呼吁停止濫用皮質激素
這里所謂皮質激素指腎上腺皮質激素中的糖皮質激素。目前濫用的是糖皮質激素中的
地塞米松和強地松，特別是地塞米松。此藥非常便宜，供應充足，既有片劑，又有針劑，可以口服，可以肌肉注射、靜脈注射，還可以用于封閉，使用非常方便，目前被濫用到無以復加的程度。
這兩種激素都是人工或半人工合成的。
人工合成皮質激素主要因為從動物腎上腺中提取產(chǎn)量很小、成本很高，產(chǎn)量和價格限制不可能廣泛使用。其次是為了克服天然糖皮質素鈉水潴留作用強而抗過敏作用較弱缺點。沒有料到這給濫用提供了物質條件。
地塞米松差不多是鈉水潴留作用最小、抗過敏作用最強的皮質激素。但還是有明顯的鈉水潴留作用。它的常用量是１－２mg。（前些年的范圍是每日１－２０毫克)但是，即便每天服用１mg，多數(shù)人在一周之后就會出現(xiàn)鈉水潴留所致的全身虛腫。
顧名思義，糖皮質激素是調(diào)控糖代謝的。除了替代療法，使用激素都造成體內(nèi)皮質素過高，因而促進糖元異生、提高血糖等。這一過程除了同時以鈉水潴留為代價外，還抑制蛋白合成、促進蛋白分解變成糖。由此應該明白為什么手術后或嚴重外傷后要禁用皮質激素——它會嚴重妨礙切口、傷口、
骨折愈合。
鈉水潴留的同時又促進排鉀。這是加速糖元異生、促進蛋白分解，因而機體組織被分解的必然結果。不少人使用小劑量皮質激素后就有食欲亢進、
失眠等反應，主要是糖的利用被抑制的表現(xiàn)。
不過地塞米松等到底如何干預糖代謝（和神經(jīng)—體液調(diào)節(jié))，目前的理論有矛盾。藥物手冊上已指出常出現(xiàn)失眠、多饑。但生理、病理和藥理書上都說皮質素提高血糖，這可以解釋誘發(fā)
糖尿病，那么，多饑就無法解釋，因為不大會初用激素就出現(xiàn)糖尿病多饑。這個問題還有待研究。但外源激素干預機體調(diào)節(jié)的強大作用常常是副作用，是無疑問的。使用任何激素都要充分注意。
臨床上使用皮質激素主要用于四個目的：
一是代替療法：體內(nèi)皮質激素產(chǎn)生太少時，需要外源性激素補充。這是激素的最佳用途和用法。目前最常見的病種是垂體功能低下導致的皮質激素分泌不足。但這時不適合用地塞米松。以目前市場供應情況而言，最好用強地松。一般每天５mg即可。
二是抗過敏：皮質激素抗過敏確實有效，但是又以降低機體免疫能力或降低機體反應性為代價。機體的免疫力下降、反應性低下，意味著已有的感染擴散、加重，并且容易出現(xiàn)新的感染而且不容易控制。所以，除非不得已，不宜使用。用而有效，要盡快撤下來。但是，一用大劑量，往往很難迅速撤下來。
三是解熱：皮質激素用于高熱持續(xù)不退確實有迅速退熱的作用。這是導致目前濫用激素的主要原因。一開始是“醫(yī)生”們“知道”激素原來可以迅速退熱。于是見
發(fā)熱就用，后來干脆凡是可能發(fā)燒的病——如最常見的
感冒——就用。再后來就加大劑量。他們認為療效和劑量成正比。濫用就這樣不可收拾了。
激素能夠迅速退熱，多用些有什么不好呢？首先，即便是高熱不退也不應該反復大量使用。解決不了發(fā)燒的原因，一味退熱，只能壞事。高熱病人初用激素，會迅速大量出汗，因之暫時熱退。熱退后病人面色蒼白或發(fā)黃。這是過汗導致陽虛。如果發(fā)熱的原因不能控制，再用激素可以無效。更多的情況是，患者不再發(fā)熱或只發(fā)低熱。病情被掩蓋，一旦反復（反復很多見)，就很難處理。問題是很多“醫(yī)生”這時繼續(xù)大量使用，病情就變得更復雜。上面所說的副作用更嚴重。免疫力低下、感染擴散、鈉水潴留、低血鉀、內(nèi)環(huán)境其它條件嚴重紊亂和中醫(yī)說的陽虛、陰虛、陽氣外越等都會隨著激素用量增大、持續(xù)時間延長而加重。加之，這些副作用之間互相加重，病情就會更加復雜難治�？傊�，出現(xiàn)一系列很難糾正的問題。
四是解毒：皮質激素是否能解毒（致病微生物的毒性產(chǎn)物)，沒有充分的理論根據(jù)。重度感染時使用它有效主要還是因為它的抑制免疫和退熱作用。雖然有的教科書上有此說，筆者持保留態(tài)度。
長期使用激素，即便不是大劑量，也會導致鈉水潴留、低血鉀、免疫低下、感染擴散、類克興氏綜合征、
骨質疏松、肌肉萎縮、糖尿病、
癲癇、
高血壓、腦意外、冠心病、
消化性潰瘍、長期低熱、
性功能障礙、精神病、月經(jīng)紊亂、不孕不育和畸胎等。
大劑量或超大劑量使用，可以短時間內(nèi)導致死亡。
需要指出，大劑量皮質激素一般是和大劑量抗菌素（也是濫用，見另文)同時使用的，抗菌素不能完全對抗激素使感染惡化的副作用，反而會因為加劇濫用抗菌素出現(xiàn)更多的耐藥菌株和菌群交替現(xiàn)象。
