經(jīng)方體質研究:李小榮敗案求解2.

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李小榮敗案求解2.
鄒QS,男,75歲,農(nóng)民,08.4.8.診.
晝日口水酸苦,夜醒口干口苦；納差,餐后返酸.雙側腰腹支撐不適,偶有刺痛.
07.12月胃鏡示非萎縮性胃炎.
脈來略遲,左弦滑有力,右弱而澀,按之無力,
舌淡嫩水滑,舌下靜脈瘀紫結節(jié).苔厚而淡黃.
處方: 柴胡12 黃芩9 生牡蠣18 天花粉9 龍膽草3 炒只殼9 郁金9 丹參30 桃仁9 制元胡18 生內金9 麥芽15 三七粉4 沖服 X6劑.
于4月16日晚來電,訴近2天才開始服藥,這兩天藥后人不舒服, 畏寒發(fā)熱,咳嗽,經(jīng)村衛(wèi)生室處理現(xiàn)高熱不退.我急趕到患者家中,測體溫39.8,寒顫無汗,二便平。聽診心肺尚好,腹平軟,墨菲征(+),急與激素,抗生素靜點后安.第二天B超示:膽囊壁毛糙；胸片未見異常.繼續(xù)靜脈抗生素治療.
本案思考:
1.就診時四診不全,診查馬虎:如問診中未及渴后飲水情況;切診中未作腹診.望診未記形貌,今作補充:高而枯瘦,膚暗神倦.
2.該案對疾病的診斷方面有重大疏忽,提示我們門診診療工作中一定要盡量明確疾病診斷,要定病位,明病性,預病勢!特別是年老多病者.
3.中藥在我縣某大藥房所購,核查發(fā)現(xiàn)柴胡質劣,，生內金發(fā)了炮內金，制玄胡色黑系偽品。這些劣質飲片、替代飲片與膽囊炎發(fā)作是否有聯(lián)系?
4.就診后一周開始服藥或者說該方藥與膽囊炎發(fā)作是否有聯(lián)系?
請各兄弟教正!

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我認為：1，四診合參，樓主已把患者病位定位于胃與膽，更傾向于胃，疏忽了膽；；2，辯證上傾向于熱與瘀，疏忽了還存在的寒與虛（舌苔與脈象)；3，用藥上采用了柴胡桂枝干姜湯加減與活血藥，問題在于什么去干姜、桂枝，而且又加了龍膽草；4，患者服藥后應感到內寒，再加上冬天，也可能同時受寒，故出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、咳嗽，然后誘發(fā)膽囊炎，因為我認為膽囊炎原已存在。所以與藥的優(yōu)劣無關。5，改患還應用中藥治療，因為問題依然存在，目前只是暫時緩解而已。個人淺見！

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小榮哥哥從你描述得這個病人四診所得和你用的方子還不夠對癥啊我發(fā)現(xiàn)胃腸濕滯很重你這方面的藥物用得少這只是我的看法

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huangqi 黃芪建中去芍合理中

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不好意思把就診時間看錯了，所以把冬寒改成春寒，其它維持原觀點，如果不去桂枝、干姜那也許是其它情況了。

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我認為該用小柴胡湯和桂枝茯苓丸

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案中和后來回顧都沒提到大便問題，我有疑問，有無大柴胡湯可能？
個人以為：就文中資料，此案用柴胡疏肝散或化肝煎化裁可能更優(yōu)。

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柴胡桂枝干姜湯加腎著湯調理

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柴胡桂枝干姜湯合左金丸（黃連1，吳茱萸6，)

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同意小柴胡湯和桂枝茯苓丸

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此案不著急清淤血。膽證更急。而且冷熱夾雜。另外，應該問患者是否有情緒問題，例如生氣、心事多之類。
供小榮老師參考

