關(guān)於溫病發(fā)病原因的討論
李致重 /香港
《溫病學(xué)》講義（普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材)在討論溫病病因的時候，介紹了七方面的“溫邪：風(fēng)熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、溫?zé)岵⌒�、溫毒病邪、癘氣。對這些病邪如果再換一個角度去看，我們會發(fā)現(xiàn)，《溫病學(xué)》講義在病邪問題上所講的，恰恰是吳鞠通在《溫病條辨》中關(guān)於九種溫病的病情、病機(jī)和疾病轉(zhuǎn)歸的內(nèi)容。那麼，怎樣看待溫邪和溫病的關(guān)係呢？
明清以來，由於傷寒和溫病、《傷寒論》和溫病學(xué)中的若干理論問題，一直沒有真正搞清楚。所以常常有一種習(xí)慣的說法：《傷寒論》討論的是風(fēng)寒邪氣引起的外感病，溫病學(xué)討論的是溫?zé)嵝皻庖鸬耐飧胁�。本人不認(rèn)同這種習(xí)慣的說法。因?yàn)樗耆驹谛皻獾慕嵌�，對傷寒和溫病作區(qū)別的。今天我們從中醫(yī)病因、發(fā)病和病機(jī)的基本觀點(diǎn)出發(fā)，對這個問題做一些討論。為此，這裡講三點(diǎn)認(rèn)識：
一、從概念性病因到辨證求因
1.概念性病因
所謂概念性病因，是指《中醫(yī)診斷學(xué)》裡所講的那些病因；所謂辨證求因的“因”，主要指臨床中與病機(jī)融為一體的，決定疾病屬性和轉(zhuǎn)歸的具體的臨床原因。
我們知道在《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》裏，都講到病因和病機(jī)。臨床上我們看到一個人病了，找大夫看病，這個病的表現(xiàn)，就是引起疾病的原因所導(dǎo)致的病理性結(jié)果。造成疾病的原因從中醫(yī)的角度上怎樣看待呢？我們習(xí)慣把中醫(yī)的致病原因分成內(nèi)因、外因和不內(nèi)外因。當(dāng)然不內(nèi)外因是一種特殊情況下的特殊原因，因此常見的病因就是內(nèi)因和外因兩方面。
在講內(nèi)因和外因時，要首先區(qū)分“常和變”的問題，或者說“常和邪”的問題�！督饏T要略》說：“夫人稟五常，因風(fēng)氣而生長，風(fēng)氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟”。這裏所講的“五�！�，指天地間的五行；“風(fēng)氣”，指四時風(fēng)寒、暑、濕、燥、火六氣。正常情況下的五行變化和六氣更復(fù)，是人的生生之本、因?yàn)槭瞧涑＃试弧八芨≈邸�。而五行的異常變化或六氣的太過與不及，是人的致病之因，因?yàn)槭瞧渥儯试弧八芨仓邸�。所以講病因的時候，六yin邪氣就是四時主氣的太過或不及。同樣，在《金匱要略》裏也提到：“有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太過”。說的也是六氣的太過或不及。太過或不及都容易造成病。因此，不管外因的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，或者是內(nèi)因的喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情以及飲食勞倦，太過和不及才是真正致病的原因。以上這些，是從概念性病因的角度來講的。或者說是理論學(xué)習(xí)過程中，理解病因概念時的說法。