因此筆者多次大聲疾呼：濫用皮質激素已經(jīng)成為我國醫(yī)界的一大問題。除了對所有
執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行有關理論再教育之外，主管部門有必要進行監(jiān)管。
下面是幾個典型的病例。
案１：濫用激素致死
這是一個沒有經(jīng)過我治療的病人，但是可以大體肯定是濫用激素致死的。
死者是一個７、８歲的小姑娘，是我的鄰居家的孩子。她家的大人和親屬有病絕大多數(shù)要找我。小姑娘的哥哥曾經(jīng)病重是我治好的。所以，開始我不知道這次為什么沒有找我看。
１９９８年春末一天，有人告訴我這個小姑娘“突然”死了，我還不大相信，因為竟然沒有找我看過，而在我的印象中小姑娘的身體很好。后來人們告訴我大體原因：近來小姑娘的一位舅姥姥在城里行醫(yī)突然出名，她專門治小孩，病人相當多。于是，小姑娘有病不找我可以理解了。小姑娘大約于４天前感冒，找她的姨姥姥扎針吃藥。死亡當天還去扎過針。
后來有的同行告訴我，這位舅姥姥最喜歡使用地塞米松而且用大量。對她的至親用量就可能更大，結果導致死亡。
這不禁使我想到，周圍有３、４個相當“有名”的同行死過妻子或孩子，他們都是因為“發(fā)燒”而死的。現(xiàn)代條件下，發(fā)燒——其中大多數(shù)感冒起病——死人是很難想象的。我知道，死者的丈夫或父親都是喜歡大量用激素的�？磥矶鄶�(shù)人濫用激素的確很
盲的，因為不會有意濫用治死自己的親人。
案２：濫用激素致死
龐XC，男，６５歲，某縣李家寨村人，１９９６年１２月１日初診。
病情危重，親屬請我出診。
患者不能自述病史。他人代述的病史大體如下。
大約兩周前，患者感冒發(fā)燒。他和鄰村的某“醫(yī)生”關系很好，于是多次到他那里扎針吃藥。燒退之后，沒有嚴重的惡心
嘔吐，卻不能進食。近８、９天來，持續(xù)昏睡，完全不能進食水。４天前在縣醫(yī)院做CT、心電等檢查化驗無異常，于是回家輸液。大便可，小便混而粘稠。再三呼叫，患者偶爾呻吟而不能回話。脈象弦遲，舌淡而干。無明顯鞏膜黃染，腹部平坦，稍微柔韌，左肺呼吸音弱。血壓170／70mmHg。T36.8℃。
近日一直在輸液，每天不超過１０００ml，其中大量使用
清開靈、氨芐
青霉素和地塞米松。
如此嚴重的情況，按說應該讓患者住院。但患者去過醫(yī)院，花錢不少，沒有鬧清什么病。家屬執(zhí)意不再去。我曾經(jīng)多次給患者的親戚看過重病。家屬的意思是請我來斷死期的。只好勉強在家治。但說明已經(jīng)很危險，２４小時內(nèi)無明顯好轉即屬不治。
我知道患者的朋友“醫(yī)生”治感冒的常規(guī)是大量使用解熱藥、抗菌素和皮質激素，所以敢斷言這是濫用激素的結果。
西醫(yī)辨�。浩べ|激素導致嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂、
昏迷、輕度
脫水、一期高血壓
中醫(yī)辯證：陰陽虛竭、清竅失養(yǎng)、中氣大壞
西醫(yī)處理：停用地塞米松，繼續(xù)輸液，爭取每天輸２５００ml以上。其中鹽水５００ml，糖２５０克，鉀４－５克，氨芐青霉素８克。
中藥：估計患者不能服藥，但還是取下方一劑。
熟地３０
生地２０
桂枝１５
白芍１５
山芋肉１５生
姜１５
附子８
甘草５
川樸６。水煎服。
１２月３日，家屬來訴，昨天下午５時患者寒戰(zhàn)，半昏迷，尿急，心律慢。中藥勉強服了三分之一，輸液只能堅持到１５００ml。
看來患者早已有
敗血癥，前幾天不發(fā)燒是大量激素掩蓋了病情。于是再次說明病危。沒有開中藥，囑咐繼續(xù)輸液。次日，患者死亡。
或問：像１２月１日那樣，患者還有無希望呢？
答：如果一切搶救措施充分而又及時，最多還有一半希望。但是，這時即便住院也不一定能按我的醫(yī)囑輸液。其中既有家屬的耐心，也有醫(yī)護人員的責任心。在家搶救，不能隨時監(jiān)督用藥，及時掌握治療情況，基本上沒有希望。
案３：濫用激素致死
患者張某某，某縣時家莊人，男，５５歲，１９９６年１２月１０日初診。
患者的姐姐
嫁在我村，他沒有子女，因為病重由外甥接來請我看。
體溫、脈博、呼吸、血壓都在正常范圍，心肺和腹部大體正常。但患者精神淡漠，極其乏力，語聲低微，自覺心慌不支。此外就是毫無食欲而且惡心。
這種表現(xiàn)使我非常吃驚，一個多月前，我還見他來幫助姐姐家秋收秋種。那時身體相當好。仔細詢問病史才知道是濫用激素所致。
