江蘇省城市醫(yī)生晉升副高級資格前短期或不需到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)審核認(rèn)定表

單 位：

姓 名

性別

申報級別

申報專業(yè)

申報資格

服務(wù)情況：（請在□中打√)

□已完成服務(wù)

服務(wù)機構(gòu)1

起止時間1

服務(wù)機構(gòu)2

起止時間2

服務(wù)機構(gòu)3

起止時間3

累計時間

□不作要求

﹡□ 已參加援外、援疆、援藏、扶貧、支援西部開發(fā)

﹡□ 曾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道衛(wèi)生院、部隊衛(wèi)生所（隊)、企事業(yè)衛(wèi)生所（室)或一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作滿1年及以上

﹡□ 已參加抗震應(yīng)急救災(zāi)或災(zāi)后重建滿3個月及以上

□ 申報專業(yè)按規(guī)定作短期服務(wù)或不需服務(wù)

□ 工作單位性質(zhì)或級別按規(guī)定不需服務(wù)

□ 其他情況（請說明)：

備 注

單位意見

審核人簽名:
單位印章
年 月 日

省轄市衛(wèi)生局人事或醫(yī)政
部門意見

印 章
年 月 日

注：本表由申報副主任（中)醫(yī)師資格但未提供《江蘇省城市醫(yī)生到城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)情況鑒定表》的城市醫(yī)生填寫，單位和省轄市衛(wèi)生局人事或醫(yī)政部門審核后提交，“不作要求”一欄中在方框前注“﹡”的由人事部門審核蓋章，其他由醫(yī)政部門審核蓋章。一式二份,一份提交評審,另一份由市衛(wèi)生局留存。