如果用概念性病因來看發(fā)病，在《中醫(yī)診斷學(xué)》裏講：人的病是內(nèi)因和外因相互作用於人以後，所產(chǎn)生的結(jié)果。以外感病來說，它是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六yin作用於人，再結(jié)合人的喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情以及飲食、勞倦、體質(zhì)特點(diǎn)等等。這兩方面相互作用，於是才致人為病。這是從概念性病因的基礎(chǔ)上，看病因和發(fā)病的關(guān)係的。
2.臨床上的辨證求因
臨床上的辨證求因，與書本上講的病因與發(fā)病有所不同。在臨床上，病人首先呈現(xiàn)給我們的，是臨床的表現(xiàn)，即證候。證候裏有病人的主訴和醫(yī)生問診所知道的內(nèi)容，也包含了醫(yī)生望、切、聞診所得到的臨床表現(xiàn)。見到證候，並不等於見到原因，因此第二步，需要辨證。即運(yùn)用中醫(yī)臟象、經(jīng)絡(luò)、病因、病機(jī)的學(xué)說，對臨床上所見到的證候，由淺到深，由表及裡，取精去粗，去偽存真地進(jìn)行分析。然後到第三步，才能確定形成疾病的本質(zhì)，即病機(jī)。這才算達(dá)到了辨證目的。
關(guān)於中醫(yī)的病機(jī)，大體包括三個方面：一是造成疾病的原因(包括內(nèi)因和外因兩方面)；二是疾病的屬性（屬虛還是屬實(shí)，屬寒還是屬熱)；三是在明確原因和屬性的情況下，結(jié)合病程的特點(diǎn)，對病的發(fā)展趨勢做出的判斷。所以在抓住疾病的原因和屬性的情況下，治療則是針對疾病未來的趨勢而採取的“治未病的”調(diào)控措施。換句話說，當(dāng)知道疾病的原因和屬性的時候，醫(yī)生就可以判斷出如果不採取治療，發(fā)展下去明天將會是甚麼樣子。所以，這時候所認(rèn)識到的原因，是病機(jī)的重要要素，是與疾病發(fā)展趨勢緊密聯(lián)結(jié)在一起的“因果關(guān)係”之中的因。與前面講到的概念性病因，意義不同了。要說到中醫(yī)臨床治療，那就是針對疾病明天可能會發(fā)生變化的種種原因，用藥物搶在疾病變化之前，改變根據(jù)原因所判斷的疾病演變趨勢，從而達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)。
3.中醫(yī)外感病病因的特點(diǎn)
中醫(yī)外感病病因的特點(diǎn)，有下面四個方面：
第一，中醫(yī)臨床上對病因的認(rèn)識，在辨證之後。這與概念性病因中所講的內(nèi)、外因相互作用而為病的說法正相反。前者是講發(fā)病的道理，所以強(qiáng)調(diào)內(nèi)因和外因在先。後者講的是辨證問題，即認(rèn)識疾病病機(jī)的思維過程，所以到最後才確定了形成疾病內(nèi)因和外因。
第二，中醫(yī)對病因的認(rèn)識，離不開臨床證候。換句話說，必需完完全全的依靠臨床證候。因?yàn)殡x開了臨床證候的完整性和真實(shí)性，中醫(yī)的辨證就可能出現(xiàn)失誤。
第三，中醫(yī)對於外感病病因的確定，源於對病機(jī)的分析。認(rèn)識到病機(jī)，中醫(yī)對病人感受的外邪，他身體內(nèi)在的特點(diǎn)以及造成疾病的各方面原因，就有了一個清楚的認(rèn)識。這時候?qū)对摬〉脑蚴巧觞N，才會有真正的把握。
第四，中醫(yī)的病因是理性的模型，是在對病人的證候進(jìn)行辨證分析的過程中，在病機(jī)認(rèn)識的基礎(chǔ)上，對疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化的原因所作的理性總結(jié)。就是說，病機(jī)是在中醫(yī)臨床辨證思維中產(chǎn)生的，病因是病機(jī)認(rèn)識基礎(chǔ)上進(jìn)一步的理性認(rèn)識。所以病因是看不見也摸不著的，在理性思維中產(chǎn)生的構(gòu)成病機(jī)的理論模型。