大約10天前，患者感冒發(fā)燒，先是在本村買藥。他住的村子沒有村醫(yī)，雜貨鋪里就賣常用藥。買賣雙方都“知道”用感冒成藥和皮質激素治感冒。結果是吃藥幾天不好，反而加重——反復高燒且完全不能進食。于是請鄰村的醫(yī)生輸液。
這位醫(yī)生更是喜歡大劑量使用激素，同時大量使用抗菌素，還好莫名其妙的大量使用
碳酸氫鈉。其理論是：食欲不好，多輸點蘇打，改善食欲。真是令人哭笑不得。讀者需注意，濫用激素導致內(nèi)環(huán)境紊亂之后，要慎重使用堿性藥。大劑量的激素可以造成
酸中毒，但是，這種酸中毒不是用堿性藥的適應癥，大量使用碳酸氫鈉會進一步加重紊亂，特別是加重低鉀。其中原理從略。
從中醫(yī)角度看，只有舌苔灰黑粗厚而糙預后不良。
患者的姐丈希望我盡力挽回。我說：搶救兩天也可以，但是，病人最多只有一半可能性搶救過來。如果不怕病人最后死在你家，我就試一試。
病家終于選擇住院治療，大約４８小時后，患者死亡。
案４：濫用激素病危
１９９１年４月一天周末，我回鄉(xiāng)探親。晚上大約１０點鐘有村民某慌忙來找，說兄長病危，剛才聽說我回家，請我去看。
患者趙星濤，當時大約65歲。我進屋時見好幾個人在炕上圍著他，斂服就放在旁邊�；颊呷硖撃[，呻吟不止，頻頻囑咐后事。詢問病史大體如下。
患者約于１０天前感冒發(fā)燒，先是請本村的醫(yī)生扎針吃藥。不好，又請鄰村一位名聲相當大的醫(yī)生治療。這位醫(yī)生最拿手的是輸液中超大劑量使用激素和抗菌素。他治療三天，越治越重。病家還保存著藥盒和藥瓶。我看了看，地塞米松從每天４０mg增加到120mg�；颊卟坏硖撃[，還有嚴重腹部脹滿。自覺心慌氣短，嚴重瀕危感，一陣陣昏迷。已經(jīng)三天未進食水，一天沒有小便。
這時患者不發(fā)燒，脈象沉弱稍數(shù)，舌淡苔白厚水滑。
病家再三請求我盡力，可是那時只休息星期天，周一我還要授課。必須黎明時趕早車回省城備課。于是只好破釜沉舟一試。開的方子如下。
附子１０
干姜１０桂枝２０白芍１５
五味子２０
陳皮１０
茯苓２０
半夏１０
生姜１５甘草５。
囑咐病家立即抓藥，立即煎服。到凌晨２時還不見大好，即去住院。結果是，天快亮時病家來報喜。說：服藥后病人大好，喝了一大碗稀粥，自覺舒適，您放心走吧�！ �
上面這個方子，那時只值7毛5分錢。至今還有人說7毛5分錢救了一條命。
或問：為什么這個病人搶救恢復這么快，上面那兩個病人終于死了呢？
簡單說就是：這個病人雖然因為濫用激素導致內(nèi)環(huán)境紊亂，但是還以鈉水潴留為主。自中醫(yī)看，以陽虛水泛為主。其它病理變化不很嚴重，也沒有
菌血癥。所以使用溫陽利水的治法可以迅速糾正。如果再像以前那樣治幾天，特別是輸液不當，抗菌素使用不當，就不僅僅是鈉水潴留了。輸液不足會在細胞外鈉水潴留的同時又細胞內(nèi)脫水。補鉀不足，會造成嚴重低血鉀。補糖不足會因為多器官營養(yǎng)缺乏而功能紊亂、衰退。抗菌素使用不當，會造成菌群失調(diào)進而導致敗血癥。那樣就不可能迅速挽回，一般很難挽回。
案５：使用激素導致膿胸
１９７４年春天我處理過８例小兒膿胸，至今難忘。
那時
麻疹還隔數(shù)年大流行一次，那年正值麻疹大流行。８例膿胸患者都是麻疹合并
肺炎引起的，而且都使用過皮質激素。
由于普遍接種，現(xiàn)在麻疹接近消滅。偶爾見到，也很輕。那時的麻疹則病情嚴重，一般要高燒７－１０天，大約１／３的患兒合并肺炎�？咕匕l(fā)明之前，麻疹的死亡率常常超過３０％，多數(shù)死于肺炎。一旦合并肺炎，發(fā)燒會持續(xù)更久�；純洪L期發(fā)燒，進食水很少，必然迅速虛弱�？咕貜V泛使用之后，肺炎大多可以迅速控制，死亡率下降至3％以下。然而，１９７０年代，激素使用逐漸增多。那時主要使用氫化
可的松（一般是酒精溶劑，必需靜脈給藥)和強地松（口服)。如上文所說，激素可以迅速退熱，病家和部分醫(yī)生往往因此認為病情大好而停止用藥。于是暫時掩蓋的感染暗中擴散，病情必然反復，而且很難控制。膿胸就是這樣引起的。
這８例膿胸都搶救過來了，也給我很深的印象。那時并不是大劑量使用激素，還出現(xiàn)如此嚴重的后果。大劑量或超大劑量使用的后果可想而知。
犬子那年２歲多，也患了麻疹。起初我堅持不用抗菌素，更不用激素。發(fā)燒一周后，疹子出齊、熱退。２日后，再次發(fā)燒
咳嗽，合并肺炎。起初我還是堅持沒有用抗菌素。后來表里大熱，舌紅苔少，用
犀角地黃湯后熱退，但不盡。終于還是加用青霉素才迅速退盡，不再反復�？磥磉�是中西醫(yī)結合更好。
至此，我又想到母親多次講的三哥死于麻疹的故事。
