外科學(xué)主治醫(yī)師《答疑周刊》2014年第14期

外科學(xué)主治醫(yī)師《答疑周刊》2014年第14期

1.高滲性缺水的主要表現(xiàn)有

A.口渴、舌燥

B.體溫升高

C.尿少，比重高

D.血濃縮

E.血鈉升高

【答案】ABCDE

【解析】高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)。水和鈉同時喪失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)。當(dāng)缺水多于缺鈉時，細胞外液滲透壓增加，抗利尿激素分泌增多，腎小管對水的重吸收增加，尿量減少，比重高。醛固酮分泌增加，鈉和水的再吸收增加，以維持血容量。如繼續(xù)缺水，細胞外液滲透壓進一步增高，細胞內(nèi)液移向細胞外，最終是細胞內(nèi)缺水的程度超過細胞外液缺水的程度。腦細胞缺水將引起腦功能障礙。

高滲性脫水進一步發(fā)展血容量不能維持，血壓下降臨床上出現(xiàn)循環(huán)衰竭的癥狀。脫水嚴(yán)重時，從皮膚蒸發(fā)的水分減少體溫調(diào)節(jié)受影響，因而體溫升高，臨床稱之為脫水熱。由于細胞內(nèi)的水轉(zhuǎn)移到細胞外液，因此造成細胞脫水臨床上較明顯出現(xiàn)腦細胞脫水，及其所引起的中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)此外，由于細胞脫水導(dǎo)致細胞代謝障礙，分解代謝加強而氧化不全結(jié)合代謝產(chǎn)物自腎排出減少，可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。

臨床表現(xiàn)：1.輕度缺水除口渴外，無其他癥狀。缺水量為體重的2%～4%.2.中度缺水極度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4%～6%.3.重度缺水除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。缺水量超過體重的6%.

2.低血鉀時靜脈補充鉀鹽，下列哪些項目是正確的

A.嚴(yán)重缺鉀時，每日可補充氯化鉀6～8g

B.氯化鉀的濃度不宜超過0.3%

C.滴速每分鐘不宜超過80滴

D.尿量充分時較為安全

E.必要時，可用10%KCl靜脈推注

【答案】ABD

【解析】（1)一般采用口服鉀，成人預(yù)防劑量為10%氯化鉀30～40ml/d（每g氯化鉀含鉀13.4mmol)。氯化鉀口服易有胃腸道反應(yīng)，可用枸櫞酸鉀為佳（1g枸櫞酸鉀含鉀4.5mmol)。

（2)靜脈輸注氯化鉀，在不能口服或缺鉀嚴(yán)重的病人使用。常用濃度為5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化鉀10～20ml，每g氯化鉀必須均勻滴注30～40min以上，不可靜脈推注。補鉀量視病情而定，作為預(yù)防，通常成人補充氯化鉀3～4g/d，作為治療，則為4～6g或更多。

（3)補鉀注意點：a.尿量必須在30ml/h以上時，方考慮補鉀，否則可引起血鉀過高。b.伴有酸中毒、血氯過高或肝功能損害者，可考慮應(yīng)用谷氨酸鉀，每支6.3g含鉀34mmol，可加入0.5L葡萄糖液內(nèi)靜滴。C.靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和血栓形成。d.切忌滴注過快，血清鉀濃度突然增高可導(dǎo)致心搏驟停。e.K+進入細胞內(nèi)的速度很慢，約15h才達到細胞內(nèi)、外平衡，而在細胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時間更長，約需1周或更長，所以糾正缺鉀需歷時數(shù)日，勿操之過急或中途停止補給。f.缺鉀同時有低血鈣時，應(yīng)注意補鈣，因為低血鈣癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現(xiàn)低血鈣性搐搦。g.短期內(nèi)大量補鉀或長期補鉀時，需定期觀察，測定血清鉀及心電圖以免發(fā)生高血鉀。故B，D正確。

3.急性闌尾炎的并發(fā)癥不包括

A.腹腔膿腫

B.內(nèi)、外瘺形成

C.細菌性肝膿腫

D.粘連性腸梗阻

E.肝門靜脈炎

【答案】D

【解析】急性闌尾炎的并發(fā)癥

（1)腹腔膿腫：在闌尾周圍形成的膿腫為闌尾周圍膿腫。但也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見部位有盆腔、膈下和腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B型超聲檢查可協(xié)助診斷和定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)及時手術(shù)切開引流。

（2)內(nèi)、外瘺形成：闌尾周圍膿腫如未及時引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺；膿液可從瘺管排出。X線鋇劑檢查可協(xié)助了解瘺管的走行和范圍，有助于選擇擴大引流或切除瘺管的治療方法醫(yī)學(xué).全在.線.提供。

（3)門靜脈炎：急性闌尾炎時闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。如病情加重會產(chǎn)生感染性休克和敗血癥，治療延誤可發(fā)展為細菌性肝膿腫。

急性闌尾炎未經(jīng)及時治療時，在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見。表現(xiàn)為局限性的腹膜炎。

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