可見，“六氣”和“六yin”的分別，只有在臨床上才有意義，才可能把握。離開了臨床去講病因（或者“邪氣”)，這個病因（或者“邪氣”)就是無所為有，無所為無的了。因此要把概念性的病因和辨證求因的“因”區(qū)別開來，要把臨床上追尋病因的過程和書本上所講的概念性病因區(qū)別開來。
二、決定性與相關(guān)性
1.西醫(yī)外感病診斷的大體過程
西醫(yī)在外感病過程中，它的診斷過程大體分三個環(huán)節(jié)。
第一個環(huán)節(jié)是，病人來了以後先聽病人的主訴。比如，病人說頭痛、發(fā)燒、
咳嗽，大夫會想到他可能患
感冒，或者可能患
上呼吸道感染。至於是細(xì)菌性的還是病毒性的，需要做進(jìn)一步的檢查。西醫(yī)在外感病診斷過程中的第二個環(huán)節(jié)，就是找該病的致病因子，以及進(jìn)行相關(guān)的、醫(yī)生設(shè)想範(fàn)圍以內(nèi)的病理檢查。比如病人講他有頭痛、發(fā)燒、咳嗽，那就化驗(yàn)他的痰，看看痰裏有沒有什麼病毒或細(xì)菌。然後再做一些病理檢查，或者配合做X光照像，看看你的病灶部位有什麼變化。最後在第三個環(huán)節(jié)，根據(jù)已知的致病因子和病理檢查，做出西醫(yī)意義上的診斷。這是西醫(yī)在臨床上對外感病診斷的大體過程。
與中醫(yī)對外感病的辨證求因作對比：在第一個環(huán)節(jié)，中、西醫(yī)同樣遇到病人所講的主訴或證候。在第二個環(huán)節(jié)，中醫(yī)是用他的理論思維去辨證，西醫(yī)則要找其致病因子和病理學(xué)指標(biāo)。在第三個環(huán)節(jié)，中醫(yī)的診斷在於求得中醫(yī)意義上的病機(jī)，但西醫(yī)的診斷則落在西醫(yī)意義的病理上。中醫(yī)在認(rèn)識到病機(jī)以後才可能知道造成這疾病的內(nèi)因和外因，而西醫(yī)認(rèn)識病理因子，則早於他的病理診斷。\
2.西醫(yī)外來致病因子的特點(diǎn)
第一，西醫(yī)對外來致病因子的認(rèn)識在診斷之前，而中醫(yī)則在病機(jī)診斷之後。\
第二，西醫(yī)對致病因子的認(rèn)識不是依靠臨床癥狀，癥狀只是西醫(yī)對疾病進(jìn)行診斷時的嚮導(dǎo)。中醫(yī)則相反，必須以全面、真實(shí)地把握臨床證候?yàn)楦厩疤�，才可能進(jìn)一步正確認(rèn)識病因。
第三，西醫(yī)對致病因子的確認(rèn)須依靠實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，而中醫(yī)病因的認(rèn)識則依靠其臨床辨證思維。
第四，西醫(yī)的致病因子是實(shí)體性的物質(zhì)，而中醫(yī)的病因則是一種理論性模型。如果離開了臨床，離開了具體的病人，中醫(yī)所講的病因則“無所謂有，無所謂無”。中醫(yī)講的六氣和七情對於人來說既能載舟，也能覆舟；既是人生存不可缺少的條件，太過或不及時才可能致人於病。至於對其太過或者不及的判斷，也只有在該病的病機(jī)判斷清楚之後，才能在理性思維中認(rèn)識其病因的意義�？傊嗅t(yī)不會像西醫(yī)那樣，拿不到一瓶風(fēng)溫病毒，也拿不出一瓶燥素。
3.從外感病的發(fā)病比較中、西醫(yī)之病因
下面，我們從發(fā)病上，把中、西醫(yī)的病因作一比較。中、西醫(yī)的病因至少有兩個不同的特點(diǎn)。
第一，中醫(yī)的病因?qū)膊〉陌l(fā)生來說是相關(guān)性的，而西醫(yī)的病因則是決定性的。中醫(yī)始終認(rèn)為，疾病是內(nèi)因和外因相互作用的結(jié)果�！靶爸鶞�，其氣必虛”，講的就是這個道理。所以不論內(nèi)因還是外因，都是相關(guān)性的。西醫(yī)上的致病因子，不論是外感病過程中的病毒還是細(xì)菌，它對疾病的發(fā)生來說都是決定性的。當(dāng)痰中檢出
肺炎雙球菌，你就是肺炎雙球菌引起的肺炎；若從血中檢出乙肝病毒，你肯定是乙型肝炎。
