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傷寒雜病:熟讀經(jīng)典 擴(kuò)用經(jīng)方

劉玉三  河南省南陽(yáng)中醫(yī)藥學(xué)校附屬醫(yī)院

  劉玉三,1958年7月出生,1983年畢業(yè)于河南省中醫(yī)學(xué)徒班,本科學(xué)歷,主任醫(yī)師、教授。現(xiàn)在河南省南陽(yáng)中醫(yī)藥學(xué)校附屬醫(yī)院從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及科研工作,拜師北京中日友好醫(yī)院晁恩祥教授及第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師吳林鵬教授,F(xiàn)任南陽(yáng)張仲景傳統(tǒng)醫(yī)藥研究會(huì)理事,《國(guó)醫(yī)論壇》雜志編委會(huì)委員、編輯,《中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志》專(zhuān)家委員會(huì)編委,張仲景國(guó)醫(yī)學(xué)院學(xué)術(shù)委員會(huì)委員等職。主張“熟讀經(jīng)典多臨床,巧用經(jīng)方愈頑疾”。先后發(fā)表學(xué)術(shù)論文30多篇,參編專(zhuān)著6部,獲地廳級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)5項(xiàng)。

  自從2004年3月全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目啟動(dòng)以來(lái),本人根據(jù)“讀經(jīng)典,做臨床”的要求,認(rèn)真研讀了四大經(jīng)典,通過(guò)學(xué)習(xí),受益匪淺,不但使自己的中醫(yī)理論水平得到明顯提高,而且在指導(dǎo)臨床實(shí)際工作中更加得心應(yīng)手。特別是對(duì)經(jīng)方有了更加深刻的理解,從而擴(kuò)展了經(jīng)方的應(yīng)用范圍,正如清代陳修園在《南雅堂醫(yī)書(shū)全集》中所云:“經(jīng)方愈讀愈有味,愈用愈神奇!逼潛窠(jīng)方新用之驗(yàn)案數(shù)則,以饗同道。

  烏梅丸治眩暈
  張某,男,48歲,2004年8月4日初診;佳?zāi)暧啵弥尾恍А,F(xiàn)頭目暈眩,站立不穩(wěn),巔頂時(shí)有抽痛,肢麻不溫,心中疼熱,口渴欲冷飲,惡心干嘔,大便干結(jié),小便黃赤,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃而干,脈弦數(shù)。BP23/15.5kPa。證屬厥陰寒熱錯(cuò)雜,實(shí)熱偏重。治當(dāng)寒溫并用,清熱為主。方選烏梅丸加減:烏梅30g,黃柏、黃連、黨參各10g,川椒3g,桂枝5g,石決明20g,白芍15g,枳實(shí)6g,法半夏8g。每日1劑,水煎分早晚2次溫服。服藥3劑,大便得通,諸癥稍減,BP20/12.5kPa。繼服5劑,眩暈得除,諸癥大減,血壓正常。隨訪(fǎng)半年,病情穩(wěn)定。
  按:烏梅丸本為寒熱錯(cuò)雜的蛔厥證而設(shè)。本例癥狀雖與蛔厥證不盡相同,但病機(jī)亦為厥陰寒熱錯(cuò)雜,故投寒溫并用的烏梅丸加減,使厥陰之寒熱得調(diào),眩暈等癥得除。

  麻黃連翹赤小豆湯治淋病
  王某,男,38歲,干部,2004年4月5日就診。有不潔性交史,1個(gè)月前出現(xiàn)下腹繃急,小便燒灼、澀痛,流出如黃蠟樣膏狀物。迭經(jīng)中西藥治療月余而病情反復(fù),未能根治。近因感冒發(fā)熱,致使上述癥狀更甚。診見(jiàn)小便燒灼樣疼痛,流黃蠟樣膏狀物,發(fā)熱頭痛,口苦咽痛,大便干結(jié),舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。尿檢:淋病雙球菌(+++),紅細(xì)胞(++),上皮細(xì)胞(+)。診為淋病。證屬濕熱下注,兼有表證。治當(dāng)清利濕熱,通淋解表。方用麻黃連翹赤小豆湯加味:麻黃6g(后下),連翹20g,赤小豆30g,杏仁10g,銀花、萆薢各15g,土茯苓25g,甘草5g。每日1劑,水煎分早晚2次服。服藥3劑,發(fā)熱已除,小便通暢,尿道熱痛及黃蠟樣分泌物明顯減輕。繼服4劑,諸癥消失,尿檢正常。隨訪(fǎng)1年,病未再作。
  按:淋病是近年來(lái)臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。本例乃濕熱疫毒合并表邪使然,麻黃連翹赤小豆湯具有解表、清熱、利濕之功,方證相合,故效如桴鼓。加金銀花、萆薢、土茯苓者,意在增強(qiáng)解毒利濕之功也。

