吳茱萸湯證“探秘”
周益新 山西大同市基建職工醫(yī)院
吳茱萸湯證，在《
傷寒論》中凡三見(jiàn)，一見(jiàn)于陽(yáng)明篇243條：“食谷欲嘔，屬陽(yáng)明也，吳茱萸湯主之；得湯反劇者，屬上焦也�！币灰�(jiàn)于少陰篇309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”一見(jiàn)于厥陰篇378條：“干嘔，吐涎沫，
頭痛者，吳茱萸湯主之�！弊怨偶敖�，大多注家均隨文釋義，認(rèn)為吳茱萸湯可統(tǒng)治陽(yáng)陰、少陰、厥陰之證，清·汪昂《湯頭歌訣》中更簡(jiǎn)明扼要、提綱挈領(lǐng)地概括為“陽(yáng)明寒嘔少陰利，厥陰頭痛皆能保�！庇绊懰�，現(xiàn)代五版教材《方劑學(xué)》中吳茱萸湯的“主治”也列為：“1.胃中虛寒，食谷欲嘔，胸脯滿悶，或
胃脘痛，吞酸
嘈雜。2.厥陰頭痛，干
嘔吐涎沫。3.少陰吐利，手足逆冷，煩躁欲死�！比绱嗽忈屗坪鯓O有理致，頗得要領(lǐng)，但細(xì)思之，純屬附會(huì)，既有悖于《傷寒論》原文的精神，亦不符合臨床實(shí)際，值得進(jìn)一步探究。
眾所周知，《傷寒論》是一部闡述辨證論治的臨床醫(yī)藉，即以某一有效方劑的適應(yīng)證候?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)，分析臨床證候，探索其病機(jī)及治療法則。所謂辨證論治的關(guān)鍵在于病機(jī)，即針對(duì)病機(jī)確定治法和選用方藥，也就是說(shuō)，一首方劑只能符合一個(gè)相同的病機(jī)才能取效，否則不僅不會(huì)有效，還會(huì)導(dǎo)致病變?cè)鲋鼗虬l(fā)生其他變證。中醫(yī)學(xué)固然有“異病同治”的特點(diǎn)，但其根本是臨床表現(xiàn)不同而病機(jī)相同。陽(yáng)明虛寒、少陰陽(yáng)衰、厥陰寒甚三者的機(jī)理根本不同，用一吳茱萸湯治療，顯然不符合辨證論治思想。
對(duì)于378條，其病機(jī)為厥陰肝胃虛寒，濁陰上逆。肝寒犯胃，冒失和降，其氣上逆則干嘔，胃陽(yáng)不布，產(chǎn)生涎沫，隨濁氣上逆而吐出；肝經(jīng)寒邪循經(jīng)脈上沖巔頂則頭痛，故用吳茱萸湯溫降肝胃，泄?jié)嵬?yáng)。其為厥陰病正治之方，各家看法基本一致，勿需贅述。
243條，一般認(rèn)為本條之病機(jī)是陽(yáng)明胃中虛寒，不能蒸化水谷，寒飲內(nèi)生，冒失和降，則“食谷欲嘔”、“飲水則噦”(226條)。然果屬陽(yáng)明胃中虛寒，
胃氣上逆，則宜理中湯溫中祛寒，寒甚加
附子溫而散之，嘔噦甚加
丁香、寇仁溫而降之：若中陽(yáng)不足，寒飲內(nèi)盛之干嘔吐逆，吐涎沫，又可用
半夏干
姜散溫中散寒，降逆止嘔；若中陽(yáng)式微、陰寒內(nèi)盛之嘔吐、
腹痛，又宜用
