安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊(cè)申請(qǐng)表
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姓 名 |
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性 別 |
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家庭住址 |
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出生年月 |
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學(xué)歷 |
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從事鄉(xiāng)村 |
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身份證號(hào)碼 |
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原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱 |
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原執(zhí)業(yè)證 |
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擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及地址 |
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聯(lián)系電話 |
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2008年以來(lái)參加培訓(xùn)情況 |
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2008年以來(lái)參加考核情況 |
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所聘村醫(yī)療衛(wèi)生 |
年 月 日 （蓋章) |
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所屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)) |
年 月 日 審核人（簽名) （蓋章) |
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縣級(jí)衛(wèi)生行政 |
審批人（簽名) 年 月 日 （蓋章) |
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再注冊(cè)情況 |
換發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編號(hào)： |
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