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鄒QS,男,75歲,農(nóng)民,08.4.8.診.
晝日口水酸苦,夜醒口干口苦；納差,餐后返酸.雙側腰腹支撐不適,偶有刺痛.
07.12月胃鏡示非萎縮性胃炎.
脈來略遲,左弦滑有力,右弱而澀,按之無力,
舌淡嫩水滑,舌下靜脈瘀紫結節(jié).苔厚而淡黃.
處方: 柴胡12 黃芩9 生牡蠣18 天花粉9 龍膽草3 炒只殼9 郁金9 丹參30 桃仁9 制元胡18 生內金9 麥芽15 三七粉4 沖服 X6劑.
于4月16日晚來電,訴近2天才開始服藥,這兩天藥后人不舒服, 畏寒發(fā)熱,咳嗽,經(jīng)村衛(wèi)生室處理現(xiàn)高熱不退.我急趕到患者家中,測體溫39.8,寒顫無汗,二便平。聽診心肺尚好,腹平軟,墨菲征(+),急與激素,抗生素靜點后安.第二天B超示:膽囊壁毛糙；胸片未見異常.繼續(xù)靜脈抗生素治療.

1.同意薛醫(yī)師意見，后來出現(xiàn)的高熱咳嗽腹痛本是新病，與服藥并無直接關聯(lián)。
2.就所述脈證而言，我建議用柴桂姜原方合用吳茱萸湯
3.舌淡嫩水滑，右弱而澀，本是虛象，當溫化太陰，不可看苔厚淡黃即用膽草，左弦滑有力，是肝膽郁結的原因，柴桂姜湯可解

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非常感謝樓上各位的友情指導和斟處意見！

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我覺得，用半夏瀉心湯加茯苓，療效會好一些。個人意見。

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方子應該這樣的：清半夏18 干姜15 黃芩12黃連3甘草10黨參15 茯苓15.

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脈來略遲,左弦滑有力,右弱而澀,按之無力,舌淡嫩水滑,舌下靜脈瘀紫結節(jié).苔厚而淡黃.由證脈合參
患者應該是脾腎陽虛，陽不化濕，於阻內停之證，故處方如下：川椒30g蒼術25g厚樸9肉桂6g制附子6g三棱9文術9大黃炒黃9g人參15甘草6g

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這個病人的主要特點是水氣為病。小榮的方子帶有濃重的現(xiàn)代中醫(yī)特點，既然選擇了經(jīng)方為自己的目標，就要勤求古風。
治療可以重用半夏、茯苓。我的基本方是半夏、茯苓、枳實、白芍、桂枝、甘草。

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真武湯去芍藥加吳芋桂枝

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以上證象看，應是肝郁而脾胃氣虛之證，并無明顯熱象。所開方中多苦寒以及耗氣傷中之品。飲品劣質后果最多只是效果不顯，不至于加重病情。

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枯瘦神倦，舌淡嫩水滑。中陽已嚴重不足，血瘀應和長期陽虛不運有關，在這里是次要矛盾。我在臨床治療膽囊炎時，有時惑于“急性炎癥”常過用寒涼，時時適得其反。

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晝日口水酸苦，是陽不化陰的表現(xiàn)；夜間口干口苦為夜間陰氣用事，陰夜無以化津而潤的表現(xiàn)，加之舌苔脈象，考慮患者為中焦陽虛證，而患者表現(xiàn)為雙側腰腹支撐不適，病位屬柴胡帶。因此，同意用柴胡桂枝干姜湯加反佐金丸。

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同意19樓一得堂主意見，中陽不足是主要矛盾，附子理中湯合吳茱萸湯，扶中陽兼去寒濁中阻，最后附子理中善后。

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此案病位當在少陽，病性當為濕，淤，熱互結。方選小柴胡加當歸芍散。

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各位前輩評析的都很在理，但是中藥飲片的真假直接影響臨床效果，如果飲片是假的，辯證再準也起不了作用啊。。。

