2012年度海南省衛(wèi)生高級專業(yè)技術資格內科學理論考試模擬習題(三)
第十五章 急性呼吸窘迫綜合征與多器官功能障礙綜合征
多種原因可以導致肺等多種器官的損傷，嚴重時可以引起急性肺損傷（acute lung injury,ALI)/急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS)和（或)多器官功能障礙綜合征，（multiple organ dysfunction syndrome,MODS).ALI/RDS往往是MODS中最先出現(xiàn)的器官功能障礙，在MODS的整個發(fā)病過程中居重要甚至是決定性的地位。醫(yī),學.全,在.線payment-defi.com呼吸支持技術是治療呼吸衰竭、特別是ALI/ARDS的重要技術方法，也是危重癥醫(yī)學技術體系中的重要組成部分。
第一節(jié) 急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征
【概念】
ALI/ARDS是指由心源性以外的各種肺內、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭。其主要病理特征為由于肺微血管通透性增高，肺泡滲出富含蛋白質的液體，進而導致肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質纖維化。病理生理改變以肺容積減少、肺順應性降低和嚴重通氣/血流比例失調為主。臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥，肺部影像學表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。
ALI和ARDS為同一疾病過程的兩個階段，ALI代表早期和病情相對較輕的階段，而ARDS代表后期病情較嚴重的階段，55%的ALI在3天內會進展成為ARDS。ALI概念的提出主要有三個意義：①強調了ARDS的發(fā)病是一個動態(tài)過程。致病因子通過直接損傷，或通過機體炎癥反應過程中細胞和相應介質間接損傷肺毛細血管內皮和肺泡上皮，醫(yī)學全在線payment-defi.com形成ALI，逐漸發(fā)展為典型的ARDS.②可在ALI階段進行早期治療，提高臨床療效。③按不同發(fā)展階段對患者進行分類（嚴重性分級)，有利于判斷臨床療效。
在第二次世界大戰(zhàn)的傷員中，人們首次認識了急性呼吸窘迫綜合征，當時被稱為“創(chuàng)傷性濕肺”。自從1967年《Lancet》雜志發(fā)表了一篇關于12名ARDS患者的描述性報道以來，ARDS受到了重視。1972年開始將這種綜合征成為成人呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome, ARDS),以便與新生兒的呼吸窘迫綜合征相區(qū)別。然而多年的臨床實踐表明，該綜合征絕不僅限于成人，已有大量兒童和青少年患病的報道，故已將“A”代表“急性的（acute)”。
【病因和發(fā)病機制】
（一)病因
引起ALI/ARDS的原因或高危因素很多，可以分為肺內因素（直接因素)和肺外因素（間接因素)。肺內因素是指對肺的直接損傷，包括：①化學性因素，如吸人毒氣、煙塵、胃內容物及氧中毒等；②物理性因素，如肺挫傷、放射性損傷等；③生物性因素，如重癥肺炎。肺外因素包括嚴重休克、感染中毒癥、嚴重非胸部創(chuàng)傷、大面積燒傷、大量輸血、急性胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等（表2-15-1)。
在導致直接肺損傷的原因中，國外報道胃內容物吸人占首位，而國內以重癥肺炎為主要原因。若同時存在一種以上的危險因素，對ALI/ARDS的發(fā)生具有疊加作用。
（二)發(fā)病機制
急性肺損傷的發(fā)病機制尚未完全闡明。除有些致病因素對肺泡膜的直接損傷外，更重要的是多種炎癥細胞（巨噬細胞、中性粒細胞、血小板)及其釋放的炎性介質和細胞因子間接介導的肺炎癥反應，最終引起肺泡膜損傷、毛細血管通透性增加和微血栓形成；并可造成肺泡上皮損傷，表面活性物質減少或消失，加重肺水腫和肺不張，從而引起肺的氧合功能障礙，導致頑固性低氧血癥。
