梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌
［病例摘要］
男性，53歲，無痛性、進(jìn)行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院
半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L, AST 105IU/L, ALP 355IU/L, GGT 585IU/L, Tbil 80μmol/L, Dbil 68μmol/L， Glu 7.80 mmol/L,B超提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊13×8×6cm3, 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg。否認(rèn)既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認(rèn)藥物過敏史醫(yī).學(xué).全.在.線 payment-defi.com
查體：T36.8℃,P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。
輔助檢查：Hb102g/L, WBC10.5×109/L, 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素(+)，尿膽原(+)，便Rt(-),HbsAg(-), 肝功能、B超檢查已如上述。。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷 梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌可能性大
(二)診斷依據(jù)
1.無痛性進(jìn)行性黃疸，伴體重下降
2.尿膽紅素陽性，DbiL及GGT 均增高
3.右上腹可捫及腫大之膽囊，B超示肝內(nèi)膽道擴(kuò)張
二、鑒別診斷(5分)
1.內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎
2.膽道結(jié)石梗阻：一般有疼痛及炎癥表現(xiàn)
3.少見情況：十二指腸壺腹周圍炎癥，結(jié)核，淋巴結(jié)腫大等
三、進(jìn)一步檢查(4分)
1.CT，重復(fù)B超檢查：膽道及胰頭部情況
2.十二指腸鏡，有條件時作：ERCP
3.PTC(經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影)
四、治療原則(3分)
1.手術(shù)減黃
2.手術(shù)切除腫瘤右輸尿管結(jié)石
［病例摘要］
男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個月
3個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗?zāi)蛑杏休^多紅細(xì)胞、白細(xì)胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴(kuò)張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進(jìn)一步檢查。否認(rèn)肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日
查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。
化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素8.76mmol/L, 尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。B超：右腎盂擴(kuò)張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影,右輸尿管上段擴(kuò)張,內(nèi)徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿管顯著擴(kuò)張。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)(8分)
(一)診斷
1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)
2.右腎積水，腎功能輕度受損
(二)診斷依據(jù)
1.右側(cè)腰痛,活動后血尿,既往疑有“痛風(fēng)”病史
2. 右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛
3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴(kuò)張
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。
二、鑒別診斷(5 分)
1.輸尿管腫瘤
2.闌尾炎
3.尿路感染
三、進(jìn)一步檢查(4 分)
1.CT檢查
2.輸尿管鏡檢查
四、治療原則(3分)
1.碎石治療或輸尿管切開取石
2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施