三哥大約死于１９４１年，死時４、５歲。那年也是麻疹流行。當時貧苦人家是不可能請醫(yī)生看病的。但母親知道，孩子只要能喝水，一般就不會死。三個孩子同時患麻疹，她老人家?guī)缀鯐円共恍菹�，隨時讓孩子喝溫開水。本來，三哥的病情也大好了，開始下床活動。這時爺爺偏要給三哥剃頭，剃頭之后，三哥再沒有起床。他一直拿著母親給的三個銅板在被窩里玩，直到高熱昏迷而死。麻疹在冬春流行，天氣寒冷，舊時沒有任何取暖條件，熱病初愈是不能剃頭的。爺爺是個明白人，不知道為什么犯了那樣的錯誤。事過多年，母親不再很悲痛，但是多次講這個故事，總是舊痛難忘，對爺爺也有些不滿。
抗菌素對麻疹本身是無效的。但是，１９７０年代，抗菌素供應已經(jīng)比較充足，作為醫(yī)生，更不會找不到青
鏈霉素。別的醫(yī)生早已常用抗菌素預防肺炎。我還是認為母親的經(jīng)驗自中西醫(yī)看都是有道理的。犬子患麻疹之初，不給他用抗菌素。因為他一直能夠進食水，沒有性命之虞。后來終于用了3天，但我相信比早用好。使用抗菌素“預防”感染，不是明智之舉。
至于使用激素，我至今非常謹慎。
案６：濫用激素導致
消化道出血和幽門梗阻
患者趙HT，男，６２歲，某縣馬塘寨村人，１９９４年２月１５日初診。
患者無胃病史，近來因為感冒發(fā)燒西醫(yī)治療一周致上腹脹滿大量嘔吐不能食。查患者一般情況可，脈沉、舌淡，上腹飽滿，明顯振水聲。血壓１６０／１００mmHg。詳細詢問得知，西醫(yī)治療口服藥和輸液中都用過較大劑量的地塞米松。又，患者清楚地記得，去年１１月８日曾經(jīng)大量
便血一次，也是在治療感冒發(fā)燒之后，而且便血前有上腹脹滿燒心。
故基本上可以斷定，這兩次都是濫用激素誘發(fā)的上消化道潰瘍并且出現(xiàn)合并癥�；颊邲]有高血壓史，目前血壓高至少和濫用激素有關。
處理：
１、禁食水
２、支持輸液
３、口服甲氰咪胍、蓋胃平
４、中藥煎劑處方如下：
黃芪１５桂枝２０白芍１５
黨參１５
香附１０
吳茱萸４茯苓１０半夏１０
厚樸5云
木香５甘草５生姜１５。
這是黃芪桂枝５五物湯加味。加的是補氣、溫胃、理氣藥。
２月１６日，家屬來訴，未再大嘔吐，亦未便血或黑便，繼續(xù)處理如上。
２月１７日，患者就診，自稱大好，可以進食，面色轉紅。血壓１３０／９０mmHg。取中藥３付善后。
這樣的經(jīng)驗很多，以下再舉一例。
案７：濫用激素導致幽門梗阻
本村村民趙JZ，今年（２００４)８３歲，已經(jīng)鰥居近３０年，仍然可以自己照顧承包土地，按說身體相當好。只是，他從年輕時就有典型的消化性潰瘍。近５年當中２次出現(xiàn)幽門梗阻，都是濫用激素引起的。第一次是五年前感冒后扎針吃藥都用不算很大量的激素所致。那次禁食水、胃腸減壓、輸液十多天才緩解。所以，他注意感冒時盡量不用藥，用藥也找我用中成藥。可是，去年秋天，再次出現(xiàn)幽門梗阻。這次是好心的朋友送給他兩種藥片，治療他的肩膀痛。這兩種藥就是消炎痛和地塞米松。服用的當天就引起上腹不適，４天后即上腹脹滿、大量嘔吐，不能進食。結果，再次禁食、輸液，總算挽回了。
患者高年鰥居，沒有子女，還能自力更生，說明他的胃病不很重，身體底子相當好。但我相信，兩次幽門梗阻得不到及時而恰當?shù)奶幚矶紩旅?br >所以，給有胃病的患者使用激素，要更加小心。
案８：濫用激素病情加重且復雜
姜YX，女，５３歲，某縣東郭莊人，２００５年１月２５日初診。
１０天前感冒起病，并無發(fā)燒。先在本村扎針用青霉素等，病情加重。主要是自覺多饑、失眠、心慌、乏力、氣短、全身虛腫。于是又到某診所輸液用清開靈、
雙黃連等２天，上述癥狀更加嚴重，幾乎不能下床。繼續(xù)服該診所開的西藥３天，病情不見改善，又出現(xiàn)手指尖發(fā)麻，幾乎不支，前來求治。
患者面色紫紅，明顯虛腫。靜坐時微喘，語聲低微。脈象弦細，舌紅苔少。血壓１１０／８０mmHg。
目前不能說病情已經(jīng)很危重，但是已經(jīng)很復雜難治。如果繼續(xù)上述誤治，數(shù)日后即有性命之虞。
患者的全部癥狀都是典型的地塞米松副作用。我已經(jīng)記不清碰到多少這樣的情況了。這是今天看的病人，寫在這里供參考。
患者的丈夫同時感冒，同時扎針，也出現(xiàn)了失眠、多饑、心慌。但是他的身體很強壯，過了幾天漸漸好了。
總之，雖然患者不知道除青霉素、清開靈、雙黃連外，其余用的什么藥，但即便我不知道他醫(yī)凡感冒就大量用激素，也可以肯定這是濫用激素的結果。
顯然，患者開始根本不需要使用激素，也根本不需要使用青霉素。任何教科書上都沒有說過不發(fā)燒的感冒應該使用這兩種藥，但是，這種毫無理論根據(jù)的濫用風氣竟然愈演愈烈。
先說一下濫用地塞米松為什么會出現(xiàn)上述癥狀。
