字意理解，其部位在腹是正確的。
“傷寒派”腹診之代表作為《腹證奇覽》。該書集各家腹診之精華而編著，作者為稻葉克文禮，成書于1800年。書中既論述腹診之方法，又強調腹證之辨證，并且有治療之方藥，更為可貴者，每一方證均附有形象化之腹診圖，使讀者一目了然。稻葉克文禮師于古方派吉益東洞之信徒鶴泰榮門下，勤學“傷寒派”腹診法。他為了精益求精，遍歷日本各地，搜集諸家腹診著作。1793年在遠州濱松與和久田叔虎相遇，并收其為門徒，師生肝膽相照，共同鉆研腹診術。文禮病故后，叔虎繼師業(yè)，于文化6年(1809年)著《腹證奇覽翼》初篇出版；天保4年(1833年)二篇出版；永嘉6年(1853年)三、四篇出版。1981年5月間，醫(yī)道日本社復刻《腹證奇覽》、《腹證奇覽翼》，二書合版名為《腹證奇覽》(全)，并由日本當代名醫(yī)大塚敬節(jié)、矢數(shù)道明解題，現(xiàn)已正式出版。自昭和初年日本漢方醫(yī)復興以來，《腹證奇覽》最為流行，漢方醫(yī)家之腹診法多以此為據，運用于臨證。
二、腹診的方法和辨證
(一)腹診方法:綜觀日本各家之腹診，其手法大致分為覆手壓按法和三指探按法。不拘何法，凡腹診時，病人仰臥，兩腿伸直，兩手附于兩股之側，放松腹力，心情平靜。醫(yī)者坐或立于病人右側施術。
1.覆手壓按法:醫(yī)者以右
手掌覆于患者之胸腹，五指微浮起，先徐徐撫摸胸上二、三次，然后撫摸腹部。診時手掌輕輕隨患者呼吸行之，無阻其氣，再漸漸重押，左旋右還，候胸腹內之靜躁，診肌膚滑澀潤燥。《診病奇侅》曰:“凡按腹專用左手，右手亦非不可，唯使左為佳，先將左手掌上齊鳩尾，魚際當右肋端，掌后側當左肋端，指根當中脘，始輕輕按過，漸漸重押，三處進推，左旋右還，按動無休，不宜少移，良久掌中與腹皮相摩，其間似熱非熱，溫潤似汗為度，如是則掌下腹里，滯結之氣，融合解散，莫不猶開云見日也，唯以久按靜守半時許為妙�！�
2 三指探按法:醫(yī)者以右手食、中、無名指之側，微微按腹皮，審候凝滯、結聚。若探按有結聚，宜辨大小以及痛與不痛。如按有微小之征，再以中指探按之；或以三指直立深探，以察腹底之候�！陡棺C奇覽翼》曰:“以右手食、中、無名指之側，上自缺盆起，逐漸移于左右肋骨之間細探之。……沿左右季肋。乃至章門，返回再脘邊至臍，探按左中右?guī)仔?始于任脈，二行三行及兩脅下，章門下行而按之)……按少腹左中右，亦同幾行……”
(二)腹證辨證:腹診的目的主要是辨腹證。辨腹證之前，必先識體之肥瘠，氣之虛實，膚之潤燥，肚腹之大小，男女、少壯、老人之異；次則辨各種腹證。
1.平人之腹:平人之腹，皮膚周密不粗，宗筋端正，細理條長，任脈微凹，至臍按之有力，推之不拘攣，少腹充實，肥膩如凝脂，溫潤如撫玉，肢肉敦敦，血色潔凈，不肥不瘦，清陽布揚，濁陰歸腑。少壯之腹，上虛下實為常態(tài)，老人之腹，下虛上實為常態(tài)；臍下軟弱，臍上堅強，少人為變，老人為常；臍上軟弱，臍下堅強，老人有壽，少人無妨。
2.辨虛里:腹診必先診虛里之動否。人之生以胃氣為本。《診病奇侅》曰:“虛里者，胃之大絡，而元氣之表旌，死生之分間也”故虛里之動否，可辨病之 輕重。其動在左乳下，按之應手，動而不緊，緩而不迫者，宗氣積于膻中，此為常；其動洪大彈手，上貫膻中，氣勢及于缺盆者，宗氣外泄，諸病有此候者，為惡兆；若虛里數(shù)而時絕者，病在胃中之候；若動結澀者，內有癥瘕之候。凡此大動者，與絕而不應者，俱胃氣絕也，亦為兇兆。
