胸膜腔穿刺術(shù)
【方法】
1．囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。
2．穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多時一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間；有時也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)記。
3．常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。
4．用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。
5．先將胸腔穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，接上注射器轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體。
如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。
6．抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。
【注意事項】
1．操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。
2．操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射 0.1％腎上腺素 0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對癥處理。
3．一次抽液不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。
4．嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。
5．應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。
6．惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。
腰椎管穿刺術(shù)
一、適應(yīng)癥
1．施行腰椎管內(nèi)麻醉。
2．需采集腦脊液檢查以協(xié)助診斷。
3．測定顱內(nèi)壓力，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。
4．做腦室和脊髓造影。
5．顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水。
6．需鞘內(nèi)注射藥物者。
二、禁忌癥
1．顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者。
2．顱后窩占位性病變伴有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者。
3．顱腦及其附近器官有感染性病灶者。
4．已有腦千癥狀者。
5．休克、敗血癥或全身性感染的危重患者。
6．局部皮膚或軟組織感染、有脊椎結(jié)核及其他脊椎炎癥者。
三、方法步驟
1．患者例臥，背部靠床緣，并與床面垂直，頭向前胸部靠攏，腰向后弓起，雙膝盡量向腹部屈曲。
2．一般選第3、4腰椎間隙，相當(dāng)于兩側(cè)骸嵴連線平面為穿刺點。局部常規(guī)消毒、鋪巾，浸潤麻醉深達(dá)韌帶。
3．腰穿針穿透皮膚后，嚴(yán)格保持與脊椎垂直的方向，經(jīng)棘突間隙緩慢刺入，勿校向傭方偏斜。
4．穿刺過程中，如遇骨質(zhì)可退出少許，稍斜向頭傭再進(jìn)。穿過黃韌帶及便脊膜時常有落空感，取出針芯，即有腦脊流出。
5．立即接上切壓管測試并記錄腦脊液初壓。
6．移去測壓管，用試管收集腦脊液2～5ml，分送常規(guī)、生化檢驗， 必要時送細(xì)菌培養(yǎng)及血清學(xué)檢驗。
7．再樓上測壓管，測試并記錄終壓。
8．移擊測壓管，插入針芯，拔針。局部用無菌紗布或棉球覆蓋固定。
四、 注意事項
1．顱內(nèi)壓明顯增高，尤其是顱后窩占位性病變者，匝使用綢針及圃壓管，少取腦脊液(2～3ml即可)，且需控制放液速度。
2．由內(nèi)壓增高疑為炎性水腫所致者，宜先快速靜脈滴注20％甘露醇250ml，以減輕水腫，降低顱內(nèi)壓，然后再進(jìn)行穿刺。
3．放液過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀如瞳孔散大、意識不清、呼吸深慢或出現(xiàn)病理呼吸，應(yīng)立即停止放液，并向推管內(nèi)注入空氣或生理鹽水10～20ml，同時快速靜滴20％甘露醇250ml。如腦疝仍不能恢夏，應(yīng)迅速行腦室穿刺或采取其他緊急措施。
4．術(shù)后平臥6小時。如坐起感頭暈，需再平臥數(shù)小時。