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晝日口水酸苦,夜醒口干口苦；納差,餐后返酸.雙側腰腹支撐不適,偶有刺痛.
胃鏡示非萎縮性胃炎.
脈來略遲,左弦滑有力,右弱而澀,按之無力,
舌淡嫩水滑,舌下靜脈瘀紫結節(jié).苔厚而淡黃.
此案病位當在少陽，病性當為濕，淤，熱互結。方選小柴胡加金鈴子散加枳術湯加茯苓

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此乃少陽郁熱，太陰土寒，擬柴胡桂枝干姜湯去牡蠣加黃連吳萸。供樓主參考！

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使用四逆散，

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脈象提示：肝熱脾虛，所以四逆散可以考慮，柴胡、枳實、白芍、甘草，
其中口苦口干，提示肝有熱、內熱，納差反酸，提示胃不好、脾虛當然這種脾虛是肝脾不和產(chǎn)生的，
僅供參考，
個人之見，僅供參考。

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同意薛大夫的分析！就其體質而言，我出方柴胡加龍骨牡蠣湯或小柴胡湯+溫經(jīng)湯+黃連

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左弦有力雙側腰腹支撐不適刺痛為肝氣郁結氣機不暢，口干口苦酸為陽氣閉郁于里，靜脈瘀紫為血瘀，當用四逆散加香附陳皮川芎等品疏肝解郁宣暢氣機，因柴胡元胡質劣藥劑變?yōu)榭嗪钛麑В灾陵枔p而寒凝冰伏，陽氣不得布四逆癥狀加重，寒顫即為四逆之寒厥。

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我感覺此藥有點苦寒因舌苔水滑有陽虛之相應加點熱性藥。如口苦舌苔黃你用上方是可以的。

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我考慮用烏梅丸如何？

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大柴胡湯合左金丸

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我個人覺得還是診斷不明確而導致的，前幾天我也接了一個病人，發(fā)熱一月，初診為柴胡桂枝湯證，2劑，服完后他妻子說輕了要求繼續(xù)服用3劑，（本人出差未回}回來后又去醫(yī)院檢查說支原體感染。輸液阿奇霉素3天仍然發(fā)熱，診脈右關尺沉弦數(shù)脈。懷疑膽囊有問題，腹部觸診，墨菲氏癥陽性。給予利膽片10片，利膽排石片十片口服，第二天發(fā)熱見輕，到醫(yī)院檢查為膽囊炎，假如剛開始就仔細診斷，這個病人肯定不會不會治療失敗的！所以我覺得，很多時候，并不是你的治療方法有問題，而是你的診斷有問題，不只是西醫(yī)診斷，還有證候診斷

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逄淑杰:我個人覺得還是診斷不明確而導致的，前幾天我也接了一個病人，發(fā)熱一月，初診為柴胡桂枝湯證，2劑，服完后他妻子說輕了要求繼續(xù)服用3劑，（本人出差未回}回來后又去醫(yī)院檢查說支原體感染 ..?(2012-12-27 23:11)?700)this.width=700;" >

非常感謝先生的指導意見，歡迎交流、討論~

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老年男性病人諸多癥狀梳理一下就是：餐后泛酸，納差，口苦，舌脈瘀斑結節(jié)。
處方：以梔子厚樸湯合四逆散加減。
用藥：黃連3丹參12炒梔子12柴胡6炒枳實12厚樸12白芍6炒白術12生甘草3生姜3片大棗4枚，水煎飯前服。
病人本已納差再進大量丹參元胡三七粉唯恐胃納更差，又添乏力不堪的癥狀！
久病之胃投藥量要輕，不可貪功而屢進重劑以致其雪上加霜再敗胃。

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謝謝先生的教導！

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脾虛而肝旺逍遙散加減

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厥陰病，寒熱錯雜，烏梅丸為對癥之方，陰經(jīng)與陽經(jīng)病辨病不清

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小柴胡湯原方與半夏瀉心湯原方加味：柴胡24黃芩12，黃連9，姜半夏12，紅參10，甘草9，干姜15，大棗12枚，段烏賊骨，煅瓦楞子各9.問題的關鍵可能在于樓主的用藥太雜，沒有抓住主要矛盾

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