編號：028 病例摘要： 女性，21歲，學生，頭暈、乏力、尿色黃半月，加重1周。 半月前突然頭暈、乏力，尿色深黃，進食減少，化驗肝功能正常，體溫37.8℃,不咳嗽，嗓子不痛，1周來加重，胸透未見異常，化驗Hb85g/L, 網織紅細胞7%。睡眠、大便正常，體重無明顯變化。既往半年多來有關節(jié)疼痛，有時口腔潰瘍，無光過敏，月經正常 查體：T37.6℃,貧血貌，無皮疹及出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜可疑黃染，咽不紅，頰粘膜有一潰瘍，心肺無異常，腹平軟，肝肋下0.5cm，質軟無壓痛，脾側位可及，雙膝關節(jié)輕壓痛，無紅腫，下肢不腫。 化驗：H82g/L,RBC2.70×1012/L, 網織紅細胞7.5%, WBC3.8×109/L,分類：中性分葉68%，嗜酸4%，淋巴22%，單核6%，plt124×109/L,尿蛋白(+)，RBC3-8/高倍，尿膽紅素(-)，尿膽原陽性，尿隱血(-)，尿Rous試驗(-)，大便常規(guī)(-)，血總膽紅素36umol/L,直接膽紅素4umol/L，Coombs試驗陽性，X線胸片(-) 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。 評分要點：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型，繼發(fā)性) 2分 2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)？ 2分 (二)診斷依據(jù) 1.病史有貧血癥狀，尿色深黃；體檢鞏膜可疑黃染，脾大； 化驗Hb降低，網織紅細胞增高，血清間接膽紅素增高， Coombs試驗陽性 2分 2.SLE的依據(jù) ①年輕女性，低熱，關節(jié)痛，有時口腔潰瘍； ②查體：低熱，口腔粘膜潰瘍，脾腫大； ③有溫抗體型自 身免疫性溶血性貧血； ④腎臟病變 2分 二、鑒別診斷(5分) 1.原發(fā)性免疫性溶血性貧血 2分 2.藥物性及其他免疫性溶血性貧血 2分 3.急性黃疸性肝炎 1分 三、進一步檢查(4分) 1.骨髓穿刺檢查 1分 2.血清結合珠蛋白等其他有關溶血性貧血的檢查 1分 3.ANA 譜及其他免疫抗體檢查 1分 4.血清免疫球蛋白，補體C3 、C4 檢查 0.5分 5.肝腎功能、腹部 B超 0.5分 四、治療原則(3分) 1.首選糖皮質激素 2分 2.其他免疫抑制劑 0.5分 3.對癥治療 0.5分 編號：029 病例摘要： 男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周 半年前無誘因開始頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點，刷牙出血，服過20多劑中藥不見好轉，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，二便正常，進食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠可，體重無變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥敏史。 查體：T36℃，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。 化驗：Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,網織紅細胞0.1%,WBC3.0×109/L, 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt35×109/L，中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)陽性率80%，積分200分，血清鐵蛋白210mg/L，血清鐵170mg/dl, 總鐵結合力280mg/dl，尿常規(guī)(-),尿Rous試驗陰性。 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。 評分要點：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 全血細胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大 4分 (二)診斷依據(jù) 1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn) 1分 2.體征：貧血貌，雙下肢出血點，肝脾不大 1分 3.血象：三系減少，網織紅細胞減低，白細胞分 (醫(yī)學全在線
payment-defi.com)類中淋巴細胞比例增高 1分 4.NAP陽性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和 血清鐵增高，而總鐵結合力降低，尿Rous試驗陰性 1分 二、鑒別診斷(5分) 1.骨髓增生異常綜合征(MDS) 2分 2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH) 1分 3.急性白血病 1分 4.巨幼細胞性貧血 1分 三、進一步檢查(4分) 1.骨髓穿刺或活檢 1分 2.骨髓干細胞培養(yǎng) 1分 3.糖水試驗和Ham試驗以除外PNH 1分 4.肝腎功能以利于治療(肝功異常不能用雄性激素) 1分 四、治療原則(3分) 1.對癥治療：如成分輸血，造血生長因子 1分 2.針對發(fā)病機理給藥： ①針對干細胞：雄性激素， 輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植； ②改善微循環(huán)： 654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧(選一種)； ③抑制免疫：強的松，左旋咪唑 1.5分 3.中醫(yī)中藥:辯證施治 0.5分 編號：030 病例摘要： 男性，56歲，心慌、乏力兩個月 兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。 查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。 化驗：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網織紅細胞1.2%， WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6mg/L,血清鐵50mg/dl，總鐵結合力450mg/dl。 時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。 評分要點：(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)(8分) (一)診斷 1.缺鐵性貧血 2分 2.消化道腫瘤可能大 2分 (二)診斷依據(jù) 1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血； 大便隱血(+)；有關鐵的化驗支持診斷 2分 2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性， 有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血， 體重略有減輕 2分 二、鑒別診斷(5分) 1.消化性潰瘍或其他胃病 2分 2.慢性病性貧血 1分 3.海洋性貧血 1分 4.鐵粒幼細胞性貧血 1分 三、進一步檢查(4分) 1.骨髓檢查和鐵染色 1分 2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡 1分 3.血清癌胚抗原CEA) 1分 4.腹部B超或CT 1分 四、治療原則(3分) 1.去除病因，若為消化道腫瘤應盡快手術 1分 2.補充鐵劑 1分 3.若手術前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞 1分