3.候五臟:日本醫(yī)家根據《內經》、《難經》有關論述，把五臟與腹相配而運用于腹診，借以判明虛實。
(1)診肝:《素問·臟氣法時論》曰:“肝病者，兩脅下痛引小腹”；《靈樞·經脈篇》曰:肝經“布脅肋”。故肝病者，腹診兩脅，輕按脅下，皮肉滿實而有力者為肝之平。兩脅下空虛無力者為肝虛、中風和筋病之候。據《診病奇侅》載:“男子積在左脅者多屬疝氣；女子塊在左脅者多屬瘀血。動氣在左脅者肝火亢也�！�
(2)診心:《靈樞·本臟篇》曰:“無者心高”；《靈樞·九針十二原篇》曰:“膏之原出于鳩尾一；肓之原出于脖胦�！惫市牟≌吒乖\須候鳩尾。輕按有力而無動氣者，心堅之候；輕按有動氣，重按其動有根者，心虛之候；手下跳動，重手卻無根者，觸物驚心之候；心下動氣，牽臍間者，心腎兼虛；心下有動氣，身如搖者，心神衰乏之候；一切痛在下部者，動氣乍見心下，或
心痛如刺，
呃逆嘔噦者，難治之候。
(3)診脾:《難經·四十四難》曰:“太倉下口為幽門，大腸小腸會為闌門�！贝藶閭魉陀年帲株@化物，輸當臍下一、二寸之分，名曰下脘、水分，胃氣之所行也，故此間診脾胃之盛衰。臍上充實，按之有力者，
脾胃健實之候；臍上柔虛，按之無力者，脾胃虛損之候；臍上虛滿，如按囊水者，胃氣下陷。
(4)診肺:《素問·刺禁論》曰:“鬲肓之上，中有父母”，此為心肺之謂也。故胸者肺之候；左右膈下膚潤，舉按有力者，肺氣充實之候；輕按胸上，腠理枯而不密者，肺虛之候；左右膈下柔虛，隨手陷者，胃氣下陷，肺氣大虛之候，其人多為短氣。
(5)診腎:《難經·六十六難》曰:“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也”。故按臍下和緩有力，一息二至，繞臍充實者，腎氣之是也；一息五、六至屬熱，手下虛冷，其動沉微者，命門之大虛也；手下熱燥不潤，其動細數(shù)，上支中脘者，陰虛之動也；按之分散者，一止者，原氣虛敗之候；一切卒病，諸脈雖絕，臍尚溫者，其動未絕，仍有復蘇之機。
4.心下滿:心下滿，一般指上腹部緊張，有自覺、他覺和自覺他覺均滿之別。成人之腹，下腹比上腹膨滿為佳，反之為疾。心下滿實證居多。
5.心下痞硬:心下痞為心下、胸脅痞悶堵塞之自覺癥狀；他覺則為心下部腹壁緊張。心下痞無抵抗壓痛，有振水音者，多為虛證；心下痞硬，除上述自覺癥狀外，按之堅硬有物，并有抵抗壓痛，此多為虛實夾雜。心下痞硬有痞堅、堅硬、石硬、堅滿之別。
6.胸脅苦滿:自覺胸脅季肋部痞塞充滿，或有苦痛感；醫(yī)者按其兩脅，或以指押肋弓下緣有抵抗感，或有壓痛。此證一般屬柴胡證。
7.腹軟無力:全腹軟弱無力，脈亦沉弱，手足冷者，為里虛之候；全腹軟弱無力，又腸蠕動不安，亦為虛證；腹軟弱，但腹底有力者為實證。
8.腹?jié)M:按之充實有力且痛者為實滿；按之軟弱無物、不痛而適者為虛滿；腹?jié)M伴有
便秘者多為實證；下痢又腹脹滿者為虛證；有
腹水而脹者多為虛證；腹?jié)M底有力伴便秘而脈有力者為實證；腹?jié)M而皮硬、底無力而脈微弱者為虛證。