失眠、多饑是神經(jīng)功能紊亂和糖代謝紊亂的結果。
水腫是鈉水潴留的結果。
乏力是低血鉀的表現(xiàn)。
心慌氣短是鈉水潴留和低血鉀同時導致心臟收縮無力并血容量增加的結果。
面色發(fā)紅是腎陽之氣外越的表現(xiàn)、舌紅苔少是
腎陰虛的表現(xiàn)。大劑量使用激素退熱，最初表現(xiàn)為陽虛的居多。較長時期使用，多數(shù)會出現(xiàn)陽氣外越，即西醫(yī)說的類克興氏綜合征表現(xiàn)之一。 患者沒有慢性氣管炎病史，感冒之初咳嗽也不重，現(xiàn)在的氣短主要是激素的副作用所致。
這個患者同時有水腫、心慌氣短和舌紅苔少（陰虛的指征)和陽氣外越，中醫(yī)治療有些困難，因為不宜完全使用溫陽利水法，既溫陽又滋陰需要恰當配伍。
處方如下：
山芋肉１５五味子１５
麥冬１５茯苓１５熟地１５生
山藥１５黨參１０黃芪１０白芍１５
丹皮８桂枝１５陳皮１０川樸５甘草５。水煎日一付。
口服金匱
腎氣丸、
補中益氣丸各９克日３次。
安定２片（0.5mg)睡前服。
1月30日二診：自述服上方1日即無瀕危感。目前面色紫紅、全身虛腫、心慌、氣短、乏力、不眠、多饑、手麻等癥狀均好轉，唯自覺右眉棱骨痛。脈象、舌象大體正常，右眼眶明顯壓痛�？磥砟壳爸饕�
額竇炎�？紤]到濫用激素導致的紊亂不會完全恢復，繼續(xù)使用上方，但同時使用負壓滴鼻的方法將
氯霉素滴入額竇，具體操作從略。
2月1日：介紹他人來診，稱患者
頭痛痊愈，此前諸證悉退。
案９：濫用激素發(fā)燒遷延不愈
患者姜CZ，男，２４歲，某縣王家陵人，２００４年９月１１日初診。
３５天前因為受涼發(fā)燒，曾經(jīng)輸液一周，同時用青霉素、安滅菌、清開靈、病毒唑、地塞米松等。但至今熱退不盡。體溫在３７.５℃左右，自覺頭沉、背酸，不能做重體力勞動。其余無大不適。脈大而弦，舌紅苔白厚。血壓正常。
西醫(yī)辨�。簽E用激素后遺癥
中醫(yī)辯證：表證未盡解兼內(nèi)熱未盡
治療：
柴胡５
連翹８
葛根１０甘草５
菊花１０白芍１５生
石膏粉１５。水煎日一服。
療效：服上方５劑，諸證悉退。
這是比較典型的清表里熱的方子。只說明一下為什么生石膏用如此小量。
目前雖然還常見生石膏塊，但也常見機器加工的極細粉。這種細粉的清熱作用大約是人工搗碎石膏塊的１０倍，所以不能再像張錫純先生那樣經(jīng)常用一兩甚或半斤之上。同樣，目前的
龍骨、
牡蠣也常常加工為極細粉，用量可以減至舊時的１／５—１／１０。不過，龍骨、牡蠣用舊時的分量問題不大。生石膏細粉，則要慎重。原則上是，只要見一次大便不實，即需減量或停用。這也是錫純先生經(jīng)常告誡的。
若再問為什么？道理很簡單。凡石質藥物——比如一塊赭石，不粉碎不可能煎出有效成分。粉碎越細，用量越小。
案１０：濫用激素導致長期低熱
患者李XP，女，２１歲，某縣油坊村人，１９９４年８月６日初診。
低熱伴前頭痛一年，經(jīng)中西醫(yī)多次治療不效。體溫偶爾可至３７.５℃，一般不超過３７.３℃。終日頭痛不止，此外無特殊不適。身體消瘦，面色晄白，食欲稍差，睡眠偶爾不好。二便、月經(jīng)大體正常。脈細弱而數(shù)，舌淡胖，苔白稍厚。血壓１００／８０mmHg，T３６.９℃。
不詳細詢問病史，也可以疏方。但是，近年來我每年大約治療上百例這樣的長期低熱，有的反復低熱２年以上，絕大部分是濫用激素引起的。問之，果然是發(fā)病前不久曾經(jīng)因感冒發(fā)燒輸液數(shù)日，幾次大汗后遺留此證。
西醫(yī)辨�。簽E用激素致體溫調(diào)節(jié)紊亂
中醫(yī)辯證：過汗傷陽、傷氣，清陽不升，氣虛頭痛
處方：
黨參１５黃芪１５五味子１５桂枝１５柴胡５
升麻５
當歸１０
白術１０
桔梗１０
川芎１０甘草５。水煎日一付。
口服補中益氣丸９克日３次。
服上方５日后，頭痛減輕，血壓１１０／８０mmHg，體溫未再超過３７℃。又２日后，脈象正常，頭痛大減，血壓１１０／７５mmHg，續(xù)服３日痊愈。
附注：濫用激素導致長期低熱是很常見的一種不良后果，不及時恰當處理，至少會延續(xù)數(shù)月，有的會數(shù)年。這種低熱一般不超過３７.５℃，有的甚至在正常范圍。這是由于有的人基礎體溫低，接近３７℃的體溫對他來說就算高了。體溫略高，患者卻很難受。頭痛、頭暈、乏力、全身酸痛冷熱感等，就像總在感冒。
為什么會出現(xiàn)這種情況呢？
從西醫(yī)藥理角度看，這是因為皮質激素導致明顯的調(diào)節(jié)紊亂，形成病態(tài)的調(diào)節(jié)周期。體溫調(diào)節(jié)紊亂只是神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)紊亂的一個方面，只不過是體溫容易測出來而已。
