傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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照 片 | ||||||||
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出 生 |
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籍 貫 |
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出 生 |
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參加工作時(shí)間 |
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現(xiàn)從事主要職業(yè) |
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學(xué) 歷 |
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學(xué) 位 |
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身份證號(hào)碼 |
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單位名稱 |
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通訊地址及郵政編碼 |
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本人檔案存放單位、地址及郵政編碼 |
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聯(lián)系電話 |
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傳 真 |
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電子郵件地址 |
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個(gè) 人 簡(jiǎn) 歷 | ||||||||||||||
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起止年月 |
學(xué)習(xí)（工作)單位 |
肄 | ||||||||||||
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指導(dǎo)老師姓名 |
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指導(dǎo)老師單位 |
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指導(dǎo)老師職稱 |
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指導(dǎo)老師工作年限 |
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指導(dǎo)老師聯(lián)系電話 |
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指導(dǎo)老師通訊地址 |
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指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專長(zhǎng) |
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指 導(dǎo) 老 師 |
簽 名： | |||||||||||||
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核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門(mén)初審意見(jiàn) |
印 章 年 月 日 | |||||||||||||
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市級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門(mén)審核意見(jiàn) |
印 章 年 月 日 | |||||||||||||
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省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)審核意見(jiàn) |
印 章 年 月 日 | |||||||||||||
1、一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。
2、表內(nèi)的年月時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。
3、相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