大建中湯溫建中陽(yáng)、補(bǔ)虛散寒。何以徑用厥陰之方吳茱萸湯呢?則243條絕非單純的陽(yáng)明胃中虛寒證。用吳茱萸湯，必與厥陰肝經(jīng)有關(guān)。誠(chéng)如清·沈明宗《傷寒六經(jīng)辨證治法·卷四》所說(shuō)：“食谷欲嘔，雖屬陽(yáng)明，恐挾肝經(jīng)逆胃所致，先以吳茱萸溫肝，下逆而探之，若得湯反劇，則非厥陰之嘔，乃少陽(yáng)或太陽(yáng)之邪傳入陽(yáng)明腑病之嘔，為屬上焦也�！鼻�.周揚(yáng)俊《傷寒論三注·卷四》也說(shuō)：“然則仲景立吳茱萸湯，本以治厥陰病，乃于陽(yáng)明之食谷欲嘔亦用之何哉?蓋脾胃既虛，則陽(yáng)退而陰寒獨(dú)盛，與辛熱之氣相宜。況土虛則木必乘，乘則不下泄，必上逆，自然之理也，然后知未得谷前已具上逆之勢(shì)，況谷入而望其安胃耶�！鄙蚴险J(rèn)為本證為“挾厥陰肝經(jīng)逆胃而致”，周氏認(rèn)為本證是“土虛則木必乘”，皆切中病機(jī)，要言不煩�？梢�(jiàn)本條的病機(jī)為肝胃虛寒或
胃氣虛寒，木來(lái)克土，乃厥陰與陽(yáng)明合病，絕非單純的陽(yáng)明胃中虛寒證。
再觀309條，一般認(rèn)為本條是寒中少陰，陽(yáng)虛陰盛、正邪劇爭(zhēng)的證治。陽(yáng)氣虛弱，陰寒內(nèi)盛，則見(jiàn)嘔吐、下利、手足逆冷：而“煩躁欲死”，標(biāo)志著陰邪雖然很盛，但陽(yáng)氣尚能與之劇爭(zhēng)，不同于陰盛陽(yáng)亡。然果為少陰病，則心腎兩虛，陽(yáng)氣衰微，溫煦推動(dòng)之力不足，陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣絕對(duì)無(wú)力與陰相爭(zhēng)，故出現(xiàn)嘔吐、下利清谷、手足厥冷之證，何況更出現(xiàn)“煩躁欲死”，險(xiǎn)象環(huán)生，296條明言“少陰病，吐利燥煩，四逆者死”，此時(shí)用
四逆湯、通脈四逆輩急溫之猶恐不及，難保十全，區(qū)區(qū)一吳茱萸湯能當(dāng)之乎?一般陽(yáng)虛之證，即使太陰證，
脾陽(yáng)虛弱，寒濕停滯，出現(xiàn)下利清谷，猶用理中湯加附子，或徑用四逆湯補(bǔ)火生土，何況陽(yáng)氣衰微的少陰證乎?故本條所述絕非少陰證。清·沈明宗《傷寒六經(jīng)辨證治法·卷七》嘗言：“此少陰并挾厥陰而乘胃也。少陰邪盛，yin溢于肝，肝腎之邪協(xié)逆胃中，逼迫水谷下奔，陽(yáng)微不能固攝，故上吐下利而手足厥冷。然肝為
將軍之官，是被腎陰逼迫，則陽(yáng)神飛越，燥急不寧，此乃陽(yáng)欲上脫，陰欲下脫，故煩躁欲死。但無(wú)
自汗，正在欲脫未脫之際，還可追陽(yáng)反宅，故用吳茱萸湯專(zhuān)驅(qū)肝腎之寒而下逆氣，
人參、姜、棗溫胃補(bǔ)中，俾正氣得補(bǔ)而寒氣散，吐利煩躁即止矣�！鄙蚴现^本證病機(jī)為“少陰并挾厥陰而乘胃也，”已認(rèn)識(shí)與厥陰關(guān)系密切，頗有見(jiàn)地，其分析上吐下利而手足逆冷及方藥之作用，亦皆言之成理，只是尚未脫離“少陰病”之囿，尤其是對(duì)“煩躁欲死”的解釋?zhuān)c少陰病陽(yáng)衰陰盛，陰陽(yáng)離決混為一談。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》中曰：“名曰少陰病，主厥陰藥者，以少陰、厥陰多合病，證同情異而治別也。少陰有吐利，厥陰亦有吐利，少陰有厥逆，厥陰亦有厥逆，少陰有煩躁，厥陰亦有煩躁，此合病而證同者也。少陰之厥有微甚，厥陰之厥有寒熱，少陰之煩躁則多躁，厥陰之煩躁則多煩。蓋少陰之病多陰盛格陽(yáng)，故主以四逆之姜附，逐陰以回陽(yáng)也。厥陰之病多陰盛郁陽(yáng)，故主以吳茱萸湯之辛熱，迅散以通陽(yáng)也，此情異而治別者也。今吐而不吐蛔，手足厥冷，故主以少陰病名之也。