目前參與ALI/ARDS發(fā)病過程的細胞學與分子生物學機制，尚有待深人研究。中性粒細胞在肺內聚集、激活，并通過“呼吸爆發(fā)”釋放氧自由基、蛋白酶和炎性介質，以及巨噬細胞、肺毛細血管內皮細胞的參與是ALI/ARDS發(fā)病的重要細胞學機制。醫(yī)學.全在.,線提,供payment-defi.com生理情況下，衰老的中性粒細胞以凋亡的形式被吞噬細胞清除，但目前研究發(fā)現(xiàn)，很多導致ALI發(fā)生的因素能夠延遲中性粒細胞凋亡，使中性粒細胞持續(xù)發(fā)揮作用，引起過度和失控的炎癥反應，因此促進中性粒細胞凋亡有可能成為ALI/ARDS頗具希望的治療手段之一。除中性粒細胞外，巨噬細胞及血管內皮細胞可分泌腫瘤壞死因子-a（tumor necrosis factor-a, TNF-a)、白細胞介素-1（interleukin-1,IL-1)等炎性介質，對啟動早期炎癥反應與維持炎癥反應起重要作用。
肺內炎性介質和抗炎介質的平衡失調，是ALI/ARDS發(fā)生、發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)。除炎性介質增加外，還有IL-4、IL-10、IL-13 等抗炎介質釋放不足。新近研究表明，體內一些神經肽／激素也在ALI、ARDS中具有一定的抗炎作用，如膽囊收縮素（cholecystokinin, CCK)、血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide, VIP)和生長激素等。因此加強對體內保護性機制的研究，實現(xiàn)炎性介質與抗炎介質的平衡亦十分重要。
隨著系統(tǒng)性炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS)和代償性抗炎癥反應綜合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)概念的提出，使人們對炎癥這一基本病理生理過程的認識更為深刻。SIRS即指機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥反應；CARS是指與SIRS同時啟動的一系列內源性抗炎介質和抗炎性內分泌激素引起的抗炎反應。醫(yī)學全在,線payment-defi.com如果SIRS和CARS在病變發(fā)展過程中出現(xiàn)平衡失調，則會導致MODS。目前人們已經逐漸認識到ALI/ARDS是MODS發(fā)生時最早或最常出現(xiàn)的器官表現(xiàn)。
【病理】
ARDS的主要病理改變是肺廣泛性充血水腫和肺泡內透明膜形成。病理過程可分為三個階段：滲出期、增生期和纖維化期，三個階段常重疊存在。ARDS肺組織的大體表現(xiàn)為肺呈暗紅或暗紫紅的肝樣變，可見水腫、出血，重量明顯增加，切面有液體滲出，故有“濕肺”之稱。顯微鏡下可見肺微血管充血、出血、微血栓形成，肺間質和肺泡內有富含蛋白質的水腫液及炎癥細胞浸潤。約經72小時后，由凝結的血漿蛋白、細胞碎片、纖維素及殘余的肺表面活性物質混合形成透明膜，伴灶性或大片肺泡萎陷。可見Ⅰ型肺泡上皮受損壞死。經1-3周以后，逐漸過渡到增生期和纖維化期。醫(yī)學全在,線payment-defi.com可見Ⅱ型肺泡上皮、成纖維細胞增生和膠原沉積。部分肺泡的透明膜經吸收消散而修復，亦可有部分形成纖維化。ARDS患者容易合并肺部繼發(fā)感染，可形成肺小膿腫等炎癥改變。
【病理生理】
由于肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷，肺泡膜通透性增加，引起肺間質和肺泡水腫；肺表面活性物質減少，導致小氣道陷閉和肺泡萎陷不張。通過CT觀察發(fā)現(xiàn)，AIL/ARDS 肺形態(tài)改變具有兩個特點，一是肺水腫和肺不張在肺內呈“不均一”分布，即在重力依賴區(qū)（dependent regions，仰臥位時靠近背部的肺區(qū))以肺水腫和肺不張為主，通氣功能極差，而在非重力依賴區(qū)（non-dependent regions，仰臥位時靠近胸前壁的肺區(qū))的肺泡通氣功能基本正常；二是由于肺水腫和肺泡萎陷，使功能殘氣量和有效參與氣體交換的肺泡數(shù)量減少，因而稱ALI/ARDS 肺為“嬰兒肺（baby lung)”或“小肺（small lung)”。上述病理和肺形態(tài)改變引起嚴重通氣／血流比例失調、肺內分流和彌散障礙，造成頑固性低氧血癥和呼吸窘迫。呼吸窘迫的發(fā)生機制主要有：①低氧血癥刺激頸動脈體和主動脈體化學感受器，醫(yī)學全在,線payment-defi.com反射性刺激呼吸中樞，產生過度通氣；②肺充血、水腫刺激毛細血管旁J感受器，反射性使呼吸加深、加快，導致呼吸窘迫。由于呼吸的代償，PaCO 2最初可以表現(xiàn)降低或正常。極端嚴重者，由于肺通氣量減少以及呼吸窘迫加重呼吸肌疲勞，可發(fā)生高碳酸血癥。