從中醫(yī)角度看，這首先是典型的陰陽平衡紊亂。實驗研究已經(jīng)證明皮質激素嚴重干擾陰陽平衡，最多見的是導致
腎陽虛，也可以導致腎陰虛。更準確一點說，這是腎氣陰陽失衡在體溫上的表現(xiàn)。
所以，治療上既要補腎陽，也要滋腎陰，既要補氣，也要補血，既要解表，也要和里。總的來說要用補益法，給體內(nèi)陰陽平衡增加物質基礎。除非有明顯的內(nèi)熱，開始使用桂枝法也是正確的，因為這是滋陰和陽、補中固表第一法。
這種低熱，雖然不是危重情況，卻不是很容易治。下面再附一例。
案１１：濫用激素導致長期低熱
李XX，女，４０歲，某縣東郭莊人，１９９６年７月１２日初診。
自春節(jié)開始頭痛、頭暈、乏力、低熱不退至今。體溫最高只有３７.５℃。曾在縣醫(yī)院診為鼻竇炎，但是中西醫(yī)治療不效。最初服止痛片有暫效，不久亦無效。自稱病初全身虛胖，至今仍明顯發(fā)胖。此次病前不好出汗，近數(shù)月容易著涼，且全身憋脹出汗。飲食、二便、睡眠可。脈象沉細而弦，舌暗紅苔略厚。血壓１００／８０mmHg，T３６.８℃。
仔細詢問病史，原來春節(jié)前夕患者曾經(jīng)感冒發(fā)燒輸液數(shù)日，當時即出現(xiàn)全身虛腫。勉強過完春節(jié)，頭痛等癥狀即明顯。所以，可以肯定，身體發(fā)胖和各種不適都是激素的副作用所致。
目前患者的脈象、舌象和血壓都提示雖有內(nèi)熱但是正氣不足。
處理如下：
桂枝１５白芍１５菊花１０川芎１０柴胡１０葛根１５黨參１０黃芪１５丹皮１０當歸１０茯苓１５五味子１５。水煎服。
口服補中益氣丸９克日２次、
龍膽瀉肝丸４克日２次
７月１４日再診：自覺好轉，T３６.９℃，脈舌象均好轉。血壓１１０／８０mmHg，處理同前。
７月１６日三診：自覺繼續(xù)好轉，脈舌象接近正常。血壓１１０／７０mmHg。仍偶有不適。改方如下：
柴胡１０
黃芩１０半夏８黨參１０白芍１５桂枝１５葛根２０連翹１５丹皮６茯苓１０
竹茹１２陳皮１０川樸５
藿香正氣水１０ml日２次。
７月２２日４診：近日體溫最高３７.１℃，無明顯不適。繼續(xù)服上方４日善后。
此案虛實寒熱夾雜，故治療溫請補瀉兼施。好在患者食欲、睡眠均好，否則此案更難處理。
案１２：濫用激素導致奔豚證
患者李XT，女，４０歲，某縣吳王目村人。２００４年８月２１日初診。
近半年來常犯上腹部抽泣樣動悸，近十多天來發(fā)作頻繁。臥位時尤多犯，并有乏力、多睏。近日頭疼，此外無大不適。發(fā)作似與勞累、氣惱有關。曾經(jīng)針刺，無明顯療效。又曾多次服用中西藥物，無效。其人瘦弱，神志清楚，面色黧黑，脈象滑弱，尺脈不可及，舌象大致正常，血壓１１０／７０mmHg。
根據(jù)上述脈證，似乎已經(jīng)可以疏方。但是，這樣奇怪的主訴似乎不能滿足于勞累、氣惱所致的神經(jīng)官能癥來解釋。于是進一步詢問病史。
原來，患者于春節(jié)后不久曾因發(fā)燒輸液多日。首次動悸就發(fā)生在輸液中。當時還發(fā)現(xiàn)血壓略高，此后每次感冒服藥后，血壓就略高�；颊哂盅a充說，常感
心悸。
看來，此病首先應該懷疑濫用激素所致，因為見發(fā)燒就大量使用激素已經(jīng)是“常規(guī)”。此證的主要表現(xiàn)很接近于仲景所說的“奔豚”證。此證主要因為過汗所致，而濫用激素常常導致過汗。再聯(lián)系每次感冒服藥后就有輕度血壓升高，更應該懷疑濫用激素所致，因為時下凡感冒就給激素很流行�？傊�，濫用激素可以解釋所有癥狀。
乏力、多睏、頭疼是脾虛的主要表現(xiàn)，濫用激素之前患者可能有，但是，濫用激素會使之加重，心悸就是近半年才有的。這是脾虛變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://payment-defi.com/tcm/2009/20090113023319_77502.shtml" target="_blank">心脾兩虛。
西醫(yī)辨�。簽E用皮質激素所致神經(jīng)官能癥。
中醫(yī)辯證：心脾兩虛奔豚證。
處方：
柴胡5當歸10白芍15白術10茯苓15甘草5
薄荷3川芎6桂枝15陳皮10半夏6黨參10黃芪10龍骨粉10。水煎日一付。
口服
逍遙丸、補中益氣丸、
人參歸脾丸各9克日2次。
療效：服上方之后再未發(fā)生動悸。五日后再診，乏力、多睏也明顯好轉。唯略有頭疼。繼續(xù)服上方五日，諸證悉退。