蓋厥冷不過(guò)肘膝，多煩而躁欲死，故屬厥陰主治也，所以不用四逆湯而用吳茱萸湯也�！眳鞘险撌稣f(shuō)理透辟，理明詞達(dá)，卓有見(jiàn)識(shí)�！懊簧訇幉。髫赎幩帯笔恰白C同情異而治別”，名列少陰病，是癥狀相同，但病機(jī)相異，而治法有別。明確提出本條“屬厥陰病主治也”，極有見(jiàn)地。
事實(shí)上，據(jù)臨床所見(jiàn)，吳茱萸湯證之“煩躁欲死”，為患者心下痞滿、胃脘不適殊甚，痛苦不堪，并非死證，是由于寒著厥陰，脾胃虛寒，氣血郁阻不通所致，即《金鑒》所謂“陰盛郁陽(yáng)”。對(duì)此，日·矢數(shù)道明《臨床應(yīng)用漢方處方解說(shuō)》引力冢敬節(jié)《漢方治療實(shí)際》言：“發(fā)作時(shí)診察之，主訴心下部臌滿，胃不適者甚多，稱(chēng)為中醫(yī)之‘心下逆滿’證，這也是此方重要之目標(biāo)。又發(fā)作時(shí)，是厥冷甚，脈有沉遲之象。另伴有一種煩躁?duì)顟B(tài)，坐臥不安，起居苦悶，發(fā)生劇烈嘔吐時(shí)，常不休止。”矢數(shù)先生還引用目黑道琢《餐英館治療雜話》更對(duì)此方證與四逆湯證作了詳細(xì)的鑒別，對(duì)深入領(lǐng)會(huì)吳茱萸湯證很有幫助，其說(shuō)此方“雖與四逆湯證相同。然四逆湯證，有吐利而元?dú)怙w越，手足厥冷，煩躁為元陽(yáng)之氣(元?dú)庵?欲脫之故，手足之厥冷有自下焦冷起之傾向。且腹軟而心下無(wú)阻塞也。吳茱萸湯之指征，雖云手足厥冷，然不惡冷，且由手指之表冷起。四逆之陰證，自指之里冷起。此陰證與陽(yáng)證有厥冷之區(qū)別。又吳茱萸湯證，必有心下痞塞而煩躁者，而且因痞塞氣血往來(lái)受阻，以致手足厥冷。此證《傷寒論》雖未論脈。然兩證之脈，當(dāng)絕或沉微、沉細(xì)之類(lèi)�！詤擒镙菧辔�，通心下痞塞，則陰陽(yáng)平衡諧調(diào)，煩躁已，厥冷回。只宜以心下痞塞為標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以手足指、趾之表冷起為目的。此證，若粘汗出，而陽(yáng)脫者，非附子不治。若有薄汗者，則宜吳茱萸湯�！币�309條證之病機(jī)仍為寒入厥陰肝經(jīng)，侵脾犯胃。脾胃虛寒。升降失常所致，侵脾則不能升清而下利，犯胃則不能納降而嘔吐，肝胃虛寒，疏泄失職、升降失常，氣血郁阻不通，則手足逆冷，煩躁欲死，故用吳茱萸湯暖肝、溫胃、散寒、益氣，降逆，毋需用四逆湯回陽(yáng)救逆。
歷來(lái)注家之所以錯(cuò)誤地理解經(jīng)文，是拘于文中“屬陽(yáng)明”，“少陰病”之名稱(chēng)，先入為主、印定眼目，不知變通�！秱摗肥且徊烤C合辨證的專(zhuān)書(shū)，闡常述變是其基本特征，不但要辨簡(jiǎn)單的證候，而且要辨復(fù)雜的疑似的證候。論中的內(nèi)容言變多而言常少，對(duì)于常規(guī)的如六經(jīng)病的主證主方論述不多，絕大部分是探討非典型的、證情疑似的，病勢(shì)不定的復(fù)雜證候，通過(guò)這些復(fù)雜病情的反復(fù)論證，具體分析，從而揭示診察的規(guī)律和方法，因此研讀《傷寒論》必須知常達(dá)變，前后對(duì)勘，互相比較，反復(fù)推敲。掌握了證之常，辨證才有大法在胸，但忽視了證之變，論治則難以圓活