9.小腹拘急:小腹指下腹，或稱少腹。小腹處于拘攣(即腹直肌緊張)狀態(tài)，按之硬有冷感為下焦虛寒；尚有小腹弦急之稱，此亦表現(xiàn)為腹直肌緊張，但緊張度較前更強。此癥多為下焦腎虛證。
10.小腹不仁:指下腹壁緊張程度較弱，且有麻痹之含意。按之下腹空虛無力感，其皮膚又處于知覺麻痹狀態(tài)，屬腎虛證。
11.小腹急結:此證多發(fā)生于小腹之左側腸骨肌處，對于擦過性按壓有急迫性疼痛感，觸之常有索狀物。腹診時，患者有屈膝動作，并訴有疼痛。多屬
桃核承氣證。
12.小腹?jié)M、小腹硬滿:小腹?jié)M者為下腹部膨滿；小腹硬滿者除下腹部膨滿外，尚有抵抗者。此證為瘀
血證或尿閉證。
13.動悸:腹部動悸為腹大動脈搏動之表現(xiàn)。動而應手，腹?jié)M充實者，觸之難；腹乏力而陷沒者，動悸多顯著。動悸靜者為善候；反之為虛候或惡候。
(1)心下悸:按之逆滿，氣上沖胸，為心下部有痰飲水氣。
(2)臍下悸:其動輕按之即陷下，為腎虛；其動按之陷痛，為真水不足。
(3)水分動:其動在臍下屬肝腎虛火、水毒停留。
(4)腎間動:有稱臍中動、臍下丹田動、氣海動，屬腎虛證。
(5)臍旁大動悸:屬肝木虛、痰火旺。
三、結語
腹診本屬望聞問切四診之切診范疇，但我國后世 醫(yī)家和現(xiàn)代中醫(yī)界較少應用。日本醫(yī)家自16世紀以降，逐漸應用于臨床，并將其發(fā)揚光大，形成了獨特的診斷手段。
日本醫(yī)家強調“腹者生之本，故百病根于此焉。是以診病必候其腹”是有科學道理的，符合中醫(yī)四診八綱、臟腑辨證理論。日本諸腹診家之學說和論證，以及他們的臨床操作方法，對診斷疾病確有實用價值。因此，我們要學習日本醫(yī)家之長，深入鉆研腹診理論，不斷完善其診斷方法，逐漸使其客觀化，更好地服務于臨床。
參考文獻
(1)稻葉克文禮:腹證奇覽，醫(yī)道之日本社，1981。
(2)和久田叔虎:讀腹證奇覽，享和2年(1802年)。
(3)和久田叔虎:腹證奇覽翼，醫(yī)道之日本社，1981。
(4)多紀元堅:診病奇侅，醫(yī)道之日本社，1979。
(5)大塚敬節(jié):腹診考(1)，日本東洋醫(yī)學會志11(1):13，1961。
(6)大塚敬節(jié):腹診考(2)，日本東洋醫(yī)學會志11(2):74，1961。
(7)大塚敬節(jié):腹診考(3)，日本東洋醫(yī)學會志11(3):124，1961。
(8)大塚敬節(jié):腹診書之分類，同上12(1):20，1962。
(9)大塚敬節(jié):稻葉克文禮與和久田叔虎——腹診之承傳，同上12(2):56，1962。
(10)大塚敬節(jié):百腹圖說之討論——腹診書之研究，同上18 (1):65，1968。
(11)大塚敬節(jié):漢方醫(yī)學，日本漢方醫(yī)學研究所，1978。
(12)細野史郎:腹診之研究，日本東洋醫(yī)學會志9(2):35，1959。
(13)矢數(shù)道明:關于脈診和腹診，內部
鉛印資料，1979。
(14)矢數(shù)道明:漢方百話，第二卷，680頁，醫(yī)道之日本社，1976。
注:文中引用的“經文”有的系從日本原著中轉引。