分析：處方的煎劑和成藥用意相同，似乎可以不用舒肝法，因為療效滿意，終于未改。
案１３：產(chǎn)褥熱濫用激素病危
張LX，女，３０歲，某縣宋莊人，１９９４年８月１日請出診。
第四胎產(chǎn)后１７天，高燒７天，仍有白色惡露。曾大量使用抗菌素、激素并服中藥不效。發(fā)燒晝夜不停，在３８—３９℃。原有惡心食少，昨天
腹瀉數(shù)次，今晨稀便一次。患者心慌、頭暈、難眠、惡心、煩躁。體型略豐，面部虛腫，口唇紫暗，脈象滑數(shù)無根，心率１４４次／分，齊，舌紫紅，苔黑。自今天
無乳。自稱發(fā)燒后未出大汗。血壓１００／８０mmHg。
西醫(yī)辨病：產(chǎn)褥熱、感染性
休克早期、
竇性心動過速、濫用激素副作用
中醫(yī)辯證：產(chǎn)后溫病、氣津兩傷欲上脫
顯然病情危重。
囑漸減激素，每天給液體１０％的
葡萄糖1500—2000ml，給鉀4克，維生素Ｃ５克，生理鹽水500ml。中藥下方一付。
連翹１５二花１５黨參２０麥冬１５五味子１５丹皮１５黃連５
知母５山芋肉２０生石膏粉３０陳皮１０甘草５。
水煎兩次剩一大碗，每服一大口，見大便稀即減慢服。
８月２日家屬來訴：證大減，體溫降至３７℃，不再煩躁，亦未大便。
８月３日來訴：體溫未再超過３７.５℃，血壓１１０／８５mmHg，心率９０次／分，病人無不適，仍未大便。囑停用激素。中藥加
阿膠。
后來逐漸減去生石膏，共服中藥１０付痊愈。
附注：產(chǎn)褥熱已經(jīng)很少見了，這是新法接生和抗菌素的功勞。新法接生和抗菌素普遍使用之前，產(chǎn)褥熱居產(chǎn)婦四大死亡原因之首。（其余是大出血、
子癇和
破傷風)該患者發(fā)生產(chǎn)褥熱，大概因為多產(chǎn)，不敢去醫(yī)院生產(chǎn)。病這么重，還是不去住院治療，原因大概相同。
案１４：濫用激素加重高血壓
剛CF，女，５１歲，某縣東街人，１９９７年３月２７日初診。
２月余以前，感冒用藥后終日頭暈、嚴重乏力至今不愈。此外尚感心下滿悶，夜間多夢。體型中等，精神可，脈象沉弦有力，舌稍胖有裂紋。血壓２００／１００mmHg。
患者此前不知道有高血壓，前醫(yī)也沒有給她側過血壓。我知道患者有明顯的高血壓家族史——其親屬曾經(jīng)就診的幾乎都有高血壓——故可以斷定患者不是最近才患的此病。由于時下治療感冒流行濫用激素，必然加重高血壓。
處理如下：
復方
降壓片１片日３次，
心痛定10mg日３處
脈通丸１丸日３次
朱砂安神丸9克日２次
川芎１２懷
牛膝１５茯苓１５木香５黃芪１５五味子１５白芍１５當歸１２菊花１５
丹參１０丹皮１０川樸５甘草５。水煎日一付。
４月４日再診：諸證略減，脈象見緩和，血壓１８０／１００mmHg，守上方。
４月９日３診：又有感冒。血壓２００／１００mmHg，脈舌象如前。降壓片改為２片日２次。
４月１７日４診：血壓１６０／９０mmHg，諸證悉減。矚繼續(xù)服上方五天，而后堅持服用降壓西藥。
案15：濫用激素病危
患者王QH之母，63歲，某縣東關人，1988年11月26日請出診。
曾經(jīng)縣城內(nèi)幾個名醫(yī)治療約一周，診為急性腎衰，宣布不治，讓病家準備后事。這時必須通知娘家人，是娘家人請我看一下免免后悔。豈知一看大謬不然。
病人已經(jīng)不能自述病史，親屬代述簡況如下：
患者有高血壓約十年，一直堅持服藥。雖然身體不很好，老夫婦倆還可以獨立生活。大約10天前，感冒發(fā)熱，先在附近診所診治無效，即請城內(nèi)比較有名的醫(yī)生診治，但是越治越重。開始患者可以下床，也可以少量進食。輸液3天之后，即不能下床，進食也越來越少。近3日無翻身之力，幾乎持續(xù)昏睡，完全不能進食水，尿量很少。
我看了看昏睡中的病人，眼瞼水腫很嚴重，同時有明顯的全身水腫。脈象弦細略數(shù)，叫醒后勉強可以探舌，舌質略胖而淡，苔白略厚。體溫不高，血壓200／100mmHg。心肺聽診無明顯異常，但腹脹明顯。
于是查看前醫(yī)開的輸液單子。原來近一周來一直大量使用地塞米松（30mg左右)，同時還幾乎用遍了城內(nèi)可以買到的各種抗菌素，而且無不大量使用。還多次使用清開靈、雙黃連等中藥清解制劑。給的液體以鹽為主，包括碳酸氫鈉。
曾去縣醫(yī)院作過多種檢查、化驗，均無明顯異常。
患者還在吊著瓶子，其中輸?shù)木褪躯}水加地塞米松、菌必治、清開靈等。于是立即換上10％的
葡萄糖加
氯化鉀（病家鄰近一個
大藥房，買藥很方便)。
這時患者的子女和娘家人問我病情如何。
我說：急性腎衰完全可以排除，目前情況是治療不當所致。雖然比較重，但按我的辦法治，至少有八成把握可以在一周內(nèi)基本恢復。病家將信將疑。