靈通。知常者易，達(dá)變者難。明乎此，反觀《傷寒論》中冠以某經(jīng)病，并非定是某經(jīng)病，有時(shí)是為了鑒別診斷而言之，相反有些散見(jiàn)于其他病篇的條文，雖然未以某經(jīng)病冠首，實(shí)際上是某經(jīng)病，這是仲師慣用的章法體例之一，研讀時(shí)不能機(jī)械地理解，死于句下。對(duì)此當(dāng)代名家裘沛然先生在《壺天散墨·傷寒論研究》一文中曾有精辟的論述：“大論體裁，凡列入某一經(jīng)篇內(nèi)的各項(xiàng)條文，不問(wèn)為本經(jīng)或別經(jīng)的病，都冠以本經(jīng)的病名，論中除極少數(shù)條文可能是錯(cuò)簡(jiǎn)之外，其余悉遵此例。如‘陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小
柴胡湯主之’此本柴胡證，以潮熱似陽(yáng)明，故列入此篇，即冠以陽(yáng)明病三字。‘少陰病，自利清水，色純清，心下必痛，口干燥者，可下之，宜
大承氣湯。’此陽(yáng)明病，為有自利清水疑似少陰處，故置于少陰篇，照例稱(chēng)少陰病。這種體例，是仲景為鑒別診斷而設(shè)，注家不諳此例，往往以臆測(cè)附會(huì)。”同樣的道理，243條以“食谷欲嘔”為肝寒犯冒，似陽(yáng)明胃中寒逆，故入陽(yáng)明篇，而曰“屬陽(yáng)明也”；309條以“吐利、手足逆冷，煩躁欲死”似
少陰陽(yáng)衰陰盛、陰陽(yáng)離決之證，故列入少陰篇，而冠以“少陰病”。
總之，上述三條經(jīng)文雖涉及陽(yáng)明、少陰、厥陰三篇，分見(jiàn)于三處，以六經(jīng)來(lái)分，部屬于厥陰病，決不是陽(yáng)明病，少陰病，其病機(jī)是一致的，雖每一條都有各自的特點(diǎn)。吳茱萸湯實(shí)際上為厥陰肝經(jīng)主方，主要針對(duì)厥陰肝經(jīng)虛寒病變而設(shè)，但由于肝木與脾胃的關(guān)系密切，其為病常相互影響，肝寒內(nèi)盛，最易侵脾犯胃，侵脾則利，犯胃則嘔，肝寒為本，胃
(脾)寒為標(biāo)，治療上肝胃(脾)同治；在溫肝的同時(shí)，兼顧脾胃，治肝為主，治胃為輔，故均施以吳茱萸湯。誠(chéng)如清·周巖《本草思辨錄》所說(shuō)：“吳茱萸……能入肝伸陽(yáng)戢陰而辟寒邪，味辛則升，苦則降：辛能散，苦能堅(jiān)，亦升亦降，亦散亦堅(jiān)；故上不至極上，下不至極下，第為辟肝中之寒邪而已�！薄半m然有嘔吐主以吳茱萸湯，而曰陽(yáng)明病少陰病者，人必謂與厥陰無(wú)與矣，而不知實(shí)厥陰病現(xiàn)于陽(yáng)明少陰也。何以言之?食谷欲嘔者，肝受寒邪，上攻其胃。不食谷則肝氣猶舒，食谷則肝不能容而欲嘔。與胃虛之有
胃反迥殊，故非吳茱萸湯不治。夫肝邪上攻則胃病，為木乘土，下迫則腎病，為子傳母，迨子傳母，則吐利交作而不止一吐矣。少陰自病，下利己耳，未必兼吐；吐而利矣，未兼逆冷煩躁；吐利而且手足冷煩躁欲死，非肝邪盛極而何。此時(shí)療止，舍吳茱萸湯亦無(wú)別法也�！敝苁现f(shuō)，除“下迫則腎病，為子傳母”可商外，基本可從。如此解釋方符合仲師原意，也切合臨床實(shí)踐際，臨證應(yīng)用具有較強(qiáng)的針對(duì)性。