  半夏瀉心湯治關(guān)格
  馮某,女,42歲,教師,2005年4月12日就診;悸阅I炎15年,時(shí)輕時(shí)重,多方醫(yī)治但效果不佳。近來(lái)因過(guò)度勞累出現(xiàn)小便不利,雙下肢浮腫,惡心嘔吐,口干口苦,大便時(shí)干時(shí)溏,周身皮膚干燥瘙癢,陰道出血淋漓不盡,舌質(zhì)淡,苔厚微黃,脈細(xì)數(shù)。查BP18.7/9.3kPa,P100次/min,Hb40g/L,尿蛋白定性(+++),CO2-CP10mmol/L,BUN26.78mmol/L,血肌酐707umol/L,24h尿蛋白定量2.7g。西醫(yī)診為慢性腎炎尿毒癥期。中醫(yī)診為關(guān)格。證屬濕熱彌漫,脾胃氣機(jī)受阻,升降失常。治當(dāng)調(diào)和脾胃,瀉濁活血解毒。方選半夏瀉心湯加味:半夏、黃芩各10g,黃連、干各6g,黨參15g,大棗5枚,甘草5g,生大黃9g(后下)。每日1劑,水煎分早、中、晚3次溫服。另用大黃附子湯加味(生大黃黃芪、丹參各30g,附片10g,紅花20g。加水800ml,煎取300ml)高位保留灌腸,每日1次。4天后惡心嘔吐消失,大、小便通利,出血減少。遂改為單用內(nèi)服方,20天后諸癥消失,復(fù)查Hb85g/L,尿蛋白定性(-),CO2-CP22mmol/L,BUN5.89mmol/L,腎功能明顯改善,病情趨于穩(wěn)定。后仍斷續(xù)服用上方鞏固治療半年,后追訪(fǎng)病情一直保持穩(wěn)定狀態(tài),未在惡化。
  按:慢性腎炎尿毒癥期多為濕濁為患,而濕濁最易阻滯氣機(jī),影響脾胃之升降和三焦的水液代謝功能,使?jié)駶徇M(jìn)一步潴留,從而形成惡性循環(huán)。此例患者病程較長(zhǎng),病情復(fù)雜,辨治時(shí)必須抓住寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見(jiàn)、濕濁彌漫、氣化失司、脾胃升降失常這一關(guān)鍵而遣方用藥,故選用半夏瀉心湯和胃降濁、寒熱并調(diào),更加大黃以通腑瀉濁。大黃附子湯灌腸亦為瀉濁解毒之用矣。俾脾胃得調(diào),濕濁得除,氣機(jī)升降正常,則腎功能得以明顯改善。

  黃芪桂枝五物湯治白細(xì)胞減少癥
  王某,男,30歲,干部,2004年8月10日診。訴頭暈乏力8個(gè)月;颊哂8個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)頭暈乏力,食欲不振,易患感冒。經(jīng)血液化驗(yàn)白細(xì)胞2.8×109/L,診為“白細(xì)胞減少癥”。曾服用維生素B 、肌苷、鯊肝醇、白血生等藥治療,用藥期間白細(xì)胞可接近正常,但停藥后又降低,后經(jīng)人介紹,前來(lái)求中醫(yī)治療?淘\:頭暈神疲,汗出惡風(fēng),納食不佳,面色萎黃,舌淡苔白,脈浮緩無(wú)力;(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×109/L。證屬正氣虛弱,衛(wèi)表不固。治宜益氣固表。方用黃芪桂枝五物湯加味:黃芪60g,桂枝、白術(shù)、白芍、防風(fēng)、生姜、大棗各10g。每日1劑水煎分早晚2次服。上方服5劑后,汗出惡風(fēng)已除,精神轉(zhuǎn)佳,飲食正常。上方去防風(fēng)續(xù)服15劑后,頭暈消失,化驗(yàn)白細(xì)胞正常。隨訪(fǎng)1年,白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在5.4×109/L~7.5×109/L之間。
  按:本例白細(xì)胞減少癥屬正氣虛弱、衛(wèi)表不固所致,故選黃芪桂枝五物湯加味治之。方中黃芪、白術(shù)補(bǔ)益正氣,防風(fēng)疏風(fēng)解表,與黃芪、白術(shù)相合而成玉屏風(fēng)散,以益氣固表;桂枝通陽(yáng),白芍?jǐn)筷,與姜棗相伍又成桂枝湯意,具調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。如此正氣復(fù),衛(wèi)表固,陽(yáng)氣通,營(yíng)衛(wèi)和,故獲良效。

  桂枝加附子湯治定時(shí)鼻衄
  魏某,男,17歲,學(xué)生,2004年6月20日診。訴定時(shí)鼻衄7天;颊哂7天前因受涼而見(jiàn)鼻塞、頭痛,自服撲爾敏后外證不解,于6月13日下午6時(shí)右鼻突然出血,校醫(yī)用腎上腺素棉球塞鼻,至7時(shí)血止。以后每天下午6時(shí)右鼻即出血,量多時(shí)一次出血約50ml,雖服許多中西止血藥,但鼻衄如故,經(jīng)人介紹特來(lái)就診。刻診:右鼻孔內(nèi)有血痂,鼻黏膜紅腫不明顯,鼻甲不肥大,伴低熱(T37.5℃)、出汗、背微惡寒,舌淡苔白,脈浮緩無(wú)力。診為定時(shí)鼻衄。證屬營(yíng)衛(wèi)不和,表陽(yáng)虧虛。方用桂枝加附子湯治之:桂枝、白芍、生姜、大棗各30g,制附片(先煎)、甘草各20g。每日1劑,水煎于下午6時(shí)以前分3次服。6月21日二診,服上藥1劑后當(dāng)天仍有少量出血,但出血時(shí)間縮短。上方遞減其量繼服,先后共服藥5劑,定時(shí)鼻衄得愈。觀察1月,療效鞏固。
  按:下午6時(shí)為申時(shí),屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)當(dāng)令,太陽(yáng)統(tǒng)領(lǐng)營(yíng)衛(wèi),主一身之表。今表陽(yáng)虧虛,不能固攝津血,故在當(dāng)令的申時(shí)鼻衄,過(guò)此時(shí)則鼻衄自止。桂枝加附子湯原治“太陽(yáng)病,發(fā)汗,遂漏不止”,其機(jī)理是發(fā)汗傷及表陽(yáng)而致陽(yáng)虛漏汗,因“血汗同源”,本方既能止汗,即能止血,故用治定時(shí)鼻衄而獲佳效。
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