2012年度湖南省醫(yī)學(xué)系列專業(yè)技術(shù)資格普通內(nèi)科學(xué)考試復(fù)習(xí)試題(五)
第二章 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
【治療】
由于本病的病因和發(fā)病機制未完全明確，目前臨床上尚缺乏根治及預(yù)防本病的有效措施。減輕關(guān)節(jié)癥狀、延緩病情進展、防止和減少關(guān)節(jié)的破壞、保護關(guān)節(jié)功能、最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，是目前的治療目標(biāo)。為達到上述目的，早期診斷和早期治療是極為重要的。
治療措施包括：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療，其中以藥物治療最為重要。
（一)一般性治療
包括休息、關(guān)節(jié)制動（急性期)、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期)、物理療法等。臥床休息只適宜于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。
（二)藥物治療
根據(jù)藥物性能，治療RA的常用藥物分為四大類，即非甾體抗炎藥（NSAID)、改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD)、糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid)和植物藥等。
1．非甾體抗炎藥 NSAID具鎮(zhèn)痛消腫作用，是改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥，但不能控制病情（作用機制見總論)，必須與改變病情抗風(fēng)濕藥同服。醫(yī)學(xué).全在.,線提,供payment-defi.com常用NSAID的劑量如下：①塞來昔布：每日劑量200～400mg，分1～2次服用，有磺胺過敏者禁用；②美洛昔康：每日劑量7.5～15mg，分1～2次服用；醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理payment-defi.com③雙氯芬酸：每日劑量為75～150mg，分2次服用；④吲哚美辛：每日劑量為75～100mg，分3次服用，胃腸道反應(yīng)較上述3種藥物多；屬同類結(jié)構(gòu)的有舒林酸、阿西美辛等；⑤萘普生：每日劑量為0.5～1.0g，分2次服；⑥布洛芬：每日劑量為1.2～3.2g，分3～4次服用。無論選擇何種NSAID，都會出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，使用中必須加以注意，劑量都應(yīng)個體化；只有在一種NSAID足量使用1～2周后無效才更改為另一種；應(yīng)避免兩種或兩種以上NSAID同時服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多；老年人宜選用半衰期短的NSAID藥物，對有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。
2．改變病情抗風(fēng)濕藥 該類藥物較NSAID發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1～6個月，有改善和延緩病情進展的作用。一般認(rèn)為RA診斷明確都應(yīng)使用DMARD，藥物的選擇和應(yīng)用的方案要根據(jù)患者的病情活動性、嚴(yán)重性和進展而定。從臨床研究療效和費用等綜合考慮，一般首選甲氨蝶呤（MTX)，并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。受累關(guān)節(jié)超過20個，起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞，RF滴度持續(xù)很高，有關(guān)節(jié)外癥狀者應(yīng)盡早采用DMARD聯(lián)合治療方案。各個DMARD有其不同的作用機制及不良反應(yīng)，在應(yīng)用時需謹(jǐn)慎監(jiān)測。現(xiàn)將本類藥物中常用者詳述如下：醫(yī),學(xué)全,在線.搜集.整理payment-defi.com
（1)MTX：本藥抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時具抗炎作用。每周劑量為7.5～25mg，以口服為主（1日之內(nèi)服完)，亦可靜注或肌注。4～6周起效，療程至少半年。不良反應(yīng)有肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓受抑制和口角糜爛等，停藥后多能恢復(fù)。
（2)柳氮磺吡啶：劑量為每日2～3g，分兩次服用，由小劑量開始，會減少不良反應(yīng)，對磺胺過敏者禁用。
（3)來氟米特（1eflunomide)：主要抑制合成嘧啶的二氫乳清酸脫氫酶，使活化淋巴細(xì)胞的生長受抑。其服法為50mg，每日1次，3天以后10～20mg，每日1次。
（4)羥氯喹和氯喹：前者每日0.2～0.4g，分兩次服。后者每日0.25g，1次服。長期服用可出現(xiàn)視物盲點，眼底有“牛眼”樣改變，因此每6～12個月宜作眼底檢測，少數(shù)患者服用氯喹后出現(xiàn)心肌損害。
（5)生物制劑和免疫性治療：生物制劑如TNF-α拮抗劑、IL-1拮抗劑、CD20單克隆抗體、細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原-4（cytotoxic T lymphocyte activation antigen-4，CTLA-4)抗體等，近年在國內(nèi)外都在逐漸使用，臨床試驗提示它們有抗炎及防止骨破壞的作用。為增加療效和減少不良反應(yīng)，本類生物制劑宜與MTX聯(lián)合應(yīng)用。其主要的副作用包括注射部位局部的皮疹，感染（尤其是結(jié)核感染)，長期使用淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率增加，TNF-α單抗則可誘發(fā)短暫自身免疫性疾病，出現(xiàn)自身抗體。臨床治療RA的常用生物制劑見表9-2-1。有關(guān)它們的長期療效、療程、停藥復(fù)發(fā)和副作用還有待進一步研究。
