心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2018年第2期
問題索引：
一、【問題】慢性心力衰竭的病因及誘因是什么？
二、【問題】左心衰竭和右心衰竭有什么臨床表現(xiàn)？
三、【問題】洋地黃中毒的表現(xiàn)有什么，如何處理？
具體解答
一、【問題】慢性心力衰竭的病因及誘因是什么？
（一)病因
1.原發(fā)性心肌損害
（1)缺血性心肌損害:冠心病心肌缺血和（或)心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因之一。
（2)心肌炎和心肌病:各種類型心肌炎及心肌病均可導(dǎo)致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見。
（3)心肌代謝障礙性疾病:以糖尿病心肌病最為常見。
2.心臟負(fù)荷過重
（1)壓力負(fù)荷（后負(fù)荷)過重:見高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。
（2)容量負(fù)荷（前負(fù)荷)過重:見①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。
（二)誘因
1.感染 呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。
2.心律失常 心房顫動(dòng)是器質(zhì)性心臟病最常見的心律失常之一，也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。
3.血容量增加 如攝入鈉鹽過多，靜脈輸入液體過多、過快等。
4.過度體力勞累或情緒激動(dòng) 如妊娠后期及分娩過程，暴怒等。
5.治療不當(dāng) 如不恰當(dāng)停用利尿藥物或降血壓藥等。
6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 如冠心病發(fā)生心肌梗死，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。
二、【問題】左心衰竭和右心衰竭有什么臨床表現(xiàn)？
（一)左心衰竭 以肺循環(huán)淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。
1.癥狀
（1)程度不同的呼吸困難:①勞力性呼吸困難:是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。②端坐呼吸:肺淤血達(dá)到一定的程度時(shí)，患者不能平臥。③夜間陣發(fā)性呼吸困難:患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快。④急性肺水腫:是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。
（2)咳嗽、咳痰、咯血。
（3)乏力、疲倦、頭暈、心慌。
（4)少尿及腎功能損害癥狀。
2.體征
（1)肺部濕啰音:從局限于肺底部直至全肺。如取側(cè)臥位則下垂的一側(cè)啰音較多。
（2)心臟體征:基礎(chǔ)心臟病固有體征、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。
（二)右心衰竭 以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主。
1.癥狀
（1)消化道癥狀:腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。
（2)勞力性呼吸困難:單純性右心衰也均有明顯的呼吸困難。
2.體征
（1)水腫:心源性水腫具有下垂性、對(duì)稱性、凹陷性的特點(diǎn)。
（2)頸靜脈征:頸靜脈充盈或怒張是右心衰時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性、肝大、壓痛、晚期肝硬化、黃疸、腹水；可有胸腔積液，右側(cè)多見。
（3)心臟體征:基礎(chǔ)心臟病相應(yīng)體征、三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。
三、【問題】洋地黃中毒的表現(xiàn)有什么，如何處理？
洋地黃中毒的表現(xiàn):洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常見者為室性期前收縮，多表現(xiàn)為二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯。快速房性心律失常又伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。
洋地黃中毒的處理:發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。單發(fā)性室性期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯等停藥后常自行消失；對(duì)快速性心律失常者，如血鉀濃度低則可用靜脈補(bǔ)鉀，如血鉀不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)。有傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品皮下或靜脈注射，一般不需安置臨時(shí)心臟起搏器。
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