第二，中醫(yī)始終重視疾病過程中內(nèi)、外因相互作用下的邪、正消長關(guān)係，西醫(yī)則對人的正氣關(guān)注不夠。比如，春季到了，人多春溫，但是陽虛寒盛之人和陰虛熱盛之人所表現(xiàn)的病情是完全不一樣的。必須對每個人的春溫進(jìn)行綜合性的分析，才可能對這個春溫病人的病機(jī)、病情和病程的演變做到全面的判斷。但是，西醫(yī)在外感病過程中著重外來的致病因子，相形之下卻忽略了人體的內(nèi)在因素。也就是說，西醫(yī)在外感病上，外因決定論的思想表現(xiàn)得非常典型。對於細(xì)菌性或者病毒性疾病的治療，西醫(yī)最關(guān)注的是藥物抗菌（毒)力的強(qiáng)弱。所以殺傷或消滅細(xì)菌或病毒，也是外因決定論觀點(diǎn)的突出特點(diǎn)。所以我們常說：“中醫(yī)治病是扶人一把，西醫(yī)治病是殺敵一簇�！边@個說法，其實(shí)是對中、西醫(yī)兩種不同病因觀、治療觀最形象、最恰當(dāng)?shù)母爬ā?br >
三、對溫病病因說的理解
前面講了概念性的病因和辨證求因，講了決定性和相關(guān)性兩種不同的病因觀。講這些的目的是什麼呢？就是希望能夠正確地對待和理解溫學(xué)中的病因問題。我們在這裏，重點(diǎn)講四個總結(jié)性的看法。
第一，正確看待《傷寒論》和《溫病學(xué)》的關(guān)係。我們在《談傷寒和溫病的關(guān)係》一文中反復(fù)講過，明清時期一些溫病醫(yī)家在沒有完全從辨證論治體系的前提下，搞清楚溫病和傷寒的區(qū)別時，主觀認(rèn)為《傷寒論》主要講風(fēng)寒外感病的，溫病則是講風(fēng)熱外感病。這個影響一直到今天還沒有徹底澄清。
第二，要消除溫病學(xué)病因問題上外邪決定論的錯誤觀點(diǎn)。要說外邪的決定論，恐怕只有在“癘氣”之說裏，才帶有決定性的影子。下餘的風(fēng)熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、溫?zé)岵⌒�、溫毒病邪，其本質(zhì)上講的並不是外來病因，更談不上外因的決定性了。
第三，一定要嚴(yán)格區(qū)別西醫(yī)的致病因子和中醫(yī)的理論模型性病因的特點(diǎn)。就是說，中醫(yī)對病因的認(rèn)識一定不能離開臨床，不能離開辨證論治的全過程。只有通過辨證求機(jī)、求因，才可能對疾病的內(nèi)、外因作出真正合理的判斷。
第四，正確對待《溫病學(xué)》中關(guān)於病因的表述，這是學(xué)習(xí)溫病時至關(guān)重要的一個問題�！稖夭W(xué)》講義中對病因的表述，實(shí)際上是對各種溫病的發(fā)病、病情以及病機(jī)特點(diǎn)的總概括。所以作為七種病因來理解，是不妥當(dāng)?shù)��！稖夭W(xué)》在總論第三章關(guān)於“病因與發(fā)病”中所講的“病因”，舉凡風(fēng)熱病邪、暑熱病邪、濕熱病邪、燥熱病邪、溫?zé)岵⌒�、溫毒病邪、癘氣等，從其內(nèi)容來看，實(shí)際上所講的完全是風(fēng)溫、暑溫、濕溫、秋燥、春溫、溫毒、溫疫等七種常見溫病的發(fā)病、病情、病機(jī)演變的基本特點(diǎn)。作為“病因”的內(nèi)容來表述，不僅違背了中醫(yī)內(nèi)、外因相互作用而為病的發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)，而且也不符合內(nèi)、外因相互作用下邪正消長的病機(jī)學(xué)觀點(diǎn)。尤其將外因決定論置於不恰當(dāng)?shù)牡匚唬菍χ嗅t(yī)病因?qū)W基本理論的一大歪曲。
這方面的問題，我們在“談傷寒論和溫病學(xué)的關(guān)係”、“關(guān)於新感與伏邪問題”兩文中，都有論述，可以相互參照，加以理解。