急性腎衰為什么可以排除呢？
前醫(yī)診為腎衰，根據(jù)大概就是水腫、尿少和嘔惡不能進食。但是這個病人此前沒有任何可以出現(xiàn)急性腎衰的原因。水腫、尿少和嘔惡不能進食顯然是大量使用激素導致鈉水潴留和低血鉀的結果。特別是患者有比較嚴重的高血壓，使用激素更是錯誤的。加之給鹽過多，水腫就更加嚴重。至于各種抗菌素和清開靈等，都沒有使用的必要，無必要就是濫用而且會有害處（具體害處從略)。
西醫(yī)處理原則是停用激素和一切抗菌素、清開靈等，迅速糾正鈉水潴留和低血鉀，同時盡快把血壓控制在安全范圍。具體方法從略。
中藥煎劑處方如下：
附子6桂枝15茯苓15
澤瀉8陳皮10半下10黨參10黃芪10五味子10川芎10懷牛膝15川樸5甘草5生姜15。
關于中藥方義也不再細說。
結果是患者24小時后就明顯好轉，一周后即可下床。此后又活了12年。
案16：濫用激素誘發(fā)消化道大出血
侄子某，2005年40歲，于2月2日突然消化道大出血。
他于2002年夏天首次出現(xiàn)輕度
腹水和下肢水腫，
黃疸可疑，但有典型肝病面容和蜘蛛痣。按肝硬變中西醫(yī)結合治療迅速好轉。因為勞累等原因，2004年11月再次出現(xiàn)腹水，而且比上一次嚴重。但是經(jīng)過中西醫(yī)結合綜合治療，病情迅速再次緩解。除腹水未完全消除外，幾乎沒有任何自覺癥狀。然而，2005年2月2日突然消化道大出血。因為曾經(jīng)再三囑咐他一定要注意休息，堅持服藥。他也從沒有腹壁靜脈怒張和脾大，此前連黑便也沒有過。我很納悶為什么會大出血。問他最近有什么異常。原來1月30日他自覺感冒，在附近買了幾包感冒藥。服藥當晚幾乎整夜不能入睡，卻沒有其他不適。這是他從來沒有過的，即睡眠一向很好。此后兩天睡眠仍然不好。終于在2月2日凌晨
嘔血兩口，天亮前便血兩次�？戳丝词Ｏ碌囊话案忻八帯保渲杏�3片地塞米松，其他10來片不能明確辨認。所以，基本上可以斷定，大出血是濫用地塞米松所致。至于出血是誘發(fā)了消化性潰瘍（有
肝硬化者，更容易誘發(fā)潰瘍)還是就是加重門脈高壓所致，都有可能。這時他的腹水加重，全身輕度水腫，一般情況明顯惡化。雖然沒有出現(xiàn)休克，卻要緊急處理。好在出血經(jīng)過中西醫(yī)結合處理迅速停止，但腹水很難控制。一周內(nèi)給
白蛋白9支，腹水仍然比較明顯。
此前都是我在家給他治療的，連一次肝功也沒有作過。這次只好去省城，準備近日住最好的醫(yī)院，請專家盡力。其實專家也沒有什么好辦法。兩年多前我就明確告訴他的父親，自腹水出現(xiàn)開始，肝硬化患者平均存活5年左右，要說服侄子一定要清心寡欲，不要勞累，不要生氣，堅持治療，就有可能存活10年以上。盡管侄子并不很聽話，但是這次突然大出血使病情加重卻是濫用激素給我的切膚之痛。
案１７：濫用皮質激素誘發(fā)精神病
張YG，男，１７歲，威縣張王目村人，２００５年，９月４日初診。
一月前發(fā)燒起病，先在本村服藥、扎針、輸液，熱未全退而精神異常。于是住縣醫(yī)院治療�？h醫(yī)院仍然輸液，治療８天，病情益加嚴重。遂轉往臨清地區(qū)醫(yī)院治療，臨清繼續(xù)輸液６天，不惟熱退不盡，精神益加錯亂。于是就診于我。
目前體溫仍在３７，２C左右，但患者終日哭笑不休。查其人瘦弱，神情煩躁�；卦挓o條理。自稱有多種不適，且懷疑多種疾病。目前其他癥狀以恐懼、燒心、胃納不佳為主。脈象滑弱，舌大并大面積剝苔。
問此前輸液情況，家屬稱用了許多貴藥，已經(jīng)花費３－４千元。再問是否用過地塞米松，家屬稱從未停止使用過，而且最多每天用過５支。
顯然，這是濫用地塞米松的惡果�；颊唠m然瘦弱，但生命力正旺，感冒發(fā)熱，原可不藥而愈。治療至此，豈非醫(yī)家之恥辱。
患者從無精神病史，家族史中，我知道他的外祖母晚年曾患不嚴重的精神病。總之，若非濫用激素，必不會次時患精神病。
又，長期低熱和剝苔是很常見的濫用皮質激素反應，總之，此病因濫用皮質激素所致是毫無疑問的。
治療如下：
黨參１０黃芪１５五味子１０桂枝２０當歸１０白芍１５川芎１０陳皮１０茯苓１５柴胡５川樸６龍骨粉１０甘草５生姜１５
逍遙丸６克日１次
香砂養(yǎng)胃脘６克日３次
補中益氣丸９克日３次
安定每晚２片
奮乃靜每晚１片
９月１０日再診：逐證悉減，但不盡。仍守前方。
補充：患者未再就診，約２月后，他的叔父就診，說服完上方就好了。
或問：可否完全不用西藥。
答：就此案而言，應該可以。但是，若躁狂明顯，則非用不可，而且一般要用很大劑量。上面這個劑量對非精神病而言，也是較小劑量，況且只在睡前服。我看還是同時使用比較好。
