2014年醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表

考 區(qū)

考 點(diǎn)

類 別

序 列 號(hào)

考區(qū)： 代碼：

考點(diǎn)： 代碼：

照

片

姓名：

性別：

證件類型：

民族：

證件編號(hào)：

出生日期：

國(guó)籍：

報(bào)考學(xué)歷： 學(xué)制：

學(xué)習(xí)形式：

畢業(yè)學(xué)校：

畢業(yè)專業(yè)：

畢業(yè)年月：

畢業(yè)證書(shū)編碼：

在崗情況： 醫(yī)學(xué) 全在.線提供

工作單位所在行政區(qū)域：

工作單位機(jī)構(gòu)代碼：

工作單位名稱：

機(jī)構(gòu)類別：

單位隸屬：

通訊地址：

郵政編碼：

單位聯(lián)系電話：

家庭聯(lián)系電話：

本人聯(lián)系手機(jī)：

報(bào)考類別：

代碼：

獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書(shū)年月：

執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師注冊(cè)登記號(hào)：

如考試成績(jī)合格是否申請(qǐng)授予所報(bào)考的醫(yī)師資格醫(yī).學(xué) 全在.線提供payment-defi.com： ��是 否

　本人簽字：

年 月 日

本人承諾：
1、以上所編寫信息全部真實(shí)。
2、了解并遵守《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》。
本人簽字：
年 月 日

考點(diǎn)經(jīng)辦人審查意見(jiàn)： 醫(yī)學(xué)全在.線提供

經(jīng)辦人簽名： 考點(diǎn)負(fù)責(zé)人簽名：

地或設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生局蓋章：

年　 月 日

考區(qū)復(fù)審意見(jiàn)：

經(jīng)辦人簽名： 考區(qū)蓋章：

年 月 日